Hvordan behandles gastroøsofageal reflukssykdom hos barn?

Behandling for gastroøsofageal reflukssykdom består av tre komponenter:

1. et kompleks av ikke-medikamentelle tiltak, primært normalisering av livsstil, daglig rutine og ernæring;
2. konservativ terapi;
3. kirurgisk korreksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos små barn

I følge ESPGHAN-anbefalingene (2005) består behandling av regurgitasjon av flere påfølgende stadier.

• Postural terapi (posisjonsbehandling): babyen skal mates i sittende stilling, holdt i en vinkel på 45–60°. Etter mating bør stillingen opprettholdes i minst 20–30 minutter, deretter kan babyen legges på ryggen, med hodeenden hevet med 30°.
• Kostholdskorrigering: øk antall måltider, reduser enkeltmengden mat. Ved amming, bruk fortykningsmidler for morsmelk (Bio-Rice Broth mixture, HIPP). Barn over 2 måneder kan få tettere mat før mating (1 teskje melkefri risgrøt). For barn som får kunstig mating, anbefales blandinger med fortykningsmidler som inneholder gummi (johannesbrødgluten), for eksempel Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, eller risstivelse (amylopektin), for eksempel Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiske midler: domperidon (motilium, motilak) 1–2 mg/kg per dag i 3 doser eller metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg per dag i 3 doser 30 minutter før måltider i 2–3 uker.
• Syrenøytraliserende midler (mot øsofagitt i stadium I): fosfalugel 1/4–1/2 pose 4–6 ganger daglig mellom måltidene i 3–4 uker.
• Antisekretoriske legemidler (for øsofagitt grad II-III): protonpumpehemmere - omeprazol (Losec) 1 mg/kg per dag én gang daglig 30–40 minutter før mating i 3–4 uker. Data fra utenlandske multisenterstudier beviser sikkerheten til protonpumpehemmere når de forskrives til små barn; ESPGHAN tillater anbefaling av omeprazol til barn fra 6 måneder.

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos eldre barn

Korrigering av barnets livsstil spiller en viktig rolle i behandlingen.

• Å heve hodeenden av sengen med minst 15 cm. Dette tiltaket reduserer varigheten av forsuring av spiserøret.
• Innføring av kostholdsrestriksjoner:
  • redusere fettinnholdet i kostholdet (fløte, smør, fet fisk, svinekjøtt, gås, and, lam, kaker), siden fett reduserer tonen i den nedre spiserørssfinkteren;
  • øke proteininnholdet i kostholdet, siden proteiner øker tonen i den nedre spiserørssfinkteren;
  • reduksjon i matvolum;
  • begrensning av irriterende matvarer (sitrusjuice, tomater, kaffe, te, sjokolade, mynte, løk, hvitløk, alkohol osv.) for å forhindre direkte skadelige effekter på spiserørets slimhinne og redusere tonusen i den nedre spiserørslukkemuskelen.
• Vekttap (hvis overvektig) for å eliminere den mistenkte årsaken til refluks.
• Å utvikle vanen med å ikke spise før leggetid, ikke legge seg ned etter å ha spist for å redusere volumet av mageinnhold i horisontal stilling.
• Fjern tettsittende klær og stramme belter for å unngå økt intraabdominalt trykk, som øker refluks.
• Unngå dype bøyninger, lengre opphold i bøyd stilling («gartner»-posituren), løfting av vekter over 8–10 kg med begge hender og fysiske øvelser forbundet med overbelastning av magemusklene.
• Begrens inntaket av medisiner som reduserer tonus i den nedre øsofaguslukkemuskelen eller bremser øsofagusperistaltikken (beroligende midler, hypnotika, tranquilizers, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, antikolinergika).
• Eliminering av røyking, noe som reduserer trykket i den nedre spiserørssfinkteren betydelig.

Medikamentell behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos barn

Gastroøsofageal refluks uten øsofagitt, endoskopisk negativ variant, samt gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitt grad I:

• syrenøytraliserende legemidler, hovedsakelig i form av en gel eller suspensjon: aluminiumfosfat (fosfalugel), maalox, almagel - 1 dose 3-4 ganger daglig 1 time etter måltider og om kvelden i 2-3 uker. Gaviscon foreskrives oralt til barn i alderen 6-12 år, 5-10 ml etter måltider og før leggetid;
• prokinetiske midler: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 ganger daglig, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3 ganger daglig 30 minutter før måltider i 2-3 uker;
• symptomatisk behandling (for eksempel respiratorisk patologi assosiert med gastroøsofageal refluks).

Gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitt grad II:

• antisekretoriske legemidler i protonpumpehemmergruppen: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, etc.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg per dag 30 minutter før måltider i 3-4 uker;
• prokinetiske midler i 2–3 uker.

Gastroøsofageal refluks med refluksøsofagitt grad III-IV:

• antisekretoriske legemidler i protonpumpehemmergruppen i 4-6 uker;
• prokinetiske midler i 3-4 uker;
• cytoprotektorer: sukralfat (Venter) 0,5–1 g 3–4 ganger daglig 30 minutter før måltider i 3–4 uker.

Med tanke på nervesystemets rolle (spesielt den autonome delen) i patogenesen av gastroøsofageal refluks, tegn på autonom dystoni eller CNS-patologi, er det indisert å foreskrive kompleks behandling som tar hensyn til alle ledd i patogenesen av gastroøsofageal reflukssykdom:

• vasoaktive legemidler (vinpocetin, cinnarizin);
• nootropiske midler (hopantensyre, piracetam);
• legemidler med kompleks virkning (instenon, fenibut, glysin, etc.):
• beroligende midler av planteopprinnelse (preparater av morwort, valerian, humle, johannesurt, mynte, hagtorn).

Eksempel på et grunnleggende behandlingsprogram:

• fosfalugel - 3 uker;
• motilium - 3-4 uker.

Det anbefales å gjenta behandlingsforløpet med prokinetiske midler etter 1 måned.

Spørsmålet om hvorvidt det er tilrådelig å foreskrive antisekretoriske legemidler (histamin H2-reseptorblokkere _eller protonpumpehemmere) avgjøres individuelt, tatt i betraktning det rådende kliniske symptomkomplekset, resultatene av studien av magesekkens syredannende funksjon (hypersekretorisk status), daglig pH-overvåking (uttalt sur gastroøsofageal refluks), samt utilstrekkelig effektivitet av det grunnleggende behandlingsprogrammet.

Fysioterapi

De bruker forese med sinusformede modulerte strømmer med cerucal i den epigastriske regionen, desimeterbølger i kragesonen og Electroson-enheten.

I løpet av remisjonsperioden anbefales det at barn gjennomgår spabehandling i mage-tarm-institusjoner.

Kirurgisk behandling av gastroøsofageal reflukssykdom

Fundoplikasjon utføres vanligvis ved hjelp av Nissen- eller Thal-metoden. Indikasjoner for fundoplikasjon:

• uttalt klinisk bilde av gastroøsofageal reflukssykdom, noe som reduserer pasientens livskvalitet betydelig til tross for gjentatte kurer med medikamentell antirefluksbehandling;
• langvarige vedvarende endoskopiske symptomer på refluksøsofagitt grad III-IV mot bakgrunnen av gjentatte behandlingsforløp;
• komplikasjoner av gastroøsofageal reflukssykdom (blødning, strikturer, Barretts øsofagus);
• kombinasjon av gastroøsofageal reflukssykdom med brokk i spiserørets åpning av mellomgulvet.

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos barn mot tilbakefall

Bruk av syrenøytraliserende og prokinetiske midler, antisekretoriske legemidler i perioden med stabil klinisk og morfologisk remisjon er ikke indisert, men symptomatiske medisiner kan foreskrives til pasienten for bruk «etter behov».

Ved øsofagitt av III-IV grad er langvarig administrering av protonpumpehemmere (1-3 måneder) i en vedlikeholdsdose (halv dose) indisert. For å forebygge tilbakefall er høst-vårkurer med fyto- og vitaminterapi og balneoterapi indisert.

Barn med gastroøsofageal reflukssykdom i stadiet med ufullstendig klinisk og endoskopisk remisjon anbefales å ta kroppsøvingstimer i hovedgruppen uten å bestå tidsbestemte standarder og uten å delta i konkurranser; i stadiet med fullstendig klinisk og endoskopisk remisjon er klasser i hovedgruppen tillatt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Poliklinisk observasjon

Det syke barnet overvåkes inntil det overføres til en poliklinikk for voksne av en lokal barnelege og en gastroenterolog fra distriktet. Hyppigheten av undersøkelser avhenger av kliniske og endoskopiske data og er minst to ganger i året.

Hyppigheten av fibroøsofagogastroduodenoskopi bestemmes individuelt basert på kliniske og anamnestiske data, resultatene fra tidligere endoskopiske studier og varigheten av klinisk remisjon.

• Ved endoskopisk negativ gastroøsofageal reflukssykdom og refluksøsofagitt av grad I, er studien kun indisert ved forverring av sykdommen eller ved overføring til voksennettverket.
• Ved gastroøsofageal reflukssykdom og/eller refluksøsofagitt grad II-III utføres fibroøsofagogastroduodenoskopi én gang i året eller under en forverring av sykdommen, samt ved overføring til et voksennettverk.
• Ved gastroøsofageal reflukssykdom med refluksøsofagitt grad IV (øsofageal sår, Barretts øsofagus) utføres studien hver 6. måned i det første observasjonsåret og deretter hvert år (med forbehold om klinisk remisjon av sykdommen).

En studie av magesekkens sekretoriske funksjon (pH-måling) utføres ikke mer enn én gang hvert 2.–3. år. Behovet for og tidspunktet for gjentatt daglig pH-måling bestemmes individuelt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]