Komplikasjoner etter hemotransfusjon

De vanligste transfusjonskomplikasjonene er skjelvingsreaksjoner og febrile ikke-hemolytiske reaksjoner. Den mest alvorlige komplikasjonen er akutt hemolytisk reaksjon på grunn av ABO-inkompatibel transfusjon og akutt transfusjonsassosiert lungeskade, som er assosiert med høy dødelighet.

Tidlig oppdagelse av transfusjonskomplikasjoner og varsling av blodbanken er viktig. De vanligste symptomene er frysninger, feber, kortpustethet, svimmelhet, utslett, kløe og smerter. Hvis disse symptomene oppstår (med unntak av lokalisert utslett og kløe), bør transfusjonen stoppes umiddelbart og intravenøs administrering fortsettes med normal saltvannsoppløsning. Den gjenværende blodkomponenten og en prøve av mottakerens blod med antikoagulant bør sendes til blodbanken for passende testing. Ytterligere transfusjoner bør utsettes til årsaken til reaksjonen er bestemt. Hvis transfusjon er nødvendig, brukes gruppe O Rh-negativ rød blodcellemasse.

Hemolyse av donor- eller mottakerrøde blodceller under eller etter transfusjon kan være forårsaket av ABO/Rh-inkompatibilitet, plasmaantistoffer, hemolyserte eller skjøre røde blodceller (f.eks. fra overoppheting av blod, kontakt med hypotone løsninger). Den vanligste og mest alvorlige hemolysen er når inkompatible donorrøde blodceller hemolyseres av mottakerplasmaantistoffer. Den hemolytiske reaksjonen kan være akutt (innen 24 timer) eller forsinket (1 til 14 dager).

Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (AHTR)

Omtrent 20 personer dør hvert år i USA av akutte hemolytiske transfusjonsreaksjoner. Akutte hemolytiske transfusjonsreaksjoner skyldes vanligvis interaksjonen mellom mottakerplasma-antistoffer og donorrøde celleantigener. ABO-inkompatibilitet er den vanligste årsaken til akutte hemolytiske transfusjonsreaksjoner. Antistoffer mot andre blodgruppeantigener enn ABO kan også forårsake akutte hemolytiske transfusjonsreaksjoner. Den vanligste årsaken til akutte hemolytiske transfusjonsreaksjoner er ikke en laboratoriefeil i blodvalget, men snarere feilmerking eller blanding av blodproduktet rett før transfusjon.

Hemolyse er intravaskulær og forårsaker hemoglobinuri med varierende grad av akutt nyresvikt og mulig utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Alvorlighetsgraden av akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon avhenger av graden av inkompatibilitet, mengden transfundert blod, administreringshastigheten og bevaring av nyre-, lever- og hjertefunksjon. Den akutte fasen utvikler seg vanligvis innen 1 time etter transfusjonsstart, men kan oppstå senere i transfusjonen eller umiddelbart etter at den er fullført. Inntredenen er vanligvis plutselig. Pasienten kan klage over ubehag eller angst. Dyspné, feber, frysninger, ansiktsrødme og sterke smerter i korsryggen kan forekomme. Sjokk kan utvikle seg, som manifesterer seg ved svak, rask puls, kald, klam hud, redusert blodtrykk, kvalme og oppkast. Gulsott er en konsekvens av hemolyse.

Hvis en akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon utvikles under generell anestesi, er de eneste symptomene som kan være tilstede hypotensjon, ukontrollert blødning fra snittstedet og slimhinner forårsaket av utvikling av DIC, og mørk urin på grunn av hemoglobinuri.

Ved mistanke om akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon, er et av de første trinnene å sjekke merkingen av transfusjonsmediet og pasientens personopplysninger. Diagnosen bekreftes ved å måle hemoglobin i urin, LDH i serum, bilirubin og haptoglobin. Intravaskulær hemolyse produserer fritt hemoglobin i plasma og urin; haptoglobinnivåene er svært lave. Hyperbilirubinemi kan utvikles senere.

Etter at den akutte fasen er fullført, avhenger prognosen av graden av nyresvikt som har utviklet seg. Tilstedeværelse av diurese og en reduksjon i ureanivået varsler vanligvis bedring. Utfallet ved kronisk nyresvikt er sjeldent. Langvarig oliguri og sjokk er dårlige prognostiske tegn.

Ved mistanke om akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon, bør transfusjonen stoppes og støttende behandling igangsettes. Målet med initial behandling er å opprettholde arterielt trykk og renal blodstrøm, noe som oppnås ved intravenøs infusjon av 0,9 % natriumkloridløsning med furosemid. En urinproduksjon på 100 ml/t i 24 timer bør oppnås. Startdosen av furosemid er 40–80 mg (1–2 mg/kg hos barn), med dosen økt for å opprettholde en urinproduksjon på 100 ml/t den første dagen.

Antihypertensive legemidler administreres med forsiktighet. Blodtrykksenkende legemidler som reduserer nyreblodstrømmen (f.eks. adrenalin, noradrenalin, høye doser dopamin) er kontraindisert. Hvis blodtrykksenkende legemidler er nødvendige, brukes dopamin i en dose på 2–5 mcg/(kg x min).

Det er nødvendig med øyeblikkelig undersøkelse av pasienten av en nefrolog, spesielt hvis det ikke er noen diurese innen 2–3 timer etter behandlingsstart, noe som kan indikere utvikling av akutt tubulær nekrose. I slike tilfeller kan hydrering og diuretika være kontraindisert, og dialyse er nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon

Av og til har en pasient som er sensibilisert for et rødcelleantigen svært lave antistoffnivåer og en negativ pretransfusjonstest. Etter transfusjon av røde blodceller som inneholder antigenet, kan en primær eller anamnestisk respons utvikles, noe som forårsaker en forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon, som ikke har de dramatiske manifestasjonene av en akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon. Den kan være asymptomatisk eller forårsake mild feber. Alvorlige symptomer er sjeldne. Vanligvis er det ødeleggelse av de transfuserte røde blodcellene (som inneholder antigenet), noe som resulterer i en reduksjon i hematokrit og en liten økning i LDH- og bilirubinkonsentrasjoner. Fordi den forsinkede hemolytiske transfusjonsreaksjonen vanligvis er mild og selvbegrensende, går den ofte uoppdaget hen og presenterer seg klinisk med en uforklarlig reduksjon i hemoglobinkonsentrasjon. Behandling av alvorlige reaksjoner ligner på behandlingen av en akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrile ikke-hemolytiske transfusjonsreaksjoner

Feberreaksjoner kan utvikles uten hemolyse. En mulig årsak til en feberreaksjon er antistoffer rettet mot leukocyttantigener i HLA-systemet med alle andre kompatible parametere i donorblodet. Denne årsaken er mest typisk hos pasienter som får hyppige blodtransfusjoner. Den andre mulige årsaken er cytokiner som frigjøres fra leukocytter under lagring, spesielt i blodplatekonsentrat.

Klinisk kjennetegnes en feberreaksjon av en temperaturøkning på mer enn 1 °C, frysninger og noen ganger hodepine og ryggsmerter. Symptomer på en allergisk reaksjon utvikles ofte samtidig. Siden feber og frysninger også følger med alvorlige hemolytiske transfusjonsreaksjoner, bør alle pasienter med feberreaksjoner utredes som beskrevet ovenfor.

De fleste feberreaksjoner behandles med paracetamol og, om nødvendig, difenhydramin. Pasienter kan få paracetamol før andre transfusjoner. Hvis en pasient har hatt mer enn én feberreaksjon, kan spesielle anti-leukocyttfiltre brukes før påfølgende transfusjoner. Mange sykehus bruker ferdigpreparerte blodkomponenter med lavt antall hvite blodlegemer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergiske reaksjoner

En allergisk reaksjon på en ukjent komponent i donorblod er vanlig og forårsakes av allergener i donorplasmaet eller, sjeldnere, antistoffer fra den allergiske donoren. Disse reaksjonene er vanligvis milde, med urtikaria, hevelse og noen ganger svimmelhet og hodepine under eller umiddelbart etter transfusjonen. Feber er vanlig. Mindre vanlige er dyspné, støyende pust og urin- og avføringsinkontinens, noe som indikerer generalisert glattmuskelspasme. Anafylaksi er sjelden, spesielt hos IgA-mangelfulle mottakere.

Hos pasienter med tidligere allergi eller allergisk reaksjon etter transfusjon, kan profylaktisk administrering av antihistaminer før transfusjonen (f.eks. difenhydramin 50 mg oralt eller intravenøst) brukes. Merk: Legemidler blandes aldri med blod. Hvis en allergisk reaksjon oppstår, stoppes transfusjonen. Antihistaminer (f.eks. difenhydramin 50 mg intravenøst) kontrollerer vanligvis mild urtikaria og kløe, og transfusjonen kan gjenopptas. Moderate reaksjoner (generalisert urtikaria eller mild bronkospasme) krever imidlertid hydrokortison (100–200 mg intravenøst), og en alvorlig anafylaktisk reaksjon krever ytterligere administrering av adrenalin 0,5 ml fortynnet 1:1000 subkutant, samt undersøkelse av årsaken til reaksjonen i samarbeid med blodbanken. Ytterligere transfusjoner utføres ikke før årsaken er fullstendig avklart. Pasienter med alvorlig IgA-mangel trenger transfusjoner av vaskede røde blodceller, vaskede blodplater og plasma fra IgA-mangelfulle donorer.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Volumoverbelastning

Det høye osmotiske trykket i blodprodukter, spesielt fullblod, øker volumet av intravaskulær væske, noe som kan føre til volumoverbelastning, spesielt hos pasienter som er følsomme for denne faktoren (f.eks. ved hjerte- eller nyresvikt). Fullblodstransfusjoner er kontraindisert hos slike pasienter. Røde blodlegemer bør transfunderes sakte. Pasienten bør overvåkes, og hvis tegn på hjertesvikt (kortpustethet, piping i brystet) oppstår, bør transfusjonen stoppes og behandling for hjertesvikt igangsettes.

Vanligvis foreskrives diuretika (furosemid 20–40 mg intravenøst). Dersom store plasmavolumer må transfunderes, for eksempel ved overdose med warfarin, kan furosemid brukes samtidig med oppstart av blodtransfusjonen. Hos pasienter med høy risiko for volumoverbelastning (ved hjerte- eller nyresvikt) utføres profylaktisk behandling med diuretika (furosemid 20–40 mg intravenøst).

Akutt lungeskade

Transfusjonsassosiert akutt lungeskade er en sjelden komplikasjon forårsaket av anti-HLA- eller antigranulocytt-antistoffer i donorplasma som agglutinerer og degranulerer mottakerens granulocytter i lungene. Akutt respiratorisk syndrom utvikler seg, og røntgenbilder av brystet viser karakteristiske trekk ved ikke-kardiogent lungeødem. Etter ABO-inkompatibilitet er det den nest vanligste årsaken til transfusjonsassosiert dødelighet. Insidensen er 1:5000–10 000, men mild til moderat akutt lungeskade går vanligvis ubemerket hen. Støttende behandling resulterer vanligvis i bedring uten langvarige følgevirkninger. Diuretika bør unngås. Tilfeller av akutt lungeskade er rapportert.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Økt affinitet for oksygen

I blod lagret i mer enn 7 dager, reduseres innholdet av erytrocytt 2,3-difosfoglyserat (DPG), noe som fører til en økning i affiniteten for O2 _og hindrer frigjøring av det i vev. Det finnes ufullstendige bevis for at 2,3-DPG-mangel er klinisk signifikant, bortsett fra i tilfeller av utvekslingstransfusjon utført hos barn, hos pasienter med sigdcelleanemi med akutt koronarsyndrom og hjerneslag, hos individuelle pasienter med alvorlig hjertesvikt. Etter transfusjon av røde blodlegemer skjer regenerering av 2,3-DPG innen 12–24 timer.

Graft-versus-host-sykdom (GVHD)

Transfusjonsassosiert graft-versus-host-sykdom forårsakes vanligvis av transfusjon av blodprodukter som inneholder immunkompetente lymfocytter til immunkompromitterte pasienter. Donorlymfocyttene angriper vertsvevet. Graft-versus-host-sykdom forekommer av og til hos immunkompetente pasienter som mottar blod fra givere som er homozygote for en HLA-haplotype (vanligvis nære slektninger) der pasienten er heterozygot. Symptomer og tegn inkluderer feber, utslett, kvalme, blodig, vannet diaré, lymfadenopati og pancytopeni på grunn av benmargsaplasi. Gulsott og forhøyede leverenzymer kan også forekomme. Graft-versus-host-sykdom oppstår innen 4–30 dager etter transfusjoner og diagnostiseres basert på kliniske tegn og hud- og benmargsbiopsi. Dødeligheten fra graft-versus-host-sykdom overstiger 90 %, da det ikke finnes noen spesifikk behandling.

Forbestråling av alle transfuserte blodprodukter forhindrer utvikling av graft-versus-host-sykdom (skade på DNA-et til donorlymfocytter). Dette gjøres hos mottakere med en immunsvikttilstand (arvelige immunsviktsyndromer, hematologiske sykdommer, hematopoietisk stamcelletransplantasjon, nyfødte), og også hvis donoren er en førstegradsslektning eller ved transfusjon av andre HLA-kompatible komponenter enn hematopoietiske stamceller.

Komplikasjoner av massive transfusjoner

Massive transfusjoner er transfusjoner av mer enn eller lik ett volum blod gitt i løpet av 24 timer (f.eks. 10 enheter for en voksen på 70 kg). Når en pasient mottar et så stort volum lagret blod, kan pasientens eget blod bare utgjøre omtrent 1/3 av det opprinnelige volumet.

I situasjoner som ikke kompliseres av langvarig hypotensjon eller DIC, er den vanligste komplikasjonen ved massive transfusjoner fortynningstrombocytopeni. Blodplater i lagret blod er ikke fullt funksjonelle. Innholdet av koagulasjonsfaktorer (unntatt faktor VIII) forblir vanligvis tilstrekkelig. Mikrovaskulær blødning (blødning fra hudkutt, skader) kan forekomme. Transfusjoner på 5–8 enheter (1 enhet/10 kg) blodplatekonsentrat er vanligvis tilstrekkelig for å korrigere denne typen blødning hos voksne pasienter. Ytterligere administrering av ferskfrossent plasma og kryopresipitat kan være nødvendig.

Hypotermi på grunn av rask transfusjon av store mengder kaldt blod kan forårsake arytmi eller akutt hjertesvikt. Hypotermi kan forebygges ved å bruke utstyr for å forsiktig varme opp blodet. Andre oppvarmingsmetoder (f.eks. mikrobølgeovn) er kontraindisert på grunn av potensialet for skade på røde blodlegemer og hemolyse.

Citrat- og kaliumtoksisitet utvikler seg vanligvis ikke selv ved massive transfusjoner, men denne typen toksisitet kan forsterkes av hypotermi. Hos pasienter med leversvikt kan citratmetabolismen være svekket. Hypokalsemi forekommer, men krever sjelden behandling (10 ml 10 % kalsiumglukonatløsning administreres intravenøst, ikke raskere enn 10 minutter). Hos pasienter med nyresvikt kan kaliumnivåene øke hvis blod som er lagret i mer enn 1 uke transfunderes (i blod som er lagret i mindre enn 1 uke, akkumuleres kalium vanligvis ubetydelig). Mekanisk hemolyse under transfusjon kan føre til en økning i kaliumnivåene. Hypokalemi kan oppstå 24 timer etter transfusjon av gamle røde blodlegemer (mer enn 3 ukers lagring), som akkumulerer kalium.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Smittsomme komplikasjoner

Bakteriell kontaminering av røde blodlegemer er sjelden og kan skyldes dårlig aseptisk teknikk under innsamling eller forbigående asymptomatisk donorbakteriemi. Kjøling av pakkede røde blodlegemer begrenser generelt bakterievekst, med unntak av kryofile organismer som Yersinia sp, som kan produsere skadelige nivåer av endotoksin. Alle enheter med pakkede røde blodlegemer bør inspiseres daglig for mulig bakterievekst, som indikert av en endring i fargen på preparatet. Fordi blodplatekonsentrat oppbevares ved romtemperatur, har det økt risiko for bakterievekst og endotoksinproduksjon hvis det er forurenset. For å minimere bakterievekst er holdbarheten begrenset til fem dager. Risikoen for bakteriell kontaminering av blodplater er 1:2500. Derfor testes blodplatekonsentrat rutinemessig for bakterier.

Syfilis overføres sjelden gjennom ferskt blod eller blodplater. Oppbevaring av blod i mer enn 96 timer ved 4–10 °C ødelegger spiroketene. Selv om føderale forskrifter krever serologisk testing av donert blod for syfilis, er infiserte givere seronegative i de tidlige stadiene av sykdommen. Mottakere av infisert blod kan utvikle et karakteristisk sekundært utslett.

Hepatitt kan oppstå etter transfusjon av en hvilken som helst blodkomponent. Risikoen reduseres ved virusinaktivering med oppvarming av serumalbumin og plasmaproteiner og ved bruk av rekombinante konsentrater av koagulasjonsfaktorer. Hepatitttesting er nødvendig for alt donert blod. Risikoen for hepatitt B er 1:200 000, og for hepatitt C 1:1,5 millioner. På grunn av den korte viremiske fasen og tilhørende kliniske manifestasjoner som forhindrer bloddonasjon, er hepatitt A (infeksiøs hepatitt) ikke en vanlig årsak til transfusjonsassosiert hepatitt.

HIV-infeksjon i USA er nesten utelukkende HIV-1, selv om det finnes tilfeller av HIV-2. Testing for antistoffer mot begge virusene er obligatorisk. DNA-testing for HIV-1-antigen er også påkrevd, i likhet med HIV-1 p24-antigen. I tillegg blir blodgivere spurt om livsstilen sin, basert på hvilken de kan klassifiseres som høyrisiko for HIV-infeksjon. HIV-0 er ikke identifisert blant blodgivere. Den estimerte risikoen for HIV-smitte gjennom transfusjon er 1 av 2 millioner.

Cytomegalovirus (CMV) kan overføres gjennom hvite blodlegemer i transfundert blod. Viruset overføres ikke gjennom ferskfrossent plasma. Fordi viruset ikke forårsaker sykdom hos immunkompetente mottakere, er rutinemessig antistofftesting av donorblod ikke nødvendig. CMV kan imidlertid forårsake alvorlig eller dødelig sykdom hos immunsupprimerte pasienter som må motta CMV-negative blodprodukter fra givere som ikke har antistoffer mot CMV, eller som må få hvite blodlegemer fjernet fra blodet ved hjelp av filtre.

Humant T-celle lymfotropisk virus type I (HTLV-I) kan forårsake voksen T-celle lymfom/leukemi, HTLV-1-assosiert myelopati, tropisk spastisk paraparese og serokonversjon etter transfusjon hos noen pasienter. Alle blodgivere testes for antistoffer mot HTLV-I og HTLV-II. Den estimerte risikoen for et falskt negativt resultat ved testing av donorblod er 1:641 000.

Det har ikke vært rapporter om transfusjonssmitte av Creutzfeldt-Jakobs sykdom, og nåværende praksis fraråder bloddonasjoner fra personer som har mottatt humant veksthormon, en dura mater-transplantasjon, eller familiemedlemmer til personer med Creutzfeldt-Jakobs sykdom. Den nye varianten av Creutzfeldt-Jakobs sykdom (kugalskap) er ikke smittsom. Imidlertid frarådes bloddonorer som har tilbrakt betydelig tid i Storbritannia og deler av Europa.

Malaria overføres lett gjennom infisert blod. Mange givere er ikke klar over at de har malaria, som kan være latent og smittsom i 10–15 år. Oppbevaring av blod forhindrer ikke overføring av malaria. Potensielle givere bør spørres om malaria og om de har besøkt områder der smitte kan forekomme. Givere som har hatt malaria eller som er innvandrere eller statsborgere fra endemiske land, har ikke lov til å gi blod på 3 år, og reisende til endemiske land har ikke lov til å gi blod på 1 år. Babesiose overføres sjelden ved transfusjon.