Fibrøs osteodysplasi

Bendysplasi, Lichtenstein-Braitzevs sykdom, fibrøs osteodysplasi – alt dette er navnene på den samme medfødte ikke-arvelige patologien, der benvev erstattes av fibrøst vev. Pasienter har beinkrumninger – hovedsakelig i barndommen og ungdomsårene. Nesten alle skjelettknokler kan bli skadet, men de hyppigst rammede er bein i hodeskallen, ribbeina og de lange rørformede beinene (metafysære og diafysære deler, uten å involvere epifysen). Flere lesjoner kombineres ofte med McCune-Albright syndrom. Kliniske symptomer avhenger av hvilke bein som er rammet og i hvilken grad. Behandlingen er hovedsakelig kirurgisk.

Epidemiologi

Tilfeller av fibrøs osteodysplasi utgjør omtrent 5 % av alle godartede beinpatologier. Det finnes imidlertid ingen klare data om den faktiske forekomsten, siden sykdommen ofte er asymptomatisk (i omtrent 40 % av tilfellene har pasientene ingen plager). Samtidig rapporteres lokalisert fibrøs osteodysplasi i omtrent 78 % av tilfellene.

Forløpet av fibrøs osteodysplasi er langsomt, progressivt og manifesterer seg hovedsakelig i perioder med økt beinvekst. Derfor oppdages patologien oftest hos ungdom i alderen 13–15 år (30 % av de undersøkte pasientene). Det hender imidlertid at problemet først oppdages i alderdommen. Hvis sykdommen påvirker flere bein samtidig (og dette skjer i omtrent 23 % av tilfellene), kan anomalien oppdages mye tidligere – hos pasienter i førskole- og skolealder.

Nesten halvparten av pasientene har, i tillegg til fibrøs osteodysplasi, også andre sykdommer i muskel- og skjelettsystemet.

Ikke alle pasienter har åpenbare symptomer på sykdommen. Risikoen for patologi øker i puberteten, hos kvinner - under graviditet, og også når de utsettes for skadelige eksterne og interne faktorer.

Representanter for kvinnelige og mannlige kjønn er like berørt (ifølge andre data er jenter noe oftere, i forholdet 1:1,4).

De hyppigst observerte lesjonene er på lårbenet (47 %), skinnebenet (37 %), skulderbein (12 %) og underarmen (2 %). Fiberøs osteodysplasi kan forekomme med like stor hyppighet på både venstre og høyre side. Den polyostotiske typen patologi sprer seg ofte til beinene i hodeskallen, bekkenet og ribbeina (25 % av tilfellene).

Fører til fibrøs osteodysplasi

Fiberisk osteodysplasi er en systemisk patologi av skjelettknokler, medfødt, men ikke arvelig. Dysplasiprosesser ligner tumordannelse, men er ikke en reell tumorprosess. Patologien oppstår som et resultat av forstyrrelser i utviklingen av beinvevets stamfar - det skjelettogene mesenkym.

Den første beskrivelsen av fibrøs osteodysplasi ble laget på begynnelsen av 1900-tallet av den russiske legen Braitsov. Deretter ble informasjon om sykdommen supplert av den amerikanske endokrinologen Albright, ortopeden Albrecht og andre spesialister (spesielt Lichtenstein og Jaffe).

I medisin skilles følgende typer patologi:

• monostotisk (når ett bein i skjelettet er berørt);
• polyostotisk (når to eller flere bein i skjelettet er berørt).

Den første patologiske typen kan først oppstå i nesten alle aldre og er vanligvis ikke ledsaget av hyperpigmentering eller forstyrrelser i det endokrine systemet.

Den andre patologiske typen finnes hos pediatriske pasienter og forekommer vanligvis som Albright syndrom.

Oftest bruker spesialister følgende kliniske og patologiske klassifisering av fibrøs osteodysplasi:

• Intraossøs lesjon, med dannelse av ett eller flere fibrøse foci inne i beinet. Sjeldnere påvirkes hele beinet, med strukturell bevaring av cortex og fravær av krumning.
• Total osteodysplasi, med involvering av alle segmenter i prosessen, inkludert det kortikale laget og benmargskaviteten. Lesjonen er ledsaget av beinkrumning og patologiske frakturer. Lange rørformede bein er hovedsakelig skadet.
• Tumorlesjonen er preget av fokal spredning av fibrose. Slike utvekster kjennetegnes ofte av sin uttalte størrelse.
• Albright syndrom er preget av flere beinpatologier mot bakgrunn av endokrine lidelser, tidlig pubertet, unormale kroppsproporsjoner, hyperpigmentering av huden og uttalte beinkrumninger.
• Fibrobrusklignende lesjoner ledsages av transformasjon av bruskvev, noe som ofte kompliseres av utviklingen av kondrosarkom.
• Forkalkningslesjon er karakteristisk for fibrøs osteodysplasi i tibia.

Risikofaktorer

Siden fibrøs osteodysplasi ikke er en arvelig sykdom, anses intrauterine forstyrrelser i dannelsen av vev som skjelettsystemet senere utvikler seg fra som årsaksfaktorer.

Det er mulig at årsakene kan være ulike graviditetspatologier, spesielt vitaminmangel, endokrine lidelser, samt miljøfaktorer som stråling og smittsomme effekter.

Generelt beskrives risikofaktorer som følger:

• toksikose hos en kvinne i første halvdel av svangerskapet;
• virale og mikrobielle infeksjoner hos kvinner opptil 15 uker med svangerskapet;
• ugunstige miljøforhold;
• vitaminmangel (vitamin B og E), samt mangel på jern, kalsium, jod.

Patogenesen

Utviklingen av fibrøs osteodysplasi er forårsaket av en endring i DNA-sekvensen til somatiske celler i GNAS1-genet, som ligger på kromosom 20q13.2-13.3. Dette genet er ansvarlig for å kode α-subenheten til det aktiverende proteinet G. Som et resultat av mutasjonsendringer erstattes aminosyren arginin R201 av aminosyren cystein R201C eller histidin R201H. Under påvirkning av den unormale proteintypen skjer aktivering av G1 syklisk AMP (adenosinmonofosfat), og osteoblastiske celler akselererer DNA-produksjonen, forskjellig fra normen. Som et resultat dannes fibrøst uorganisert benmatriksvev og primitivt benvev, som mister egenskapen til å modnes til en lamellær struktur. Patologiske endringer påvirker også mineraliseringsprosesser. [ 1 ]

Skjelettstamceller som bærer denne mutasjonen har en svekket evne til å differensiere til modne osteoblaster og beholder i stedet en fibroblastlignende fenotype.[ 2 ],[ 3 ] De mutante cellene prolifererer og erstatter normalt bein og benmarg, vanligvis med demineralisert og strukturelt umodent fibro-ossøst vev.[ 4 ],[ 5 ]

Grunnleggende patogenetiske kjennetegn ved utvikling av fibrøs osteodysplasi inkluderer også dannelse og vekst av cyster på grunn av lokal forstyrrelse av venøs utstrømning i beinmetafysen. Den patologiske prosessen fører til økning i intraossøst trykk, endring av blodets cellulær sammensetning, frigjøring av lysosomenzymer som påvirker beinvevet og provoserer lysis. Samtidig forstyrres koagulasjonsprosessen, og lokal fibrinolyse observeres. Opphopning av nedbrytningsprodukter fra benmatriksen forårsaker økning i onkotisk trykk i cystisk formasjon. En patologisk syklus med gjensidig forsterkning av lidelsene dannes.

Symptomer fibrøs osteodysplasi

Fiberøs osteodysplasi manifesterer seg oftest i tidlig barndom og ungdomstid. Overarmsbein, ulna, radius, femur, tibia og fibula er hovedsakelig berørt.

Den første fasen av sykdommen er ikke ledsaget av noen uttalte symptomer, noen ganger observeres lette gnagende smerter. [ 6 ], [ 7 ] Hos mange pasienter er den første "alarmklokken" et patologisk brudd. Generelt er de første tegnene ofte fraværende eller forblir ubemerket.

Ved palpering er det vanligvis ingen smerte: smerte er mer typisk ved betydelig fysisk anstrengelse. Hvis den patologiske prosessen påvirker den proksimale femorale diafysen, kan pasienten oppleve halthet, og ved patologi i overarmsbenet kan pasienten merke ubehag under en kraftig sving og løfting av lemmet. [ 8 ], [ 9 ]

Det kliniske bildet av fibrøs osteodysplasi oppdages ikke alltid hos barn, siden mange pasienter oftest ikke har medfødte misdannelser og krumninger. Men den polyostotiske typen patologi manifesterer seg nettopp hos små barn. Benlidelser er kombinert med endokrinopati, hyperpigmentering av huden og kardiovaskulære lidelser. Symptomene på sykdommen kan være varierte og mangesidige. I dette tilfellet er hovedsymptomet smertesyndrom mot bakgrunn av økende deformasjon.

Mange pasienter får diagnosen fibrøs dysplasi etter at et patologisk brudd er oppdaget.

Alvorlighetsgraden av beinkrumninger avhenger av plasseringen av den patologiske lesjonen. Hvis de rørformede beinene i hendene er påvirket, er deres klubbeformede forstørrelse mulig. Hvis fingerfalangene er påvirket, observeres forkortelse, "avskjæring", av dem.

Komplikasjoner og konsekvenser

De vanligste konsekvensene av fibrøs osteodysplasi er smerter og økende deformiteter av individuelle bein og lemmer, samt patologiske brudd.

Beina i bena deformeres ofte på grunn av kroppsvektens trykk, typiske krumninger oppstår. Den mest uttalte krumningen er lårbenet, som i noen tilfeller forkortes med flere centimeter. Når lårhalsen deformeres, begynner en person å halte.

Ved fibrøs osteodysplasi i ischium og ilium er bekkenringen buet, noe som forårsaker tilsvarende komplikasjoner på ryggsøylens side. Kyfose eller kyfoskolose dannes. [ 10 ]

Monostotisk dysplasi anses å ha en gunstigere prognose, selv om risikoen for patologiske frakturer er tilstede.

Malign degenerasjon av fibrøs osteodysplasi er sjelden, men den bør ikke utelukkes fullstendig. Utvikling av slike tumorprosesser som osteosarkom, fibrosarkom, kondrosarkom, malignt fibrøst histiocytom er mulig.

Diagnostikk fibrøs osteodysplasi

Diagnosen stilles av en ortopedisk spesialist basert på egenskapene til kliniske manifestasjoner og informasjon innhentet under instrumentell og laboratoriediagnostikk.

Den traumatologiske og ortopediske statusen studeres uten unntak, størrelsene på de berørte og friske lemmene måles, amplituden av leddbevegelser (aktive og passive) og tilstanden til bløtvevsstrukturer vurderes, og krumningsindikatorer og arrforandringer bestemmes.

En undersøkelse hos en ortoped består av følgende trinn:

• ekstern undersøkelse av det berørte området, påvisning av rødhet, hevelse, muskelatrofi, hudskade, ulcerøse prosesser, krumninger, forkortelse av beinet;
• palpasjon av det berørte området, deteksjon av kompakteringer, mykgjøring av vevet, fluktuerende elementer, palpasjonssmerter, overdreven mobilitet;
• ta målinger, oppdage skjult ødem, muskelatrofi, endringer i beinlengde;
• volumetriske målinger av leddbevegelser, påvisning av leddsykdommer.

Takket være den eksterne undersøkelsen kan legen mistenke en bestemt sykdom eller skade, merke dens lokalisering og utbredelse, beskrive patologiske tegn. Etter dette blir pasienten tildelt laboratorietester.

Testene kan omfatte kliniske og biokjemiske blodprøver, koagulogram, urinanalyse og en vurdering av immunstatus. Antall hvite blodlegemer, totalt protein, albumin, urea, kreatinin, alaninaminotransferase og aspartataminotransferase-nivåer bestemmes, blodets elektrolytiske sammensetning undersøkes, og histologi av biopsier og punkteringer utføres. Hvis indisert, foreskrives genetiske tester.

Instrumentell diagnostikk er nødvendigvis representert ved radiografi (lateral og direkte). Noen ganger, for å bestemme deformasjonens egenskaper, foreskrives i tillegg skrå fremspring med en rotasjonsvinkel på 30 til 40 grader.

I mange tilfeller anbefales en CT-skanning av det skadede beinet. Dette gir en mer presis bestemmelse av plasseringen og størrelsen på defektene.

Magnetisk resonansavbildning bidrar til å vurdere tilstanden til omkringliggende vev, og ultralydundersøkelse av ekstremiteter avgjør vaskulære lidelser.

Radionuklidteknikken – tofasescintigrafi – er nødvendig for å identifisere berørte områder som ikke visualiseres ved konvensjonell radiografi, samt for å vurdere omfanget av operasjonen.

Røntgen anses som en obligatorisk diagnostisk metode for pasienter med mistanke om fibrøs osteodysplasi, da det bidrar til å identifisere patologiens stadium. For eksempel, i osteolysestadiet viser bildet en strukturløs, sparsom metafyse som berører vekstsonen. I avgrensningsstadiet viser bildet et cellehulrom med et tettvegget miljø, atskilt fra vekstsonen av en del av sunt beinvev. I restitusjonsstadiet avslører bildet et område med komprimert beinvev eller et lite gjenværende hulrom. Hos pasienter med fibrøs osteodysplasi erstattes det normale metafysære bildet av en opplysningssone: en slik sone er lokalisert i lengderetningen, skjerpes mot beinsenteret og utvides mot vekstskiven. Den er preget av ujevnheter, vifteformet skyggelegging av beinpartisjoner mot epifysene.

Røntgenbilder tas alltid i forskjellige projeksjoner, noe som er nødvendig for å avklare fordelingen av fibrøse områder.

Et uspesifikt radiografisk tegn er periosteal reaksjon, eller periostitt (periostose). Den periosteale reaksjonen ved fibrøs osteodysplasi er en reaksjon fra periosteum på effekten av en irriterende faktor. Periosteum oppdages ikke på et røntgenbilde: reaksjonen forekommer bare ved ossifikasjon av periosteallagene.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av bein- og leddsykdommer er mangesidig og ganske kompleks. I henhold til kliniske og diagnostiske anbefalinger anbefales det å bruke en flersidig tilnærming, ved å bruke informasjon innhentet som et resultat av radiografi, computertomografi, magnetisk resonansavbildning og ultralydundersøkelse. Hvis mulig, bør alle tilgjengelige metoder for strålediagnostikk brukes:

• polyposisjonell, komparativ radiografi;
• beinmodus i computertomografi, etc.

Fiberisk osteodysplasi bør skilles fra følgende patologier:

• osteofibrøs dysplasi (osifiserende fibrom);
• parosteal osteosarkom;
• gigantisk cellereparativ beingranulom;
• Pagets sykdom;
• veldifferensiert sentral osteosarkom. [ 11 ]

Behandling fibrøs osteodysplasi

Medikamentell behandling for pasienter med fibrøs osteodysplasi er praktisk talt ineffektiv. Tilbakefall av sykdommen er ganske vanlig, i tillegg til økende krumningsdynamikk og endringer i beinlengde. [ 12 ]

En positiv effekt av punkteringsbehandling i utviklingen av cystiske formasjoner er observert, men slik behandling løser ikke det generelle problemet, som er forbundet med uttalte deformasjoner og endringer i beinlengde.

Dermed anses den eneste sikre måten å stoppe fibrøs osteodysplasi å være kirurgisk inngrep, som anbefales for pasienter med tubulær beindysplasi med bakgrunnsdeformiteter.

Ved fravær av deformasjon av beindiafysen og ved 50–70 % skade på beinets tverrsnitt, utføres intrafokal reseksjon. Intervensjonen utføres under hensyntagen til informasjonen innhentet under computertomografi og radioisotopdiagnostikk. Defekten erstattes med longitudinelt delte kortikale transplantater. Ved alvorlig skade på beinets tverrsnitt (mer enn 75 %) anbefales det å utføre en operasjon for å radikalt fjerne det endrede vevet. [ 13 ] Defekten erstattes med kortikale transplantater, samtidig som forskjellige typer osteosyntese brukes:

• Metallosteosyntese ved bruk av ekstraossøse fikseringsanordninger anbefales for pasienter med femorale deformiteter og overgang av den patologiske prosessen til trochanterregionen og segmenthalsen;
• Metallosteosyntese med bruk av rette periosteale plater anbefales for pasienter med tibialkrumning.

Osteosyntesekirurgi er planlagt og kan ha sine egne kontraindikasjoner:

• akutt forløp av smittsomme og inflammatoriske patologier;
• forverring av kroniske patologier;
• tilstander av dekompensasjon;
• psykopatologier;
• dermatopatologier som påvirker området som er berørt av fibrøs osteodysplasi.

Kjernen i det kirurgiske inngrepet er en fullstendig segmental reseksjon av skadet beinvev og installasjon av et beinimplantat. Ved patologisk brudd brukes Ilizarovs transosseøse kompresjonsdistraksjonsapparat.

Ved polyostotisk skade anbefales det å starte kirurgisk inngrep så tidlig som mulig, uten å vente på at det skal oppstå krumninger i de skadede beinene. I denne situasjonen kan vi snakke om en forebyggende (advarsels)operasjon, som er teknisk sett enklere, og som også har en mykere rehabiliteringsperiode.

Kortikale transplantater kan motstå dysplasi over lengre tid, og sammen med beinfikseringsanordninger bidrar de til å forhindre redeformasjon av det opererte lemmet og forhindre forekomst av et patologisk brudd.

Pasienter med fibrøs osteodysplasi som har gjennomgått kirurgi trenger systematisk dynamisk overvåking av en ortopedisk kirurg, siden sykdommen har en tendens til tilbakefall. Hvis osteodysplasien får tilbakefall, foreskrives vanligvis en ny operasjon. [ 14 ]

Den postoperative rekonvalesensen er lang. Den inkluderer treningsterapi for å forebygge kontrakturer, samt spabehandling.

Forebygging

Det finnes ingen spesifikk forebygging for utvikling av fibrøs dysplasi, som skyldes den dårlig forståtte etiologien til lidelsen.

Forebyggende tiltak inkluderer tilstrekkelig graviditetshåndtering og å følge følgende anbefalinger:

• optimalisering av en kvinnes ernæring gjennom hele reproduksjonsperioden, og sikrer nødvendig inntak av mikroelementer og vitaminer;
• eliminering av alkoholforbruk og røyking;
• forebygging av den negative effekten av teratogene stoffer (tungmetallsalter, insektmidler, plantevernmidler og noen medisiner);
• forbedring av kvinners somatiske helse (opprettholde normal kroppsvekt, forebygge diabetes, etc.);
• forebygging av utvikling av intrauterine infeksjoner.

Etter fødselen av et barn er det viktig å tenke på forhånd om forebygging av både fibrøs osteodysplasi og patologier i muskel- og skjelettmekanismen generelt. Leger foreslår å bruke følgende anbefalinger:

• pass på vekten din;
• være fysisk aktiv og samtidig ikke overbelaste muskel- og skjelettsystemet;
• unngå konstant overdreven belastning på bein og ledd;
• sørge for tilstrekkelig tilførsel av vitaminer og mineraler til kroppen;
• slutte med røyking og alkoholmisbruk.

I tillegg er det nødvendig å umiddelbart søke medisinsk hjelp ved skader og patologier i muskel- og skjelettsystemet. Traumebehandling bør være fullstendig, og du bør ikke fullføre behandlingen på egenhånd uten å konsultere lege. Det er viktig å gjennomgå regelmessige medisinske undersøkelser – spesielt hvis en person er i faresonen eller opplever ubehag i bein, ledd eller ryggrad.

Prognose

Livsprognosen for pasienter med fibrøs osteodysplasi er gunstig. Imidlertid er det risiko for å utvikle grove krumninger som fører til uførhet uten behandling eller med upassende terapeutiske tiltak (spesielt ved polyostotiske lesjoner). Hos noen pasienter fører fibrøs osteodysplasi til at dysplastiske foci omdannes til godartede og ondartede svulstprosesser – det har derfor vært faste tilfeller av utvikling av kjempecelleteoplasmer, osteogen sarkom og ikke-ossifiserende fibromer.

Fiberisk osteodysplasi har en tendens til hyppige tilbakefall. Derfor er det svært viktig at pasienten, selv etter det kirurgiske inngrepet, er under konstant observasjon av ortopediske spesialister. Dannelse av nye patologiske foci, lysis av allografter, patologiske frakturer er ikke utelukket.