Hvordan behandles kronisk gastritt og gastroduodenitt?

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Kronisk gastritt i det akutte stadiet kan behandles poliklinisk eller på dagsykehus. Indikasjoner for sykehusinnleggelse er alvorlig smertesyndrom, klinisk bilde av mageblødning ved erosiv gastroduodenitt, en traumatisk situasjon eller sosialt ugunstige forhold hjemme.

Målet med behandling av kronisk gastritt og gastroduodenitt hos barn

Hovedmålet med behandlingen er å normalisere den funksjonelle og morfologiske tilstanden til cellene i mageslimhinnen og tolvfingertarmen for å oppnå langvarig og stabil remisjon av sykdommen.

Første fase: Behandlingstiltakene tar sikte på å redusere effekten av aggressive faktorer (undertrykkelse av syre-peptisk faktor, utryddelse av H. pylori, lindring av hypermotilitet og dysfunksjon i sentralnervesystemet og det autonome nervesystemet).

Den andre fasen: behandlingen er rettet mot å gjenopprette motstanden i mageslimhinnen og tolvfingertarmens slimhinne.

Den tredje fasen: gjenopprettende behandling (helst ikke-medikamentell) for å normalisere den funksjonelle og morfologiske tilstanden til cellene i slimhinnen i magesekken og tolvfingertarmen.

Generelle prinsipper for behandling av kronisk gastritt og gastroduodenitt

En obligatorisk del av behandlingen av barn som lider av kronisk gastritt og kronisk gastroduodenitt er overholdelse av det terapeutiske og beskyttende regimet og dietten, hvis valg avhenger av den samtidige patologien, sykdomsstadiet og arten av de foreskrevne legemidlene. Dermed bør dietten være skånsom under en forverring av sykdommen (tabell nr. 1 ifølge Pevzner), og hvis barnet får kolloidalt vismuttrikaliumdicitrat (de-nol), er et melkefritt kosthold indisert (tabell nr. 4), som i tilfelle tarmpatologi.

Medikamentell behandling av kronisk gastritt og gastroduodenitt hos barn

Valg av legemidler avhenger av alvorlighetsgraden av de kliniske symptomene på sykdommen, involvering av andre organer og systemer i den patologiske prosessen, spesielt mage-tarmkanalen, tilstedeværelsen av H. pylori-infeksjon, en analyse av resultatene av tidligere behandling, magesekkens funksjonelle tilstand og vegetativ status.

Av legemidlene som i dag brukes til å behandle kronisk gastritt og kronisk gastroduodenitt, er de mest kjente syrenøytraliserende midler, som reduserer surhetsgraden i mageinnholdet ved å kjemisk interagere med saltsyre i magehulen. Effektiviteten til syrenøytraliserende midler vurderes ut fra deres syrenøytraliserende kapasitet, som for moderne legemidler varierer fra 20–105 mEq/15 ml suspensjon. Den daglige syrenøytraliserende kapasiteten til syrenøytraliserende midler avhenger av type legemiddel, doseringsform og administrasjonshyppighet.

Det er publisert data som viser at syrenøytraliserende midler ikke bare reduserer surhetsgraden i mageinnholdet, men også bidrar til å øke slimhinnens beskyttende egenskaper ved å stimulere syntesen av prostaglandiner og epidermal vekstfaktor. Det foretrekkes ikke-absorberbare syrenøytraliserende midler som virker ved hjelp av bufferkapasitetsmekanismen. Disse legemidlene nøytraliserer og adsorberer saltsyre saktere, men har ikke systemiske bivirkninger.

Syrenøytraliserende midler er trygge og regnes som reseptfrie medisiner, men de har bivirkninger og legemiddelinteraksjoner.

Den største terapeutiske effekten blant syrenøytraliserende midler har aluminiumholdige legemidler (aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid, simetikon og aluminiumfosfat), som har en rask symptomatisk effekt, har en praktisk frigjøringsform (geler, tyggetabletter) og gode organoleptiske egenskaper, men bidrar til utvikling av forstoppelse, i noen tilfeller forstyrrer absorpsjonen av enzymer, fremkaller hypofosfatemi. Syrenøytraliserende midler som inneholder aluminium og magnesiumhydroksid er svært etterspurt, den mest kjente er aluminiumfosfat (Maalox). Dette syrenøytraliserende midlet har, på grunn av det optimale forholdet mellom aluminium og magnesium, en gunstig effekt på tarmens motoriske funksjon.

Aluminiumhydroksid og magnesiumhydroksid foreskrives én doseringsskje 3 ganger daglig i 2-3 uker, simetikon - én doseringsskje 3 ganger daglig i 2-3 uker, aluminiumfosfat - oralt 1 pose 3 ganger daglig (for barn under 5 år - 0,5 poser 3 ganger daglig) i 2-3 uker.

Syrenøytraliserende midler foreskrives 1 time etter et måltid, tidsbestemt slik at det sammenfaller med opphør av buffereffekten av mat i perioden med maksimal magesekresjon, 3 timer etter et måltid for å fylle på syrenøytraliserende ekvivalent, redusert på grunn av evakuering av mageinnhold, om natten og rett etter søvn før frokost.

I ulike kliniske situasjoner er det nødvendig å velge et passende syrenøytraliserende legemiddel individuelt, tatt i betraktning rytmen til saltsyreproduksjonen i henhold til pH-metriske data.

Antisekretoriske legemidler spiller en viktig rolle i behandlingen av gastroduodenal patologi. Disse inkluderer perifere M-antikolinergika, H2-reseptorblokkere _og protonpumpehemmere.

I pediatrisk praksis brukes oftere selektive M-antikolinergika, hvis antisekretoriske effekt er liten, kortvarig og ofte ledsaget av bivirkninger (munntørrhet, takykardi, forstoppelse, etc.). En kraftigere antisekretorisk effekt gis av histamin H2-reseptorblokkere _, legemidler av andre og tredje generasjon er å foretrekke (ranitidin, famotidin).

Ranitidin foreskrives til barn oralt med 300 mg per dag fordelt på 2 doser i 1,5–2 måneder. Famotidin foreskrives til barn over 12 år for oral administrasjon med 20 mg 2 ganger daglig.

Behandling med histamin H2-reseptorblokkere _bør forlenges (>3–4 uker) med gradvis reduksjon av legemiddeldosen (over samme periode) for å utelukke abstinenssyndrom, karakterisert ved en kraftig økning i syresekresjon og tidlig tilbakefall av sykdommen. Nye studier har vist at histamin H2-reseptorblokkere _{opprettholder} pH-nivået over 4,0 i ikke mer enn 65 % av observasjonstiden, og avhengighet til dem utvikles raskt, noe som begrenser effektiviteten.

Protonpumpehemmere som omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol og esomeprazol har en svært selektiv hemmende effekt på magesekkens syredannende funksjon. Protonpumpehemmere virker ikke på reseptorapparatet i parietalcellen, men på det intracellulære enzymet H+ K+-ATPase, og blokkerer protonpumpens arbeid og produksjonen av saltsyre.

Alle protonpumpehemmere er inaktive prodrugs med selektiv virkning. Etter oral administrering absorberes de i tynntarmen, går inn i blodomløpet og transporteres til virkningsstedet - parietalcellen i mageslimhinnen. Ved diffusjon akkumuleres protonpumpehemmere i lumen i sekretoriske kanaler. Her omdannes de til en aktiv form - sulfenamid, som binder seg til SH-gruppene i H+, K+-ATPase og danner en kovalent binding. Enzymmolekylene hemmes irreversibelt, noe som resulterer i at utskillelse av hydrogenioner bare er mulig på grunn av syntesen av nye H+, K+-ATPase-molekyler.

For behandling av kronisk gastritt A og kronisk gastroduodenitt foreskrives protonpumpehemmere til barn med 1 mg/kg kroppsvekt. Fra 5 år brukes løselige former (MAPS-tabletter) av omeprazol eller esomeprazol. Hos eldre barn brukes alle doseringsformer.

I Ukraina er de mest brukte legemidlene omeprazol, foreskrevet med 20 mg 2 ganger daglig eller 40 mg om kvelden. I klinisk praksis foreskrives nye protonpumpehemmere til barn over 12 år, som rabeprazol (Pariet) og esomeprazol.

Rabeprazol konsentreres raskere til aktiv form (sulfonamid) enn andre protonpumpehemmere, og utøver en hemmende effekt innen 5 minutter etter administrering. Esomeprazol (Nexium) er S-isomeren av omeprazol.

Hovedindikasjonen for bruk av H2-histaminreseptorblokkere _og protonpumpehemmere er høy syreformende funksjon i magesekken.

Lokale beskyttende legemidler - cytoprotektorer, inkludert sukralfat og kolloidale vismutpreparater.

Sukralfat (et sulfatert disakkarid kombinert med aluminiumhydroksid) interagerer med slimhinnedefekten og danner en film som beskytter mot virkningen av syre-peptisk faktor i 6 timer. Legemidlet binder seg til isolecitin, pepsin og gallesyrer, øker innholdet av prostaglandiner i mageveggen og øker produksjonen av mageslim. Sukralfat foreskrives i en dose på 0,5–1 g 4 ganger daglig 30 minutter før måltider og om kvelden.

Kolloidale vismutpreparater (de-nol) har lignende virkningsmekanisme som sukralfat. I tillegg til det ovennevnte hemmer kolloidale vismutpreparater aktiviteten til H. pylori, noe som gjør at disse midlene er mye brukt i behandling mot Helicobacter.

Prokinetikk er regulatorer av motorisk evakueringsfunksjon. Spasmer, gastro- og duodenostase, duodenogastrisk og gastroøsofageal refluks, irritabel tarm-syndrom forekommer ofte ved gastroduodenal patologi; disse symptomene krever passende medikamentkorreksjon.

De mest effektive antirefluksmedisinene som for tiden brukes i pediatri er dopaminreseptorblokkere, som inkluderer metoklopramid (Cerucal) og domperidon (Motilium). Den farmakologiske virkningen av disse legemidlene er å øke antropylorisk motilitet, noe som fører til akselerert tømming av mageinnhold og økt tonus i den nedre øsofaguslukkemuskelen. Ved forskrivning av metoklopramid i en dose på 0,1 mg per 1 kg av barnets kroppsvekt 3-4 ganger daglig, oppstår ofte ekstrapyramidale reaksjoner, noe som begrenser bruken av legemidlet.

Domperidon har en uttalt antireflukseffekt og forårsaker praktisk talt ikke ekstrapyramidale lidelser. Motilium foreskrives i en dose på 0,25 mg/kg som en suspensjon eller tabletter 15–20 minutter før måltider og før sengetid (3–4 ganger daglig). Legemidlet kan ikke kombineres med syrenøytraliserende midler, da et surt miljø er nødvendig for absorpsjon.

Legemidler for behandling av H. pylori-infeksjon hos barn

• Vismuttrikaliumdicitrat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksicillin (flemoksinløsning) – 25–30 mg/kg (<1 g/dag).
• Klaritromycin (clacid, fromilid) – 7,5 mg/kg (<500 mg/dag).
• Roksitromycin (rulid) – 5–8 mg/kg (S300 mg/dag).
• Azitromycin (sumamed) – 10 mg/kg (51 g/dag).
• Nifuratel (Macmiror) – 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) – 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) – 300 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Moderne behandlingsregimer for H. pylori-infeksjon hos barn

En ukes trippelbehandlingsregime med vismuttrikaliumdicitrat

Skjema nr. 1:

• vismuttrikaliumdikrat;
• amoksicillin (flemoksinsolutab) / roksitromycin / klaritromycin / azitromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Skjema nr. 2:

• vismuttrikaliumdikrat;
• roksitromycin / klaritromycin / azitromycin;
• amoksicillin (flemoksinløsning).

En ukes trippelbehandlingsregime med H+/K+-ATPase-hemmere

Skjema nr. 1:

• omeprazol (helol);
• roksitromycin / klaritromycin / azitromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Skjema nr. 2:

• omeprazol (helol);
• roksitromycin / klaritromycin / azitromycin;
• amoksicillin (flemoksinløsning).

En ukes firedobbelt terapi

• vismuttrikaliumdikrat.
• amoksicillin (flemoksinsolutab) / roksitromycin / klaritromycin / azitromycin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Kvadruppelbehandling anbefales for behandling av sykdommer forårsaket av stammer som er resistente mot antibiotika, samt i tilfeller der tidligere behandling har vært mislykket og i tilfeller der det er vanskelig å bestemme stammens følsomhet.

Årsaker til ineffektiviteten av strålebehandling

Ikke-modifiserbare faktorer:

• primær resistens av H. pylori;
• intoleranse mot legemidlene som brukes.

Modifiserbare faktorer:

• utilstrekkelig behandling:
  • utelukkelse av antibiotika;
  • manglende overholdelse av varigheten av antibiotikabehandling;
  • lave doser antibiotika;
  • feil valg av antibiotika.
• bruk av ineffektive behandlingsregimer;
• irrasjonell bruk av antibiotika for behandling av andre sykdommer;
• intrafamiliær sirkulasjon av H. pylori.

De vanligste årsakene til ineffektiviteten av reseptbelagt behandling er alvorlig resistens hos H. pylori-stammer mot legemidlene som brukes, og pasienters manglende overholdelse av det foreskrevne behandlingsregimet på grunn av legemiddelintoleranse og lav behandlingsetterlevelse.

Effektiviteten av eradikasjonsbehandling av kronisk gastritt og kronisk gastroduodenitt assosiert med H. pylori-infeksjon avhenger i stor grad av kompetent valg av eradikasjonsregime, med tanke på både legemidlenes farmakokinetiske virkning og de sosioøkonomiske aspektene ved behandlingen.

Med tanke på den økologiske nisjen som H. pylori okkuperer, må den antibakterielle behandlingen som utføres oppfylle følgende krav:

• effektiviteten av legemidlene som brukes mot H. pylori;
• bruk av syreresistente antibiotika;
• medisiners evne til å trenge inn under laget av mageslim;
• lokal virkning av legemidler (i slimhinneområdet);
• rask eliminering av legemidler fra kroppen, ingen akkumulering.

Amoxicillin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) er et antibiotikum som er svært effektivt i behandlingen av Helicobacter pylori-infeksjon hos barn på grunn av sin unike doseringsform (en tablett som er egnet for å tas hel, tygges, løses opp i væske for å danne en suspensjon). I tillegg til bekvemmeligheten og sikkerheten ved bruk, danner dette antibiotikumet det største kontaktområdet med mageslimhinnen, noe som sikrer utryddelse.

H. pylori utvikler ikke resistens mot vismutpreparater, danner praktisk talt ikke resistens mot amoksicillin, men antallet stammer som er resistente mot metronidazol og klaritromycin øker stadig. For tiden er metronidazol ekskludert fra eksisterende behandlingsregimer for helicobakteriose, og erstattes med nifuratel (macmiror) og furazolidon.

Kroniske inflammatoriske sykdommer i øvre mage-tarmkanal assosiert med H. pylori fører i 85 % av tilfellene til endringer i den kvalitative og kvantitative sammensetningen av tykktarmsmikrofloraen, forverret av foreskrevne legemidler. I denne forbindelse anbefales det å inkludere probiotika i behandlingskomplekset for barn med sykdommer i øvre mage-tarmkanal assosiert med H. pylori-infeksjon fra første behandlingsdag: bifidumbacterin forte 10 doser 2 ganger daglig, bifiform 1 kapsel 2 ganger daglig eller linex 1 kapsel 2 ganger daglig 20-30 minutter før måltider i 7-10 dager.

Behandlingsvarigheten for kronisk gastritt og kronisk gastroduodenitt avhenger av en rekke faktorer (alvorlighetsgraden av sykdommen, alvorlighetsgraden av visse kliniske symptomer fra magesekk og tolvfingertarm, andre mage-tarmorganer, assosiasjon med H. pylori-infeksjon) og er i gjennomsnitt 3–4 uker.

Etter en 7-dagers kur med trippelordningen med De-Nol, er en dobbel taktikk mulig: å forlenge De-Nol-kuren til 3-4 uker eller erstatte legemidlet med syrenøytraliserende midler i alderstilpassede doser i samme periode.

Bruk av protonpumpehemmere eller histamin _H2 -reseptorblokkere i anti-Helicobacter-behandling krever en forlengelse av behandlingsforløpet med disse legemidlene til 3–4 uker. Seponering av protonpumpehemmere kan skje umiddelbart; i motsetning til histamin H2-reseptorblokkere forekommer ikke _rebound- syndrom. Histamin H2-reseptorblokkere _krever gradvis seponering, noe som forlenger behandlingsforløpet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poliklinisk observasjon

Pasienter er registrert hos en gastroenterolog i minst 3 år. I løpet av remisjonsperioden er det nødvendig:

• overholdelse av et skånsomt kosthold;
• urtemedisin - avkok av johannesurt, ryllik, celandine, kamille - i 2-3 uker (om høsten og våren);
• fysioterapi - kalsium- og bromelektroforese, diadynamiske strømmer, hydroterapi, gjørmeterapi;
• mineralvann (Essentuki nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) i gjentatte kurer på 2-3 uker hver 3-4 måneder;
• vitaminer (A, B-gruppe, C) i gjentatte kurer.

Sanatorium- og spabehandling er indisert i remisjonsperioden tidligst 3 måneder etter en forverring.

Én gang i året utføres EGDS- og HP-utryddelsekontroll. Pasienter fjernes fra dispensarregisteret etter fullstendig klinisk remisjon som varer i 3 år.