Juvenil revmatoid artritt og glaukom

Juvenil revmatoid artritt er en vanlig årsak til uveitt hos barn, noe som ofte fører til økt intraokulært trykk og glaukom.

Avhengig av antall berørte ledd og tilstedeværelsen av systemiske manifestasjoner i løpet av de første 3 månedene fra sykdomsdebut, finnes det 3 undertyper av juvenil revmatoid artritt med ulik risiko for utvikling av uveitt. Juvenil revmatoid artritt med systemisk manifestasjon, eller Stills sykdom, er en akutt systemisk sykdom som manifesterer seg ved hudutslett, feber, polyartritt, hepatosplenomegali, leukocytose og polyserositt; den finnes vanligvis hos gutter under 4 år. Jenter utvikler oftere oligo-, pauciartikulære (færre enn 5 ledd er berørt) og polyartikulære (5 eller flere ledd er berørt) former for juvenil revmatoid artritt, der det ikke er noen systemiske manifestasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi av juvenil revmatoid artritt

Forekomsten av uveitt ved juvenil revmatoid artritt varierer fra 2 % til 21 %. Uveitt er vanligvis ikke tilstede ved Stills sykdom, eller systemisk juvenil revmatoid artritt. Anterior uveitt er vanligere hos pasienter med pauciartikulær form (19 % til 29 %) enn hos de med polyartikulær form (2 % til 5 %) av juvenil revmatoid artritt. Barn med pauciartikulære eller monoartikulære former for leddmanifestasjoner står for mer enn 90 % av pasientene med uveitt relatert til juvenil revmatoid artritt. Sekundær glaukom utvikler seg hos omtrent 14 % til 22 % av pasienter med kronisk anterior uveitt assosiert med juvenil revmatoid artritt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hva forårsaker juvenil revmatoid artritt?

Økt intraokulært trykk og utvikling av glaukom hos pasienter med juvenil revmatoid artritt oppstår oftest som følge av synekial lukking av fremre kammervinkel. Åpenvinklet glaukom kan utvikles med kronisk betennelse i trabekulærnettverket, og steroidindusert glaukom kan utvikles med langvarig lokal behandling med glukokortikoider.

Symptomer på juvenil revmatoid artritt

Hos 90 % av pasienter med juvenil revmatoid artritt utvikler uveitt seg etter artritten. Fordi fremre uveitt ved juvenil revmatoid artritt er mild, asymptomatisk og sjelden forårsaker rødhet i øyet, kan sykdommen oppdages lenge før redusert synsskarphet, grå stær eller pupilledeformitet oppdages. I nesten alle tilfeller er uveitt ved juvenil revmatoid artritt bilateral.

Sykdomsforløpet

Uveitt assosiert med juvenil revmatoid artritt er en kronisk sykdom som er vanskelig å behandle. Hos pasienter med juvenil revmatoid artritt er det ingen direkte sammenheng mellom aktiviteten i øyelesjonen og leddaffeksjonen. Jo lenger sykdomsvarigheten er, desto høyere er risikoen for å utvikle sekundære komplikasjoner, som båndkeratopati, grå stær og glaukom. Den tidligere dårlige prognosen hos barn med inflammatorisk glaukom har blitt noe bedre på grunn av utviklingen av mer effektive kirurgiske teknikker.

Oftalmologisk undersøkelse

Bandkeratopati finnes hos nesten 50 % av barn med fremre uveitt, noe som sannsynligvis er assosiert med sykdommens kroniske forløp. Fremre uveitt hos pasienter med juvenil revmatoid artritt er ikke-granulomatøs i de aller fleste tilfeller. Imidlertid finnes talgutfellinger på hornhinnen og Koeppe-knuter i sjeldne tilfeller. Utfellinger er vanligvis lokalisert i den nedre halvdelen av hornhinnen. Pasienter har ofte tegn som kan føre til utvikling av glaukom: miose på grunn av tilstedeværelsen av bakre syneki eller pupillmembraner, irisbombasje og perifer fremre syneki. Fremre og bakre subkapsulær katarakt utvikles hos omtrent 1/3 av pasientene. Ved undersøkelse av det bakre segmentet av øyet hos pasienter med juvenil revmatoid artritt, kan papillitt og cystoid makulaødem oppdages, noe som kan føre til redusert synsskarphet.

Diagnose av juvenil revmatoid artritt

Differensialdiagnose av kronisk fremre uveitt hos barn utføres ved sarkoidose, pars planitt, HLA B27-assosierte sykdommer og idiopatisk fremre uveitt.

Laboratorieforskning

Nesten 80 % av pasienter med fremre uveitt ved juvenil revmatoid artritt har antinukleære antistoffer og ingen revmatoid faktor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av juvenil revmatoid artritt

Primærbehandling av intraokulær betennelse hos pasienter med juvenil revmatoid artritt inkluderer topiske glukokortikoider og cykloplegika for å forhindre adhesjoner. Periokulære eller systemiske glukokortikoider er ofte nødvendig for å behandle fremre uveitt. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) brukes også oralt. Metotreksat brukes alene eller i kombinasjon med andre immunsuppressive midler (prednisolon eller ciklosporin) for å behandle okulære eller leddmanifestasjoner ved juvenil revmatoid artritt. Nyere biologiske legemidler, etanercept (Enbrel) og infliximab (Remicade), har vist seg å være effektive mot leddskade ved juvenil revmatoid artritt. Studier av deres effektivitet ved uveitt pågår for tiden.

Når det intraokulære trykket øker ved juvenil revmatoid artritt, utføres behandling med glaukommedisiner. Effektiviteten av medikamentell behandling hos pasienter som lider av juvenil revmatoid artritt er initialt 50 %, men over en lengre periode oppnås medikamentell kontroll hos bare 30 % av pasientene. Laser iridotomi eller kirurgisk iridektomi kan være nødvendig for å eliminere pupillblokkade ved posterior synechiae. Hvis medikamentell behandling er ineffektiv, er kirurgisk behandling nødvendig. For å forbedre resultatene av kirurgisk inngrep bør operasjonen utføres med kontroll av intraokulær betennelse i minst 3 måneder. Barn med juvenil revmatoid artritt gjennomgår trabekulektomi og implantasjon av tubulær drenasje. Bedre resultater av trabekulektomi er observert ved bruk av antimetabolitter. Trabekulodialyse hos en liten gruppe pasienter med juvenil revmatoid artritt var effektiv i å redusere intraokulært trykk i opptil 2 år.