Spyttsekresjonsforstyrrelse: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

En følelse av munntørrhet – xerostomi, hyposalivasjon (disse begrepene brukes oftere for å betegne tilstander med redusert sekresjon uten tydelige kliniske manifestasjoner oppdaget eksperimentelt) – eller overskytende spytt (sialoré, hypersalivasjon) – er mulig både ved en nevrogen sekresjonsforstyrrelse (organisk eller psykogen av natur) og ved ulike somatiske sykdommer. Hypo- og hypersalivasjon kan være konstant eller paroksysmal; alvorlighetsgraden av lidelsen, samt graden av spyttsekresjon, avhenger normalt av hjernens funksjonelle tilstander i søvn-våken-syklusen. Volumet av sekresjon under søvn er betydelig lavere, det avtar også med rettet oppmerksomhet. Ved spising øker spyttproduksjonen som følge av betingede og ubetingede reflekser. Ubetingede reflekser oppstår fra lukt-, smaks- og taktile reseptorer. Vanligvis produseres 0,5–2 liter spytt per dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kort fysiologi for spyttsekresjon og patogenesen til dens lidelser

Deltakelsen av sympatisk og parasympatisk innervasjon i reguleringen av spyttsekresjon er ikke den samme, den ledende rollen tilhører parasympatiske mekanismer. Segmental parasympatisk innervasjon er representert i hjernestammen av sekretoriske spyttkjertler (n.salivate rius sup. et inf.). Fra hjernestammen går parasympatiske fibre som en del av VII og IX glossopharyngeale nerver, synaptisk avbrutt i henholdsvis submandibulær og otisk ganglion. De submandibulære og sublinguale spyttkjertlene mottar postganglioniske fibre fra submandibulær ganglion, og parotiskjertlene - fra otisk ganglion. Sympatiske postganglioniske fibre går fra den øvre cervikale ganglion og ender i karene og sekretoriske cellene til kun de submandibulære spyttkjertlene.

Sympatisk og parasympatisk innervasjon av spyttkjertlene har ikke gjensidige forhold, dvs. perifer sympatisk aktivering forårsaker ikke perifer undertrykkelse av sekresjon. Enhver undertrykkelse av sekresjon, for eksempel under stress, medieres av sentrale hemmende effekter ved å redusere aktiveringen av efferente baner. Afferente fibre er en del av nervene som innerverer tyggemusklene og smaksfibrene. Normalt utføres reflekssekresjon av spytt med en overvekt av parasympatiske impulser, noe som forårsaker økt spyttsekresjon og vasodilatasjon som en del av sekresjonsprosessen. Mediatorer i endene av de parasympatiske nervene er acetylkolin, vasoaktivt intestinalt polypeptid (VIP) og substans P. Effekten av sympatisk aktivering utføres av mediatoren noradrenalin, mens det ikke er noen mobilisering av væske, men proteinsammensetningen i spytt endres ved å øke eksocytose fra visse celler. Sympatiske fibre avsluttes hovedsakelig i de cellene som mottar parasympatisk innervasjon, noe som gir en synergistisk effekt. Selv om noen sympatiske fibre regulerer vaskulær tonus, avhenger dette i stor grad av uavhengig sentral kontroll og er ikke direkte involvert i reflekssekretoriske mekanismer.

Spyttkjertlenes refleksaktivitet kan endres når noen del av refleksen forstyrres (dens afferente, sentrale eller efferente del), samt når effektororganet er skadet.

Utilstrekkelig afferentasjon fra tyggemusklene forklarer xerostomi i alderdommen og det som oppstår ved et langvarig sparsomt kosthold. I alvorlige tilfeller er atrofi av spyttkjertlene mulig.

Refleksalalivasjon er under kompleks kontroll av høyere hjerneområder, hvis påvirkning spesielt realiseres i endringer i spyttsekresjonen avhengig av hjernens funksjonelle tilstand i søvn-våken-syklusen. Eksempler på suprasegmentale påvirkninger på spyttfunksjonen kan også være psykogen hypo- og hypersalivasjon, ensidig undertrykkelse av sekresjon i hemisfæriske svulster, den sentrale virkningen av hypotensive legemidler, anoreksigeniske midler.

Skade på de efferente vegetative banene forklarer xerostomi ved progressivt autonomt sviktsyndrom; på samme måte er munntørrhet forårsaket av farmakologisk denervering med antikolinergika. Skade på effektororganet, dvs. spyttkjertlene, forårsaker munntørrhet ved Sjögrens syndrom og xerostomi etter stråling. Munntørrhet ved diabetes mellitus er assosiert med en reduksjon i utskillelsen av den flytende delen av spytt på grunn av plasmahyperosmolaritet, samt i forbindelse med polyuri.

Sikling er mulig ikke bare med økt spyttsekresjon, men også når den normale utstrømningen forstyrres. Dermed forårsaker diskoordinasjon av munnmusklene sikling hos barn med cerebral parese; subkliniske svelgeforstyrrelser på grunn av økt tonus i aksialmusklene kan føre til sialoré ved Parkinsonisme (med denne sykdommen er imidlertid en annen mekanisme mulig - aktivering av sentrale kolinerge mekanismer); hos pasienter med Boulevard syndrom er sikling forårsaket av en forstyrrelse av svelgerefleksen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Spyttsekresjon

Sikling kan forekomme både ved økt og normal sekresjon fra spyttkjertlene; i dette tilfellet, avhengig av den dominerende aktiveringen av parasympatiske eller sympatiske mekanismer, forekommer henholdsvis sekresjon av flytende eller tykt spytt. Følgende mest kjente former for spyttsekresjon kan skilles ut.

Psykogen hypersalivasjon

Sjelden observert. Forekommer uten åpenbar årsak, uten tegn til organisk skade på nervesystemet. Spyttsekresjonen er noen ganger dramatisk; pasienten er tvunget til å bære en krukke for å samle spytt. Psykoanamnese, demonstrative trekk i symptompresentasjonen, kombinasjonen med andre funksjonelle nevrologiske manifestasjoner eller stigmaer er viktige.

Medikamentindusert hypersalivasjon

De fleste legemidler som påvirker spyttsekresjonen forårsaker mild eller moderat xerotomi. Samtidig kan bruk av noen legemidler være ledsaget av en bivirkning i form av spyttsekresjon. En lignende effekt er beskrevet med litium, nitrazepam - et antikonvulsivt middel som brukes til å behandle ulike former for epilepsi. I sistnevnte tilfelle utvikler spyttsekresjonen seg som et resultat av et brudd på refleksfunksjonen ved svelging. Seponering eller reduksjon av legemiddeldosen eliminerer vanligvis hypersalivasjon av legemidlet.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypersalivasjon ved Parkinsonisme

Den vanligste formen for hypersalivasjon, ofte kombinert med andre autonome lidelser som er karakteristiske for Parkinsonisme (seboré, tåreproduksjon), kan være en av de tidlige manifestasjonene av sykdommen. Sialoré ved Parkinsonisme er mest uttalt om natten og i ryggleie. Som regel reduserer bruk av antiparkinsonmedisiner (spesielt antikolinergika) salivasjon.

Sikling ved bulbært og pseudobulbært syndrom

Ved bulbært og pseudobulbært syndrom av ulike etiologier (svulster, syringobulbi, poliomyelitt, vaskulær patologi, degenerative sykdommer) kan det observeres spyttsekresjon, hvis grad avhenger av alvorlighetsgraden av bulbærforstyrrelsene. Spyttsekresjonen kan være rikelig (opptil 600–900 ml/dag); spyttet er tykt. Pasientene er tvunget til å holde et lommetørkle eller håndkle for munnen. De fleste forfattere forklarer sialoré med et brudd på svelgerefleksen, som et resultat av at spytt akkumuleres i munnhulen, selv om irritasjon av det bulbære spyttsenteret også er mulig.

Sikling hos pasienter med cerebral parese

Forbundet med diskoordinasjon av munnmusklene og vanskeligheter med å svelge spytt, kompliserer det ofte pasientenes liv betydelig.

Hypersalivasjon ved somatisk patologi

Økt spyttsekresjon observeres ved ulcerøs stomatitt, helminthisk invasjon og graviditetstoksisose.

Xerostomi, eller tørr munn

Xerostomi i Sjögrens syndrom

Skarpt uttrykt konstant tørrhet i munnen er en av hovedmanifestasjonene av Sjögrens syndrom ("tørrsyndrom"). Sykdommen refererer til systemiske autoimmune sykdommer, observert oftere hos kvinner over 40 år. Spyttkjertlene i ørespyttkjertlene hovner opp med jevne mellomrom. I dette tilfellet er xerostomi kombinert med xeroftalmi, tørrhet i slimhinnen i nesen, magen og andre slimhinner, leddsyndrom, endringer i reaktivitet.

Medikamentindusert xerostomi

Medisinering er den vanligste årsaken til hypofunksjon i spyttkjertlene. Mer enn 400 legemidler (anorektika, antikolinergika, antidepressiva, beroligende midler og hypnotika, antihistaminer, hypotensiva, diuretika, etc.) kan forårsake denne effekten. Vanligvis er det mild eller moderat tørrhet i munnen - avhengig av dose, varighet og inntaksmåte. Hypofunksjon i spyttkjertlene er reversibel.

Xerostomi etter stråling

Observert etter bestråling av spyttkjertlene under strålebehandling for hodesvulster.

Psykogen xerostomi

En forbigående følelse av munntørrhet ved bekymring eller stressende situasjoner. Vanligvis observert hos engstelige, følelsesmessig ustabile personer.

Munntørrhet har også blitt beskrevet i depressive tilstander (tørrhet er imidlertid ikke forbundet med å ta medisiner).

Xerostomi ved akutt forbigående total dysautonomi

I 1970 ble selektiv skade på vegetative (sympatiske og parasympatiske) fibre av infeksiøs-allergisk natur med påfølgende bedring beskrevet for første gang. Parasympatisk dysfunksjon, i tillegg til xerostomi, manifesterer seg ved redusert tåreproduksjon, mangel på pupillrespons på lys, redusert aktivitet i mage-tarmkanalen, detrusor av urinblæren, noe som fører til utilstrekkelig tømming, etc. Sympatisk dysfunksjon manifesterer seg ved utilstrekkelig utvidelse av pupillene i mørket, ortostatisk hypotensjon med besvimelse, fast hjertefrekvens, mangel på svette, etc.

Xerostomi ved glossodyni

Forstyrrelser i spyttsekresjon observeres hos 80 % av pasienter med glossodyni; oftest er disse lidelsene representert ved hyposalivasjon, som kan være den første manifestasjonen av sykdommen (før utviklingen av algiske fenomener). Munntørrhet plager oftest om natten.

Xerostomi ved medfødt mangel på spyttkjertler

Medfødt mangel på spyttkjertler er en sjelden patologi som noen ganger kombineres med en reduksjon i tåreproduksjon.

Xerostomi på grunn av begrenset tygging

Utilstrekkelig spyttproduksjon og en følelse av munntørrhet kan utvikle seg hos personer som er på diett og kun spiser purert og flytende mat, for eksempel etter kjevekirurgi, hos eldre. Ved langvarig overholdelse av et slikt kosthold er atrofi av spyttkjertlene mulig.

Xerostomi ved diabetes mellitus

Munntørrhet kan være en av de første manifestasjonene av sykdommen; tørste, økt appetitt, polyuri og andre manifestasjoner av diabetes oppstår samtidig.

Xerostomi ved mage-tarmsykdommer

Hyposalivasjon kan observeres ved kronisk gastritt og hepatokolecystitt.

Hyposalivasjon i noen fokale hjerneskader

Spyttsekresjonen i hemisfæriske svulster og hjerneabscesser avtar på siden av lesjonen, mens det i subtentorielle svulster er bilateral undertrykkelse av sekresjonen, mer uttalt på siden av svulsten. Den mest uttalte undertrykkelsen av sekresjonen observeres hos pasienter i alvorlig tilstand, tilsynelatende på grunn av svulstens effekt på hjernestammen. Fullstendig undertrykkelse av sekresjon er et ekstremt ugunstig prognostisk tegn. Det bør imidlertid huskes at den eksperimentelt oppdagede reduksjonen i spyttsekresjon i det kliniske bildet inntar en svært beskjeden plass mot bakgrunnen av grove nevrologiske defekter.

Behandling av spyttforstyrrelser

Valg av terapi for hypersalivasjon og dens effekt avhenger i stor grad av formen for hypersalivasjon.

Legemiddelindusert hypersalivasjon krever vanligvis bare seponering eller reduksjon av legemiddeldosen.

Ved psykogen hypersalivasjon brukes farmakologiske midler (beroligende midler, antidepressiva - amitriptylin er å foretrekke, siden det har antikolinerg aktivitet), ulike former for psykoterapi; spesielt er forbedring med hypnoterapi beskrevet.

Spyttproduksjon ved Parkinsonisme avtar vanligvis betydelig med antiparkinsonbehandling (spesielt ved bruk av antikolinergika i doser som er typiske for denne sykdommen), men er noen ganger vanskelig å behandle.

Det er laget spesielle programmer for å lære barn å korrigere spyttsekresjon hos barn med cerebral parese. I alvorlige tilfeller er kirurgisk behandling indisert. Ulike kirurgiske behandlingsmetoder inkluderer fjerning av spyttkjertlene, åpning av spyttkjertlene, transposisjon av spyttkjertlene og ulike prosedyrer for denervering av spyttkjertlene.

Behandling av xerostomi kan være rettet mot:

1. for å eliminere årsaken til hypofunksjon av spyttkjertlene (behandling av den underliggende sykdommen i Sjögrens syndrom; dosereduksjon, endring i medisineringsregimet eller seponering av disse; insulinbehandling ved diabetes mellitus; diettutvidelse, øvelser som involverer tyggemusklene ved deafferentasjons-xerostomi);
2. for å stimulere spyttkjertlenes funksjon: pilokarpin (kapsler på 5 mg én gang daglig sublingualt: ved denne doseringen er det ingen merkbar effekt på blodtrykk og hjertefrekvens); nikotinsyre (0,05–0,1 g 3 ganger daglig), vitamin A (50 000–100 000 IE/dag), kaliumjodid (0,5–1 g 3 ganger daglig som en blanding);
3. for å endre konsistensen av spytt: bromheksin (1 tablett 3-4 ganger daglig).

Som erstatningsterapi brukes følgende: ulike sammensetninger av kunstig spytt når andre behandlingsformer er ineffektive (hovedsakelig for Sjögrens syndrom, alvorlige former for xerostomi etter stråling).