Endoprotese av ledd

Leddproteser regnes som en av de mest effektive metodene for kirurgisk behandling av pasienter med revmatologiske sykdommer. Denne operasjonen har blitt en integrert del av rehabiliteringsbehandlingen av pasienter med revmatisk patologi og muskel- og skjelettlidelser, siden den ikke bare lindrer smerte, men også gjenoppretter funksjonell aktivitet og forbedrer livskvaliteten.

Relevansen av denne kirurgiske behandlingsmetoden skyldes hyppigheten og arten av leddskader. Hos mer enn 60 % av pasienter med revmatiske sykdommer er leddene i underekstremitetene involvert i prosessen. Kliniske eller radiografiske tegn på hofteleddskade oppdages hos 36 % av pasienter med revmatoid artritt, og gjennomsnittsalderen for pasienter på operasjonstidspunktet er 42 år. Leddproteser er også nødvendig for 5–10 % av pasienter med systemisk lupus erythematosus ved aseptisk nekrose av lårbenshodet, oftest bilateralt. Denne prosessen oppstår vanligvis i ung alder, og er ledsaget av sterke smerter, begrenset bevegelse og redusert funksjonell aktivitet.

I USA diagnostiseres juvenil revmatoid artritt årlig hos 100 000 barn, og hofteleddet er ifølge ulike forfattere påvirket hos 30–60 % av disse pasientene. Nedgangen i funksjonell aktivitet som oppstår ved denne patologien fører til alvorlige psykoemosjonelle problemer hos barn og ungdom på grunn av tvungen isolasjon og avhengighet av hjelp utenfra.

I denne forbindelse inntar revmatoid artritt, juvenil kronisk artritt, SLE og Bekhterevs sykdom en ledende plass blant indikasjonene for leddenoproteser.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikasjoner for prosedyren

Formålet med leddproteser er å gjenopprette funksjonene til det berørte lemmet. Dette oppnås ved å eliminere smerte og øke bevegelsesområdet. Ved å gjenopprette pasientens funksjonelle tilstand oppfylles hovedformålet med leddproteser – å forbedre livskvaliteten. Dette er spesielt viktig for pasienter med revmatoid artritt, SLE og juvenil kronisk artritt, siden de fleste av dem er unge mennesker i arbeidsfør alder, og for hvem det å vende tilbake til et fullt aktivt liv er nøkkelen til vellykket behandling.

Når man skal bestemme indikasjoner og kontraindikasjoner for leddprotesekirurgi, må følgende faktorer vurderes:

• intensiteten av leddsmerter:
• alvorlighetsgraden av funksjonelle lidelser;
• endringer i røntgenundersøkelsesdata;
• informasjon om pasienten (alder, kjønn, art av tidligere kirurgisk behandling, somatisk tilstand).

Når man bestemmer behandlingstaktikken, er stadiet i den patologiske prosessen av avgjørende betydning. Det viktigste kliniske tegnet på skade på leddflatene er smertens alvorlighetsgrad. I dette tilfellet er smerten ledsaget av tilsvarende funksjonsforstyrrelser og radiografiske tegn, som er mest uttalt i sykdommens sluttstadier. Ofte, når man undersøker pasienter, finner man et avvik mellom det kliniske bildet og alvorlighetsgraden av radiografiske endringer. I dette tilfellet er det mye vanskeligere å begrunne behovet for kirurgi. I denne situasjonen er det ledende kriteriet for å bestemme indikasjoner for leddproteser smerteintensiteten. Ved RA kan imidlertid økt smerte indikere en forverring av sykdommen. Alt dette krever en omfattende undersøkelse av pasienter på en spesialisert avdeling, og kirurgi bør utføres i remisjonsstadiet.

Nedsatt lemfunksjon på grunn av skade på leddflatene, sammen med alvorlighetsgraden av smerte, regnes som en av hovedindikasjonene for leddendoproteser. I denne forbindelse er kvantitative vurderingssystemer viktige, som gjør det mulig å presentere endringer i poeng.

Et av de vanligste systemene for å vurdere funksjonene til hoftestrukturene er Harris-vurderingssystemet. Hvis poengsummen er mindre enn 70, er hofteprotese med endoprotese indisert.

Det vanligste systemet for å vurdere kneets tilstand er systemet beskrevet av Insall, som inkluderer en karakteristikk av smertesyndrom og gangparametere. I tillegg vurderes funksjonene til de mest berørte leddflatene og graden av lemdeformasjon. Det skal bemerkes at disse metodene ikke bare tillater å vurdere funksjonene før operasjonen, men også resultatene av leddenoproteser i den tidlige og sene postoperative perioden, samt dynamikken i restitusjon og stabilisering av muskel- og skjelettfunksjonen.

I tillegg til det ovennevnte finnes det andre tilnærminger og metoder som muliggjør en kvantitativ vurdering av tilstanden til muskel- og skjelettsystemet. I denne forbindelse er det tilrådelig å bruke flere tilnærminger for å få en mer omfattende vurdering av funksjoner.

For tiden anses ikke pasientens alder som et kriterium for å avgjøre muligheten for leddprotese. Enda viktigere er vurderingen av pasientens somatiske tilstand, aktivitet, livsstil, behov og ønske om å leve et aktivt liv.

Dermed kan følgende indikasjoner for leddenoproteser identifiseres.

• Alvorlig smertesyndrom med nedsatt lemfunksjon når konservativ behandling er ineffektiv og radiologiske forandringer oppdages.
• Røntgenstadium for slitasjegikt III-IV.
• Skade på hofte eller kne ved revmatoid artritt, juvenil kronisk artritt, AS og andre revmatiske sykdommer med radiologisk påvisbare beinødeleggende forandringer.
• Aseptisk nekrose av lårbenshodet med progresjon av hodedeformitet.
• Aseptisk nekrose av kondylene i tibia eller femur med progressiv valgus- eller varusdeformitet av lemmet.
• Forandringer i hofteleddet med radiografiske tegn på fremspring av acetabulumgulvet.
• Klinisk påvist forkorting av lemmet på siden av de berørte leddflatene i kombinasjon med radiografiske forandringer.
• Kontraktur forårsaket av radiologisk påvisbare beinødeleggende forandringer.
• Fiber- og benankylose.
• Posttraumatiske forandringer som forårsaker forstyrrelse av støttefunksjonen og utvikling av smertesyndrom.

Indikasjoner for endoprostetikk av metakarpofalangealleddene er:

• leddsmerter som ikke responderer på konservativ behandling;
• deformasjon i metakarpofalangealleddet:
• subluksasjon eller dislokasjon av de proksimale falangene;
• ulnar deviasjon som vedvarer under aktiv ekstensjon;
• påvisning av andregrads eller høyere ødeleggelse i henhold til Larsen under radiologisk undersøkelse;
• dannelse av kontraktur eller ankylose i en funksjonelt ufordelaktig stilling;
• funksjonelt ufordelaktig bevegelsesbue;
• utilfredsstillende utseende på børsten.

Forberedelse

Under preoperativ forberedelse og postoperativ behandling av pasienter med revmatologiske sykdommer står ortopeder overfor en rekke problemer knyttet til:

• systemiske manifestasjoner av den underliggende sykdommen;
• tar DMARDs;
• anestesiologiske vanskeligheter;
• tekniske vanskeligheter:
• samtidig osteoporose;
• samtidig skade på mange leddflater.

En av de systemiske manifestasjonene av revmatiske sykdommer er anemi. Selv langvarig behandling i den preoperative perioden gir noen ganger ikke konkrete resultater. En uunnværlig forutsetning for leddproteser er transfusjon av en tilstrekkelig mengde plasma og røde blodlegemer under og etter operasjonen, samt reinfusjon av eget blod.

Hjerte- og karsykdommer er vanligere hos pasienter med revmatoid artritt enn hos pasienter med slitasjegikt. Derfor er en grundigere undersøkelse av det kardiovaskulære systemet nødvendig ved revmatoid artritt for å bestemme den kirurgiske risikoen og gjennomføre tilstrekkelig preoperativ forberedelse.

Når man planlegger et kirurgisk inngrep, er det nødvendig å ta hensyn til medisinene pasienten tar. Det finnes ingen overbevisende data om den negative effekten av DMARD-er, som metotreksat, leflunomid, TNF-α-hemmere, på forløpet av den postoperative perioden. På grunn av disse legemidlenes toksisitet, samt for å redusere risikoen for infeksjonskomplikasjoner, seponeres de imidlertid i de fleste tilfeller 1 uke før operasjonen og i hele sårtilhelingsperioden.

Ved langvarig bruk av glukokortikosteroider observeres atrofi av binyrebarken, så slike pasienter trenger nøye overvåking under operasjonen og i den tidlige postoperative perioden. Om nødvendig utføres pulsbehandling.

Vanskeligheter med anestesi er forbundet med særegenheter ved forløpet av revmatologiske sykdommer. For eksempel, ved juvenil revmatoid artritt, kan skade på kjeveleddene i kombinasjon med mikrognati komplisere intubasjon betydelig og hindre gjenoppretting av pusten etter intubasjon. Nakkesøylen er påvirket i 30–40 % av tilfellene av revmatoid artritt. Vanligvis er prosessen asymptomatisk, men på grunn av nakkesøylens stivhet oppstår det ofte vanskeligheter med intubasjon. Hos pasienter med ustabilitet i C1–C2 er det risiko for skade på respirasjonssenteret under manipulasjoner med nakken under intubasjon. Vanskeligheter med å utføre spinalanestesi kan oppstå på grunn av skade på ryggraden, ossifikasjon av vertebrale ligamenter, for eksempel hos pasienter med Bekhterevs sykdom.

Gitt de mange skadene på leddflatene ved revmatologiske sykdommer, anses en grundig undersøkelse av muskel- og skjelettsystemet og funksjonstilstanden som svært viktig for å avgjøre pasientens evne til å bruke ekstra støtte i den postoperative perioden. Ved skader i skulder-, albue- eller håndleddsledd kan pasienter ha problemer med å bruke krykker. I slike tilfeller er det ofte nødvendig å utføre operasjoner på leddene i overekstremitetene først. Store leddflater i overekstremitetene, som skulder og albue, utstyres sjeldnere med proteser. Ved smerter i skulderleddene er det nødvendig å eliminere smertene så mye som mulig, slik at pasienten kan bruke ekstra støtte.

Pasienter med flere lesjoner i muskel- og skjelettsystemet opplever vanligvis uttalt atrofi av musklene i øvre og nedre ekstremiteter, både som følge av selve den patologiske prosessen og på grunn av begrenset mobilitet og adynami. I tillegg er ofte bløtvevet rundt leddet involvert i den patologiske prosessen. Skade på periartikulært vev betyr at mobiliteten og bevegelsesomfanget som oppnås i det opererte leddet ofte er mindre enn man ville forvente med denne typen kirurgisk behandling. Involvering av mange leddflater i prosessen fører ofte til utvikling av kontrakturer, subluksasjoner og stivhet, noe som kompliserer implementeringen av restorativ funksjonell behandling. I denne forbindelse er deltakelse av en erfaren fysioterapeutspesialist i rehabilitering av stor betydning.

Evaluering av røntgenbilder anses som et nødvendig trinn i den preoperative planleggingen. Basert på de radiografiske bildene av leddelementene velges typen endoprotese, størrelsen på elementene bestemmes, og stadiene for kirurgisk inngrep planlegges. I tillegg tillater radiografisk undersøkelse, sammen med andre metoder, å bestemme indikasjonene for sementert eller sementløs leddendoprotese. Ved evaluering av røntgenbilder av hofteleddet tas formen på lårbenet, lårbenets medullære kanal, acetabulum, graden av fremspring av acetabulumbunnen, alvorlighetsgraden av dysplasi av elementene i leddflatene i betraktning, og røntgenbilder av kneet - forholdet mellom elementene, graden av beinødeleggelse av kondylene, alvorlighetsgraden av deformasjonen.

Teknikk leddutskiftning

Hofteprotese

Ved kirurgisk inngrep kan pasienten legges på ryggen eller på siden. De kirurgiske tilnærmingene er forskjellige, men de mest brukte og ansett som mest typiske er den anterior-eksterne og posteriore tilnærmingen. I det første tilfellet kan det kirurgiske inngrepet utføres med pasienten plassert på ryggen eller på siden. Ved bruk av den posteriore tilnærmingen legges pasienten på siden.

Under operasjonen er nøye hemostase nødvendig på grunn av anemi som en systemisk manifestasjon av den underliggende sykdommen, samt at det er uønsket å utføre blodtransfusjoner hos disse pasientene.

Et viktig trinn i operasjonen anses å være testreduksjonen av hoften og montering av endoproteseenheten. I dette tilfellet kontrolleres samsvaret mellom alle elementene i endoprotesen, deres stabilitet, korrektheten av elementenes anatomiske orientering i forhold til hverandre og kroppens akser, samt bevegelsesområdet, og en dislokasjonstest utføres. Først etter dette utføres den endelige installasjonen av lårbenskomponenten og endoprotesehodet.

Kneleddsendoproteser

Leddendoproteser utføres med en pneumatisk tourniquet på hoften. Parapatellar tilgang brukes (ekstern, oftere intern). Et viktig trinn i operasjonen er fjerning av patologisk endret synovialmembran, som fremmer betennelse i leddflatene og utvikling av beinødeleggelse. Bevart patologisk synovialvev kan forårsake utvikling av aseptisk ustabilitet av endoprostesekomponenten.

Teknikken for å installere reseksjonsmaler, påfølgende valg av nødvendige komponenter til endoprotesen og deres plassering anses som typisk for denne operasjonen. Forskjellene skyldes designfunksjonene til ulike modeller og typer endoproteser.

Det er svært viktig å oppnå balanse i kneleddbåndsapparatet under endoprotesekirurgi. Valgusdeformiteten som utvikles ved revmatoid artritt fører til utilstrekkelighet av kneets indre leddbåndskompleks. I denne forbindelse, for å oppnå et godt resultat under operasjonen, er det nødvendig å vurdere tilstanden til leddbåndsapparatet og balansere det fullstendig.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endoproteser av metakarpofalangealleddene

Ved utførelse av leddenoproteser bruker de fleste pasienter en tverrgående tilnærming i projeksjonen av hodene på metakarpale bein. Samtidig er det viktigste ved operasjon av endoproteser i metakarpofalangealleddene ikke plasseringen av implantatene i seg selv, men et kompleks av inngrep på bløtvevet rundt leddet. For å eliminere synovitt må synovektomi utføres uten unntak.

Deretter bør bruskens integritet vurderes, og hvis leddendoproteser utføres, bør den proksimale falanks isoleres. I noen tilfeller kan den dorsale cortexen ha en defekt, noe som bør tas i betraktning ved reseksjon av hodet. Vanligvis er reseksjon av falanksbunnen ikke nødvendig. Ved dannelse av kanaler er det viktig å huske at falankskanalen dannes først, siden medullærkanalen er mindre enn metakarpalkanalen. Dette gjelder for metakarpofalangealledd II, III og V.

Det er også nødvendig å kutte av ulnardelene av de dorsale interosseøse musklene med de tilstøtende ligamentene. I metakarpofalangealledd II kan dette forårsake fingerrotasjon, så hvis korrigering av ulnaravvik kan utføres uten denne prosedyren, bør avskjæring av disse musklene unngås. Slik manipulasjon utføres ikke bare under leddendoproteser, men også under synovektomi, da (gitt tidsreserven) er det mulig å overføre disse senene til den radiale siden av den tilstøtende fingeren. Siden deformasjonen også er forårsaket av ulnarforskyvning av ekstensorsenene, utføres radialiseringen deres med enhver metode som er tilgjengelig for kirurgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Driftsegenskaper

For å vurdere effektiviteten av leddendoproteser brukes både instrumentelle diagnostiske metoder (hovedsakelig radiografi) og en rekke skalaer og spørreskjemaer. Røntgenbilder kan brukes til å vurdere dynamikken i endoprotesens stabilitet, riktig plassering av elementene, graden av deres migrasjon, forekomsten og alvorlighetsgraden av osteolyse. Smerteintensiteten vurderes både av pasienten selv ved hjelp av en visuell analog skala og av legen når han kontrollerer funksjonen til det opererte leddet, muligheten for belastning av det opererte lemmet, behovet for ekstra støtte, ved trapper og over lange avstander. Bare ved å ta hensyn til et sett med faktorer kan man gi en objektiv vurdering av operasjonens effektivitet.

Etter leddenoproteser hos pasienter med revmatologiske sykdommer, bemerker mange forskere gode fjernresultater: økt funksjonell aktivitet og redusert smerte. Det ble vist at 10 år etter leddenoproteser opplevde de fleste pasientene ingen smerte eller smertene var ubetydelige. Det antas imidlertid at smerte hos pasienter med revmatiske sykdommer er det mest variable symptomet, og gjenopprettelsen av funksjonell aktivitet er betydelig dårligere enn hos pasienter med andre patologier, noe som skyldes lesjonens polyartikulære natur og den revmatologiske sykdommens systemiske natur. I denne situasjonen er det ikke alltid mulig å objektivt vurdere den funksjonelle tilstanden til ett spesifikt ledd.

Faktorer som påvirker effektiviteten av leddprotesekirurgi

Effektiviteten av leddprotese bestemmes av mange faktorer, for eksempel:

• pasientens somatiske tilstand:
• sykdomsaktivitet og alvorlighetsgraden av systemiske lidelser;
• antall berørte leddflater;
• stadier av skade på det opererte leddet, graden av ødeleggelse og alvorlighetsgraden av endringer i periartikulært vev;
• preoperativ planlegging og valg av endoprotese;
• individuelt valgt tilstrekkelig rehabiliteringsprogram; kvalifisering av medisinsk personell.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Alternative metoder

Alternative metoder inkluderer artroplastikk, korrigerende osteotomi av femur og tibia, artrodese. Med utviklingen av leddendoproteser og forbedringen av endoprotesemodeller blir imidlertid indikasjonene for bruk av metodene ovenfor stadig mindre. For eksempel har isolert korrigerende osteotomi, som har som formål å endre belastningsaksen og avlaste den berørte delen av leddet, de siste årene i økende grad blitt utført med unikompartmental leddendoproteser, og artrodese brukes svært begrenset og i henhold til strenge indikasjoner.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Kontraindikasjoner for leddenoproteser bestemmes under hensyntagen til risikoen for intraoperative og postoperative komplikasjoner, anestesirisiko. Pasientens psykoemosjonelle tilstand tas i betraktning, samt gjennomførbarheten av operasjonen med tanke på videre evne til å leve et aktivt liv.

Følgende viktigste kontraindikasjoner for kirurgisk behandling kan identifiseres.

• Utilfredsstillende somatisk tilstand hos pasienten, identifisering av alvorlige samtidige sykdommer som øker anestesirisikoen betydelig og risikoen for å utvikle intraoperative eller postoperative komplikasjoner.
• Påvisning av infeksjonsfokus både på stedet for det planlagte kirurgiske inngrepet og på fjerne steder.
• Psykiske lidelser som hindrer pasienten i å vurdere tilstanden sin tilstrekkelig og følge det postoperative regimet.
• Flere bløtvevsskader som hindrer pasienten i å bruke det opererte lemmet eller krykker til å gå etter operasjonen.

Den siste kontraindikasjonen for leddprotesekirurgi anses ikke som absolutt. I dette tilfellet er det mulig å vurdere alternativer for trinnvis kirurgisk behandling med foreløpig gjenoppretting av funksjonene til andre leddflater, noe som vil gjøre det mulig for pasienten å gjenvinne evnen til å stå og bruke ekstra støtte for å gå.

Kontraindikasjoner for endoproteser av metakarpofalangealleddene, i tillegg til generelle (hudtilstand, pasientens psyke, etc.), inkluderer:

• forstuede leddflater med forkortelse på mer enn 1 cm eller med alvorlig tap av kortikalt bein;
• artikulære strukturer med fiksert svanehalsdeformitet og begrenset fleksjon ved det proksimale interfalangealleddet;
• ødeleggelse av ekstensorsenene som følge av skade eller underliggende sykdom.

Det skal bemerkes at kontraindikasjonene som er nevnt ovenfor, anses som relative (med unntak av septiske prosesser i huden i operasjonsområdet), dvs. operasjonen er mulig, men effekten og konsekvensene er vanskelige å forutsi. Med utviklingen av fibrøs ankylose i det proksimale interfalangealleddet kan dermed leddelendoproteser utføres, men håndfunksjonene vil naturligvis ikke gjenopprettes til det nivået som kan forventes hos pasienter med intakte bevegelser.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

Den vanligste komplikasjonen etter leddprotesebehandling anses å være utvikling av ustabilitet i endoproteseelementene. Brudd på beinvevsrestaurering ved revmatisk sykdom assosiert med utvikling av sekundær osteoporose er ugunstige faktorer under leddprotesebehandling.

Det er kjent at utviklingen av osteoporose og risikoen for ustabilitet i endoprotesen ved revmatisk sykdom på den ene siden skyldes påvirkning av den underliggende sykdommen, aktiviteten i den inflammatoriske prosessen, redusert fysisk aktivitet, alvorlighetsgraden av funksjonelle forstyrrelser, og på den andre siden av legemidlene som brukes til behandling, som hemmer lokale vekstfaktorer og forstyrrer beinets tilpasning til belastninger. I denne forbindelse øker risikoen for ustabilitet i endoproteseelementene hos pasienter. Med utviklingen av ustabilitet, klinisk manifestert av sterke smerter og nedsatt støtteevne for lemmet, er det i de fleste tilfeller behov for revisjonsproteseplastikk.

Funksjonelt sett er ustabilitet assosiert med mobiliteten til endoprotesen under relativt små belastninger. Under revisjon kan forskyvningsamplituden variere fra flere millimeter til flere titalls millimeter. Radiologisk oppdages ustabilitet ved tilstedeværelsen av en klaringssone mellom implantatet (eller sementen) og beinet.

Data om utvikling av ustabilitet er svært variable. I én studie, 6 år etter hofteprotese, ble radiografiske tegn på ustabilitet i acetabulærkomponenten påvist i 26 % av tilfellene, og femurstabilitet i 8 %. I en annen studie, 8 år etter sementert endoprotese, ble radiografiske tegn på ustabilitet observert hos 57 % av pasientene. Forandringer som oppdages radiografisk har imidlertid ikke alltid kliniske manifestasjoner. Én studie viste derfor at i perioden fra 2 til 6 år etter leddprotese, gjennomgikk ingen av de 30 opererte pasientene revisjonskirurgi, selv om små resorpsjonssoner ble observert rundt 43 % av femur- og 12,8 % av acetabulærkomponentene i endoprotesene.

Andre komplikasjoner inkluderer:

• dislokasjon av femurkomponenten etter total hofteprotese (ifølge diverse forfattere er forekomsten av denne komplikasjonen «omtrent 8 %);
• sekundær infeksjon (1–2 % av tilfellene);
• frakturer i femur og tibia proksimalt og distalt for komponentene i endoproteser (0,5 % av tilfellene):
• stivhet etter kneprotese (1,3–6,3 % av tilfellene);
• skade på ekstensormekanismen (1,0–2,5 % av tilfellene).

Komplikasjoner etter endoproteser av metakarpofalangealleddene inkluderer, i tillegg til infeksjoner, implantatbrudd, utvikling av silikonsynovitt, tap av det opprinnelig oppnådde bevegelsesområdet og tilbakefall av ulnar deviasjon.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ta vare på prosedyren

I den postoperative perioden, fra den andre dagen, bør pasientene begynne å bevege seg: gå med krykker med en målt belastning på det opererte lemmet, utføre terapeutiske treningsøvelser. Det er nødvendig å starte aktive og passive bevegelser i det opererte leddet tidlig, passiv utvikling av bevegelser ved hjelp av spesielle apparater. Dette regnes som en garanti for senere god funksjon av lemmet.

Innen utskrivelsesdagen (men fjerning av sting) bør bevegelsesomfanget i kneet være minst 100, pasienten skal kunne ta vare på seg selv fullt ut og gå i trapper. Etter hofteproteseplastikk i den postoperative perioden er det midlertidige begrensninger i bevegelser (fleksjon, adduksjon, utadrotasjon). Disse tiltakene er nødvendige for å forhindre luksasjon i leddet.

Rehabiliteringsperioden etter endoproteser av metakarpofalangealleddene er omtrent 6 uker og inkluderer ergoterapi, klasser med gjenstander, fysioterapi og bruk av dynamisk skinne.

Referanser

Retningslinjer for primær kneprotese. Andre utgave, revidert og supplert, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM St. Petersburg: RR Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, 2022.

Hofteprotese for coxarthrosis. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endoproteser for skader, skader og sykdommer i hofteleddet. Veiledning for leger. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Publishing House Medicine, 2009

Hofteprotese. Grunnleggende og praksis. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013