Funksjoner av hjertelesjoner ved systemisk sklerodermi

Foreslåtte mekanismer for hjertepatologi ved systemisk sklerose (SSc) inkluderer iskemisk skade, utvikling av myokarditt, progressiv fibrose, systemisk hypertensjon og pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) med utvikling av kronisk cor pulmonale.

En av de viktige hypotesene om hjerteskade ved systemisk sklerodermi er iskemisk skade på intramurale kar med utvikling av fibrinoidnekrose, fibrose og intimal hypertrofi med innsnevring av lumen, noe som manifesterer seg ved angina pectoris, akutt hjerteinfarkt og plutselig død.

Typiske morfologiske forandringer er lineær nekrose av kardiomyocytter, hvis forekomst er assosiert med forbigående vaskulære spasmer på grunn av lokalt Raynauds syndrom. De fleste pasienter med systemisk sklerose med påvist koronararteriesykdom har også tegn på perifert Raynauds syndrom.

Sammen med slike mekanismer for iskemisk skade ved SSD som koronararteriespasmer, skade på mikrosirkulasjonssystemet, okklusiv skade på hjertekarene, diskuteres også bidraget fra den makrovaskulære forbindelsen (koronararteriene) til utvikling og progresjon av hjertepatologi. Tidligere trodde man at koronararteriene ved systemisk sklerose er intakte og at kardiosklerose ikke er en konsekvens av angiogene prosesser. For tiden har det blitt vist fortykkelse av intima i koronarkarrene og innsnevring av deres lumen, noe som indikerer en kompleks opprinnelse av sklerodermi (kardiosklerose).

Mekanismene for utvikling av pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose er ikke fullt ut forstått. Inflammasjon anses å være den viktigste patogenetiske faktoren. Indurasjon av karveggen av makrofager og T-lymfocytter observeres både ved primær PAH og ved PAH assosiert med systemisk sklerose. Inflammatoriske celler produserer vekstfaktorer, som blodplateavledet vekstfaktor og vaskulær endotelvekstfaktor, som er av stor betydning i patogenesen av pulmonal hypertensjon. Hos pasienter med systemisk sklerose er antinukleære og antihiston-antistoffer assosiert med vaskulære lesjoner.

Det tradisjonelle konseptet om utvikling av pulmonal hypertensjon som følge av pulmonal vasokonstriksjon har gjennomgått betydelige endringer de siste årene. Noen forfattere påpeker imidlertid at Raynauds syndrom er vanligere hos pasienter med SSc som har pulmonal hypertensjon enn hos pasienter uten, så forfatterne vurderer hypotesen om eksistensen av det såkalte pulmonale Raynauds syndrom.

I forbindelse med pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose er det fastslått et brudd på endotelavhengig vasodilatasjon, som er assosiert med en reduksjon i aktiviteten til endotelial NO-syntase. I tillegg til nitrogenoksid produserer endotelceller den vasodilaterende faktoren prostacyklin, som er involvert i å gi antitrombogene egenskaper til karveggen og påvirker proliferative prosesser i intima og adventitia i lungekarene. En reduksjon i prostacyklinuttrykk er fastslått hos pasienter med alvorlig pulmonal hypertensjon assosiert med systemisk sklerose.

Ved komplisert pulmonal hypertensjon SSc observeres en økning i vasokonstriktorpeptidet endotelin-1, samt serotonin, spesielt ved alvorlig Raynauds syndrom. Pulmonal trombose in situ er en av de patogenetiske mekanismene for pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerodermi, oftest realisert ved samtidig antifosfolipidsyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på hjerteskade ved systemisk sklerodermi

Ved systemisk sklerodermi er det beskrevet skade på alle tre hjertets membraner: myokardskade observeres i 83–90 %, endokardskade i 18–35 % og perikardskade i 13–21 % av tilfellene. Multisegmentale myokardperfusjonsforstyrrelser i hvile eller under belastning, myokardfibrose og fokal kardiosklerose med tegn på progressiv kronisk hjertesvikt oppdages ofte.

Det er fastslått at ved systemisk sklerodermi med skjelettmuskelskade forekommer myokardpatologi i 21 % av tilfellene og i 10 % av tilfellene hos pasienter uten skjelettmyopati.

Klinisk uttrykt myokarditt er sjelden, noe som er i dissosiasjon med obduksjonsdata, hvor fokal eller diffus myokardfibrose og lineær nekrose av kardiomyocytter ofte observeres. Kjennetegn ved myokarditt ved SSD - fravær av betydelig patologi i store koronararterier og hyppig skade på høyre ventrikkel og subendokardialt myokard.

Endokardskade ved systemisk sklerodermi er mindre vanlig enn myokardskade og er karakterisert ved marginal sklerose og forkorting av mitralklaffens korder med utvikling av mitralinsuffisiens og mitralklaffprolaps.

Perikardforandringer (fibrinøs, adhesiv, ekssudativ perikarditt) observeres hos 15–20 % av pasientene, og de er assosiert med den lokale kutane formen for systemisk sklerodermi. Kliniske tegn: dyspné, ortopné og ødem. Hjertetamponade utvikler seg som regel ikke på grunn av en liten perikardiell effusjon. Det bør bemerkes at perikarditt kan utvikle seg som en primær manifestasjon av systemisk sklerodermi, så vel som på grunn av uremi. Muligheten for å utvikle pankarditt – en kombinert lesjon av myokard, perikard og endokard med en karakteristisk overvekt av fibroseprosesser – har blitt vist.

Utviklingen av systemisk arteriell hypertensjon ved systemisk sklerodermi er forårsaket av både nyrevaskulære lesjoner og iatrogene (glukokortikoidbehandling) årsaker. Den høye forekomsten av interstitiell lungesykdom og utviklingen av PAH skaper forutsetninger for utvikling av pulmonal hjertesykdom.

Forekomsten av pulmonal hypertensjon hos pasienter med systemisk sklerose varierer fra 0 til 60 %. Omtrent 33 % av pasienter med diffus systemisk sklerose har pulmonal hypertensjon, både isolert og på grunn av interstitiell lungesykdom. Hos pasienter med CREST-syndrom er PAH mer vanlig (60 %). Utviklingen av PAH er dødsårsaken hos en rekke pasienter med systemisk sklerose og bestemmer i stor grad prognosen for livet. Toårsoverlevelsesraten for pasienter med CREST-syndrom og PAH er 40 %, mens den er 80 % uten PAH.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose er dyspné under fysisk anstrengelse. Andre symptomer er hjertebank, samt tegn på høyre ventrikkelsvikt, primært ødem og ascites. I løpet av det siste tiåret har problemet med ombygging av høyre hjertekamre ved PAH blitt diskutert i innenlandsk og utenlandsk litteratur. En pålitelig avhengighet av utvidelsen av høyre ventrikkelhulrom og hypertrofi av veggen på graden av PAH, graden av reduksjon i ejeksjonsfraksjon og økningen i PAH er etablert, noe som reiser spørsmålet om behovet for å identifisere tidlige tegn på hjerteskade, både høyre og venstre, for å bestemme det "terapeutiske vinduet" for å påvirke de viktigste mekanismene for progresjon av systemisk sklerose.

Objektive tegn på pulmonal hypertensjon, oppdaget under hjerteauskultasjon, inkluderer aksentuering og/eller bifurkasjon av den første tonen over lungearterien eller dens forsterkning under innånding. De opptrer imidlertid bare når trykket i lungearterien øker med det dobbelte. Pulsering i det andre interkostalrommet til venstre, forekomst av systolisk og diastolisk bilyd registreres bare ved alvorlig pulmonal hypertensjon.

Utviklingen av hjerteskade ved systemisk sklerodermi skjer i de fleste tilfeller gradvis, over 4–6 år, men prosessen utvikler seg jevnt og trutt og fører til hjertesvikt. I 30 % av tilfellene er hjerteskade den direkte dødsårsaken hos pasienter med systemisk sklerodermi.

Patofysiologiske aspekter ved hjertepatologi ved systemisk sklerodermi inkluderer: Raynauds syndrom med vasospasme og mikrosirkulasjonsforstyrrelser, akselerert aterogenese mot bakgrunn av immunbetennelse, utvikling av autoimmun myokarditt, hjertefibrose, som ligger til grunn for progresjonen av hjertesvikt.

Subklinisk kardiovaskulær involvering bekreftes ofte av obduksjonsdata.

Klinisk signifikant hjerteinvolvering ved systemisk sklerose, hjertemuskelrytme- og ledningsforstyrrelser, iskemi, systemisk pulmonal hypertensjon og hjertesvikt er assosiert med dårlig prognose.

Tilstedeværelsen av kronisk pulmonal hjertesykdom bestemmer høy funksjonshemming hos pasienter og er assosiert med progressiv pulmonal arteriell hypertensjon, noe som dikterer behovet for å utvikle en moderne patogenetisk underbygget behandling for systemisk sklerodermi komplisert av kardiovaskulær patologi.