Hypotermi

Hypotermi er en reduksjon i kroppstemperaturen til under 35 °C. Symptomene utvikler seg fra skjelving og døsighet til forvirring, koma og død.

Ved moderat hypotermi kan det være tilstrekkelig å oppholde seg i et varmt miljø og varme seg opp med tepper (passiv oppvarming). Alvorlig hypotermi krever aktiv oppvarming av kroppsoverflaten (spesielt ved systemer med varmluftstrøm, varmestrålere, elektriske varmeputer) eller kroppens indre miljø (for eksempel skylling av kroppshulrom, oppvarming av ekstrakorporalt blod).

Hypotermi oppstår når varmetapet overstiger varmeproduksjonen. Hypotermi er vanligst i kaldt vær eller når man er nedsenket i kaldt vann, men det er også mulig i varmt vær, etter at en person har ligget ubevegelig på en kjølig overflate i svært lang tid (for eksempel når man er beruset) eller etter å ha vært i vann med en temperatur som er normal for svømming (for eksempel 20–24 °C) i svært lang tid.

Primær hypotermi forårsaker omtrent 600 dødsfall i USA hvert år. Hypotermi har også en betydelig og ikke alltid forstått innvirkning på risikoen for død ved hjerte- og karsykdommer og nevrologiske sykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til hypotermi

Immobilitet, fuktige klær, vindfulle forhold og å ligge på en kald overflate øker risikoen for hypotermi. Tilstander som forårsaker bevissthetstap, immobilitet eller begge deler (f.eks. traumer, hypoglykemi, anfall, hjerneslag, rusmiddel- eller alkoholforgiftning) er de vanligste predisponerende faktorene.

Hypotermi bremser alle fysiologiske funksjoner, inkludert kardiovaskulær og respiratorisk funksjon, nerveledning, mental aktivitet, nevromuskulær reaksjonstid og metabolsk hastighet. Termoreguleringen opphører ved kroppstemperatur under omtrent 30 °C. Utover dette punktet er oppvarming bare mulig fra en ekstern kilde. Nedsatt nyrecellefunksjon og reduserte nivåer av antidiuretisk hormon resulterer i produksjon av store mengder fortynnet urin (kald diurese). Diurese pluss væskelekkasje inn i det interstitielle rommet forårsaker hypovolemi. Vasokonstriksjonen som oppstår ved hypotermi kan maskere hypovolemi, som deretter kan manifestere seg som plutselig sjokk eller hjertestans under oppvarming (oppvarmingskollaps) når perifere kar utvider seg.

Nedsenking i kaldt vann kan indusere en "dykkerrefleks", med vasokonstriksjon i viscerale muskler; blod sendes til vitale organer (f.eks. hjerte, hjerne). Refleksen er spesielt uttalt hos små barn og kan ha en beskyttende effekt. I tillegg kan total nedsenking i vann ved temperaturer nær frysepunktet beskytte hjernen mot hypoksi ved å redusere metabolske krav. Dette fenomenet ligger sannsynligvis til grunn for tilfeller av overlevelse etter langvarig hjertestans på grunn av kritisk hypotermi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på hypotermi

Først oppstår intens skjelving, men den stopper når kroppstemperaturen synker under 31 °C, noe som bidrar til en enda raskere reduksjon i kroppstemperaturen. Etter hvert som kroppstemperaturen synker, utvikler sentralnervesystemets dysfunksjon seg; folk føler ikke kulden. Døsighet og nummenhet etterfølges av forvirring, irritabilitet, noen ganger hallusinasjoner og til slutt koma. Pupillene slutter å reagere på lys. Pusten og hjertesammentrekningene avtar og stopper til slutt. Sinusbradykardi og langsom atrieflimmer utvikles først, den terminale rytmen er ventrikkelflimmer og asystoli. Slike rytmeforstyrrelser er imidlertid potensielt mindre farlige enn ved normotermi.

Diagnose av hypotermi

Diagnosen stilles ved rektal termometri. Elektroniske termometre er å foretrekke, siden standard kvikksølvtermometre har en nedre målegrense på 34 °C, selv spesielle lavtemperaturtermometre. Øsofageale sensorer og termistorsensorer for lungearteriekatetre gir den mest nøyaktige informasjonen, men er ikke alltid tilgjengelige.

Det er nødvendig å identifisere årsakene. Laboratorietester inkluderer fullstendig blodtelling, bestemmelse av plasmaglukosekonsentrasjoner, elektrolytter, ureanitrogen, kreatinin og blodgasssammensetning. Blodgasssammensetningen ved lave temperaturer korrigeres ikke. EKG kjennetegnes av forekomsten av en J-bølge (Osborne-bølge) og forlengelse av PR-, QT- og QRS-intervallene, selv om dette ikke alltid skjer. Hvis årsaken til hypotermi er uklar, bestemmes innholdet av alkohol og narkotika i blodet, og skjoldbruskkjertelfunksjonen testes. Sepsis, skjult skjelett- eller kraniocerebraltraume bør vurderes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose og behandling av hypotermi

Pasienter som har vært nedsenket i isvann i en time eller mer (sjelden) har blitt varmet opp igjen uten gjenværende hjerneskade (se relevant avsnitt), selv når kjernetemperaturen var 13,7 °C og pupillene ikke reagerte på lys. Det er vanskelig å forutsi utfallet og bør ikke gjøres ved hjelp av Glasgow Coma Scale. Sterke prognostiske markører inkluderer tegn på cellelyse (hyperkalemi >10 mEq/L) og intravaskulær trombose (fibrinogen <50 mg/dl). Barn har større sannsynlighet for å komme seg enn voksne for en gitt grad og varighet av hypotermi.

Det første trinnet er å stoppe ytterligere varmetap, fjerne fuktige klær, pakke pasienten inn i tepper og isolere hodet. Etterfølgende tiltak avhenger av alvorlighetsgraden av hypotermi, tilstedeværelsen av hemodynamisk ustabilitet eller hjertestans. Å returnere pasienten til normal kroppstemperatur etter hypotermi er ikke like presserende som etter alvorlig hypertermi. For stabile pasienter er en økning i kjernekroppstemperaturen på 1 °C/time akseptabel.

Hvis hypotermien er moderat og termoreguleringen ikke er svekket (dette indikeres av skjelving og kroppstemperatur mellom 31–35 °C), er det tilstrekkelig å varme opp med tepper og varme drikker.

Væskepåfylling ved hypovolemi er viktig. Pasienter får 1–2 liter 0,9 % natriumkloridløsning intravenøst (20 ml/kg kroppsvekt for barn); oppvarmet til 45 °C hvis mulig. Mer væske kan være nødvendig for å opprettholde normal blodstrøm til organene.

Aktiv oppvarming er nødvendig hvis pasienter har hemodynamisk ustabilitet, kroppstemperatur <32,2 °C, endokrin insuffisiens eller hypotermi som følge av traumer, forgiftning eller sykdom. Hvis kroppstemperaturen er nærmere den øvre grensen for det kritiske området, kan varmeputer eller varmluftblåsing brukes til ekstern oppvarming. Pasienter med lavere temperaturer, spesielt de med lavt blodtrykk eller hjertestans, trenger intern oppvarming. Den foretrukne metoden er skylling av bukhulen og brysthulen med varm 0,9 % natriumkloridløsning. Oppvarming av blod i et arteriovenøst eller venovenøst kretsløp (som ved hemodialyse) er mer effektivt, men mye vanskeligere å utføre. Det mest effektive er en hjerte-lunge-maskin. Disse ekstrakorporale tiltakene krever en forhåndsforberedt behandlingsprotokoll og trent medisinsk personell.

Hjerte-lunge-redning utføres ikke dersom hjertefrekvensen er tilstrekkelig til å forsyne organene med blod, selv uten puls; væsketilførsel og oppvarming fortsettes som beskrevet ovenfor. Arteriell hypotensjon og bradykardi forventes ved lav kjernetemperatur og krever ikke aggressiv behandling ved isolert hypotermi. Pasienter med ventrikkelflimmer eller asystoli behandles med hjerte-lunge-redning, lukket hjertemassasje og trakealintubasjon. Ved lav kroppstemperatur er defibrillering vanskelig. Hvis 1. eller 2. forsøk er ineffektive, bør defibrillering utsettes til temperaturgrensene øker til >28 °C. Intensivbehandling fortsettes til kroppstemperaturen når 32 °C, i fravær av skader eller sykdommer som er uforenlige med liv. Imidlertid brukes vanligvis ikke kardiotrope legemidler (som antiarytmika, vasopressorer, inotrope midler). Små doser dopamin (1–5 mcg/kg x min) eller infusjon av andre katekolaminer administreres til pasienter med uforholdsmessig alvorlig arteriell hypotensjon eller som ikke responderer på krystalloider og oppvarming. Alvorlig hyperkalemi (>10 mEq/L) under gjenopplivning indikerer vanligvis et dødelig utfall og kan tjene som et av kriteriene for seponering av gjenopplivningstiltak.