Endoprosthetikk av ledd

Endoprosthetikk av leddene regnes som en av de mest effektive metodene for kirurgisk behandling av pasienter med reumatologiske sykdommer. Denne operasjonen har blitt en integrert del av gjenopprettende behandling av pasienter med reumatisk patologi og muskuloskeletale skader, siden det ikke bare gjør det mulig å stoppe smerte syndrom, men returnerer også funksjonell aktivitet, forbedrer livskvaliteten.

Hastigheten av denne metoden for kirurgisk behandling skyldes hyppigheten og arten av leddskade. Mer enn 60% av pasientene med revmatiske sykdommer er involvert i prosessen med ledd i underbenet. Klinisk eller radiografisk bevis på hoftesvikt er funnet hos 36% av pasientene med revmatoid artritt, og gjennomsnittsalderen til pasientene ved kirurgi er 42 år. Endoprosthetikk av leddene er også nødvendig for 5-10% av pasientene med systemisk lupus erythematosus hvis de utvikler aseptisk nekrose av lårhodet, oftest bilateralt. Denne prosessen skjer som regel i ung alder, ledsaget av alvorlig smertsyndrom, begrensning av bevegelse og nedsatt funksjonsaktivitet.

I USA diagnostiseres juvenil revmatoid artritt hvert år på 100 000 barn, mens hofteleddet påvirkes, ifølge ulike forfattere, hos 30-60% av disse pasientene. Reduksjonen i funksjonell aktivitet som følge av denne patologien, fører til alvorlige psykomotoriske problemer hos barn og ungdom på grunn av deres tvunget isolasjon og avhengighet av hjelp utenfor.

I forbindelse med dette, er RH, som reumatoid artritt, juvenil kronisk leddgikt, SLE, ankyloserende spondylitt. Oppta en ledende stilling blant indikasjoner på felles utskifting.

[1], [2]

Indikasjoner for prosedyren

Hva er endoprotese erstatning for ledd?

Formålet med artroplastikk er å gjenopprette funksjonen til den berørte lemmen. Dette oppnås ved å eliminere smertesyndromet og øke volumet av bevegelser. Gjenopprette pasientens funksjonstilstand, utfør hovedformålet med artroplastiske ledd - forbedre livskvaliteten. Dette gjelder spesielt hos pasienter med RA, SLE, juvenil kronisk leddgikt, siden de fleste er unge i arbeidstidsalder, for hvem en retur til et fullt aktivt liv er nøkkelen til vellykket behandling.

Indikasjoner for leddforplantning

Ved å bestemme indikasjonene og kontraindikasjonen for funksjon av artroplastikk, bør følgende faktorer vurderes:

• intensitet av smerte i leddene:
• graden av alvorlighetsgrad av funksjonsforstyrrelser;
• endringer i røntgenstudien;
• informasjon om pasienten (alder, kjønnens natur av tidligere operativ behandling, somatisk tilstand).

Ved å bestemme behandlingens taktikk er det avgjørende scenen scenen i den patologiske prosessen. Det viktigste kliniske tegn på involvering av felles overflater er smertenes alvorlighetsgrad. I dette tilfellet er smerten ledsaget av de tilsvarende funksjonsforstyrrelsene og radiologiske tegn, som er mest uttalt i de siste stadiene av sykdommen. Ofte i undersøkelsen av pasienter avsløres uoverensstemmelsen mellom det kliniske bildet og alvorlighetsgraden av radiografiske endringer. I dette tilfellet er det vanskeligere å begrense behovet for en operasjon. I denne situasjonen anses smerteintensiteten som det ledende kriteriet for å bestemme indikasjoner for artroplastikk. Men med RA kan intensiveringen av smerte tyde på en forverring av sykdommen. Alt dette krever en omfattende undersøkelse av pasienter i en spesialisert avdeling, og kirurgisk inngrep skal utføres i remisjonfasen.

Krenkelsen av lemfunksjoner på grunn av nederlaget på leddflatene, sammen med smertenes alvorlighetsgrad, regnes som en av de viktigste indikasjonene på leddpropp i leddene. I denne forbindelse viktige systemer for kvantitativ vurdering av staten, slik at du kan gi endringer i poeng.

Et av de vanligste systemene for å vurdere hoftstrukturens funksjoner er Harris evalueringssystemet. Når antall poeng er under 70, vises hofteutskiftningen med endoprotese.

Det vanligste systemet for å vurdere knelens tilstand er systemet beskrevet av Insall, som inkluderer en egenskap av smertsyndrom og gåindikatorer. I tillegg evalueres funksjonene til de mest berørte artikulære flater, graden av deformitet av lemmen. Det bør bemerkes at disse teknikkene ikke bare kan fungere for å evaluere driften, men også fører til protesekirurgi tidlig og sent postoperative perioden, samt dynamikken i stabilisering og bedring av muskelfunksjonen.

I tillegg til det ovenfor er det andre tilnærminger og metoder som tillater å gi en kvantitativ vurdering av tilstanden i muskel-skjelettsystemet. I denne forbindelse, for å oppnå en mer allsidig evaluering av funksjoner, er det ønskelig å bruke flere tilnærminger.

For tiden er pasientens alder ikke ansett som et kriterium som bestemmer muligheten for felles utskifting. Viktigere er vurderingen av pasientens somatiske tilstand, hans aktivitet, livsstil, behov, lyst til å lede et aktivt liv.

Dermed er det mulig å utpeke følgende indikasjoner for leddforplantning.

• Det uttrykte smertefulle syndromet til brudd på funksjonene til en finit ved en ineffektivitet av konservativ behandling og avsløring av radiologiske forandringer.
• Osteoarthrosis III-IV radiografisk stadium.
• Høf eller kneskade ved revmatoid artritt, juvenil kronisk leddgikt, AS og andre revmatiske sykdommer med radiologiske og beindestruktive forandringer.
• Aseptisk nekrose av lårets hode med progressiv deformasjon av hodet.
• Aseptisk nekrose av kondylene i tibia eller lårbenen med progressiv valgus eller varus deformitet.
• Endringer i hofteleddet med radiografiske tegn på fremspring av bunnen av acetabulum.
• Klinisk avslørt lemmerforkortelse på siden av de berørte leddflatene i kombinasjon med radiologiske forandringer.
• Kontrakt, forårsaket av detekterbare røntgen-ben-destruktive endringer.
• Fiber og benaktig ankylose.
• Post-traumatiske endringer, forårsaker brudd på støttefunksjonen og utvikling av smertsyndrom.

Indikasjoner for endoprosthetikk av metakarpopalangeale ledd er:

• smerte i leddet, som ikke er egnet til konservativ behandling;
• deformasjon i metacarpophalangeal ledd:
• subluxasjon eller dislokasjon av proksimale phalanges;
• Ulnar avvik, som fortsetter med aktiv forlengelse;
• identifisering av andre og mer grad av Larsen-nedbrytning under røntgenundersøkelse;
• dannelse av kontraktur eller ankylose i en funksjonsmessig ugunstig stilling;
• funksjonelt ulønnsomme bue av bevegelser (bevegelsesbue);
• utilfredsstillende utseende av børsten.

Forberedelse

Hvordan vil jeg forberede meg på artroplastikk?

Med preoperativ forberedelse og postoperativ behandling av pasienter med reumatologiske sykdommer, har ortopedister en rekke problemer forbundet med:

• systemiske manifestasjoner av den underliggende sykdommen;
• mottak av BPO;
• anestesi vanskeligheter;
• tekniske problemer:
• samtidig osteoporose;
• samtidig nederlag av mange leddflater.

En av de systemiske manifestasjonene av revmatiske sykdommer er anemi. Dessuten gir selv langtidsbehandling i preoperativ perioden noen ganger ikke konkrete resultater. En uunnværlig tilstand for felles erstatning er transfusjonen under og etter operasjonen av en tilstrekkelig mengde plasma- og erytrocytmasse, samt reinfusjon av ens eget blod.

Hos pasienter med revmatoid artritt er kardiovaskulære sykdommer hyppigere enn hos pasienter med slitasjegikt. I denne forbindelse krever reumatoid artritt en grundigere undersøkelse av kardiovaskulærsystemet for å bestemme operasjonell risiko og gjennomføre tilstrekkelig preoperativ forberedelse.

Ved planlegging av kirurgisk inngrep er det nødvendig å ta hensyn til medisinene tatt av pasienten. Det er ikke noe overbevisende bevis på de negative effektene av DMARD, som metotreksat, leflunomid, TNF-a-hemmere, i løpet av den postoperative perioden. På grunn av toksisiteten til disse legemidlene, og også for å redusere risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner, blir de i de fleste tilfeller kansellert 1 uke før operasjonen og for hele sårhelingstiden.

Ved langvarig inntak av glukokortikosteroider observeres atrofi av binyrene. Derfor må slike pasienter nøye overvåke under operasjonen og i den tidlige postoperative perioden. Om nødvendig utføres pulsbehandling.

Vanskeligheter ved anestesi er knyttet til de spesielle egenskapene ved rheumatologiske sykdommer. For eksempel, i juvenil reumatoid artritt, kan lesjonen av mandibulære ledd i kombinasjon med mikrognathia betydelig komplisere intubasjon og gjøre det vanskelig å gjenopprette pusten etter intubasjon. Den cervicale ryggraden med revmatoid artritt påvirkes i 30-40% av tilfellene. Vanligvis er prosessen asymptomatisk, men på grunn av stivhet i den cervicale ryggraden, er det ofte vanskeligheter med intubasjon. Hos pasienter med ustabilitet C1-C2 ved manipulering av nakken under intubasjon, er det fare for skade på luftveiene. Når spinalbedøvelse utføres, kan det oppstå vanskeligheter i forbindelse med ryggradsskade, endring av vertebrale leddbånd, for eksempel hos pasienter med ankyloserende spondylitt.

På grunn av mangfoldet av felles overflateskade i reumatologiske sykdommer anses en grundig undersøkelse av muskel-skjelettsystemet og funksjonell tilstand svært viktig for å bestemme pasientens evne til å bruke ekstra støtte i den postoperative perioden. Hvis skulderen, albuen eller leddleddene påvirkes, kan pasientene ha problemer med å bruke krykker. I slike tilfeller er det ofte nødvendig å utføre operasjoner først på leddene i de øvre lemmer. Store leddflater på overdelene, som skulder og albue, byttes sjeldnere. Med smerter i skulderleddene er det nødvendig, så langt som mulig, å fjerne smerte slik at pasienten kan bruke en ekstra støtte.

Hos pasienter med multiple lesjoner i muskel-skjelettsystemet, som en regel, er det en uttalt atrofi av musklene i de øvre og nedre ekstremiteter som en konsekvens av den patologiske prosess i seg selv, og på grunn av begrenset mobilitet og adinamii. I tillegg er det myke vevet som omgir leddet, ofte involvert i den patologiske prosessen. Tapet av periarticular vev fører til at mobilitet og det oppnådde volumet av bevegelser i operert ledd ofte er mindre enn man ville forvente med denne typen kirurgisk behandling. Innblandingen av mange leddflater i prosessen fører ofte til utvikling av kontrakturer, subluxasjoner og stivhet, noe som kompliserer gjenoppretting av funksjonell behandling. I denne forbindelse er det av stor betydning å delta i rehabilitering av en erfaren metodolog i fysioterapi.

Et nødvendig skritt i preoperativ planlegging anses vurdering av røntgenbildene. Med fokus på røntgenbilder av felles elementer, plukke opp implantatet type, størrelse av elementene, samt planlegging av operasjonen. Videre er radiografisk undersøkelse og andre metoder, gjør det mulig å bestemme de indikasjonene for sement eller Cementprotesekirurgi. Ved evaluering av hofteleddsrøntgenbilder som tas i betraktning i form av lårbenet marg femur kanalen, acetabulum, graden av fremspring fra bunnen av acetabulum, graden av dysplasia elementer leddflatene kne- Radiographs - forholdet mellom komponentene, graden av nedbrytning av bein kondylene, alvorlighetsgraden av deformasjonen.

Teknikk Endoprosthetikk av ledd

Hip Endoprosthetics

For å utføre kirurgisk inngrep kan pasienten legges på ryggen eller på hans side. Varianter av operativ tilgang er forskjellige, men de er oftest brukt og anses å være de mest typiske anterior og posterior tilnærminger. I det første tilfellet kan kirurgisk inngrep utføres ved å sette pasienten på både ryggen og siden. Ved bruk av pasientens tilbaketilgang, plasseres de på deres side.

Under operasjonen er forsiktig hemostase nødvendig på grunn av anemi som en systemisk manifestasjon av den underliggende sykdommen, samt uønsket evne til å gjennomføre blodtransfusjoner hos disse pasientene.

Et viktig skritt i operasjonen er testhøyden justering og montering av endoprosteseenheten. Kontroller i så fall at alle elementer i endoprostesen er i samsvar med hverandre, deres stabilitet, korrektheten av elementets anatomiske orientering i forhold til hverandre og kroppsaksene, samt volumet av bevegelser, utfør dislokasjonstesten. Først etter dette utføres den endelige samlingen av lårbenskomponenten og endoprotesehodet.

Endoprosthetikk av kneledd

Endoprosthetikk av leddene utføres med en pneumatisk sving på låret. Bruk parapatellar tilgang (ekstern, ofte intern). Et viktig stadium i operasjonen er fjerning av det patologisk endrede synoviumet, som støtter betennelse i leddflatene og utviklingen av beinutslettelse. Det bevarte patologiske synovialvevet kan forårsake utvikling av aseptisk ustabilitet ved endoprostese-komponenten.

Teknikken for å sette resepteringsmønster, det etterfølgende valget av de nødvendige komponentene i endoprotese og deres innstilling, anses som typiske for denne operasjonen. Forskjeller skyldes spesielle egenskaper ved utformingen av forskjellige modeller og typer endoprosteser.

Det er svært viktig å oppnå en knelagamentbalanse under operasjonen av artroplastikk. Utviklingen med reumatoid artritt fører til valgus deformitet til mangel på det indre leddkomplekset. I denne forbindelse, for å oppnå et godt resultat under operasjonen, er det nødvendig å vurdere tilstanden til ligamentapparatet og dets fullstendige balansering.

[3], [4], [5],

Endoprosthetikk av metakarpopalangeale ledd

I artroplastiske pasienter bruker de fleste pasienter tversgående tilgang i fremspringet av metakarpale hoder. I dette tilfellet er det viktigste ved driften av endoprostetikk av metakarpophalangeale ledd ikke plasseringen av implantatene selv, men komplekset av inngrep på det myke vev som omgir skjøten. For eliminering av sinitt, må en synovektomi nødvendigvis utføres.

Deretter bør vi vurdere sikkerheten til brusk og, hvis felles utskifting utføres, bør en proksimal phalanx identifiseres. I noen tilfeller kan det bakre kortikale laget ha en defekt, som bør tas i betraktning ved reseksjon av hodet. Vanligvis er reseksjon av phalangeal base ikke nødvendig. Når du danner kanaler, er det viktig å huske at phalangealkanalen dannes først, siden den medullære kanalen er mindre enn metakarpalkanalen. Dette gjelder for metakarpophalangeal ledd II, III og V.

Det er også nødvendig å kutte ut ulnar deler av de bakre interosseøse musklene med nærliggende ledbånd. I metacarpophalangeal ledd II kan dette forårsake rotasjon av fingeren, derfor, hvis korreksjon av ulnaravvik kan utføres uten å utføre denne prosedyren, bør man unngå å kutte disse musklene. Slike manipulasjoner utføres ikke bare med leddforplantning, men også med synovektomi, da (med tanke på tidsreserven), er det mulig å overføre disse sener til den radiale siden av den tilstøtende fingeren. Siden deformasjonen er forårsaket av ulnær forskyvning av senderen av extensoren, utfører de radialisering på noen måte tilgjengelig for kirurgen.

[6], [7], [8], [9],

Operasjonelle egenskaper

For å vurdere effektiviteten av artroplastikk, brukes leddene både som verktøy for instrumentell diagnose (hovedsakelig radiografi) og for flere skalaer og spørreskjemaer. I henhold til røntgenbildet kan estimeres og dynamisk stabilitet av implantatet, den korrekte plassering av elementene, den grad av vandring, fremveksten og alvorlighetsgraden av osteolyse. Smerteintensitet anslår som pasienten på en visuell analog skala, og legen sjekke arbeidet til det opererte leddet, så langt det er mulig å laste operert lem, trenger ekstra støtte når du går opp trappen og over lange avstander. Bare vurderer settet av faktorer, er det mulig å gi en objektiv vurdering av effektiviteten av den utførte operasjonen.

Etter artroplastikk hos pasienter med reumatologiske sykdommer, registrerer mange forskere gode langsiktige resultater: økt funksjonell aktivitet og smertereduksjon. Det ble vist at, 10 år etter artroplastikk, opplevde de fleste pasienter ikke smerte eller smerte ubetydelig. Jeg tror imidlertid at smertene hos pasienter med revmatiske sykdommer - den mest variable symptom, og utvinning av funksjonell aktivitet er betydelig verre enn for andre patologi, på grunn av naturen av nederlaget polyartikulær og systemisk natur revmatologiske sykdommer. I denne situasjonen er det ikke alltid mulig å objektivt vurdere funksjonstilstanden til en bestemt ledd.

Faktorer som påvirker effekten av artroplastikk

Effekten av leddforplantning av leddene bestemmes av en rekke faktorer, som for eksempel:

• somatisk tilstand av pasienten:
• sykdomsaktivitet og alvorlighetsgrad av systemiske lidelser;
• Antall berørte leddflater;
• stadiet av nederlag av operert ledd, graden av ødeleggelse og alvorlighetsgraden av endringer i periartikulært vev;
• preoperativ planlegging og valg av endoprotese;
• et individuelt utvalgt tilstrekkelig rehabiliteringsprogram kvalifisering av medisinsk personell.

[10], [11], [12], [13]

Alternative metoder

Alternative metoder inkluderer artroplastisk, korrigerende osteotomi av lår og underben, arthrodesis. Imidlertid, med utviklingen av leddpropp i leddene, blir forbedringen av modeller for endoprosteseindikasjoner for bruk av de ovennevnte metodene innsnevret. For eksempel, en isolert korrigerende osteotomi, hvis formål - å endre akseltrykk og lossing av de berørte ledd avdeling, i de senere år i økende grad utføre enkompartemental erstatning proteser og arthrodesis brukes er meget begrenset og strenge betingelser.

[14], [15], [16], [17]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Kontraindikasjoner til leddforplantning

Kontraindikasjoner til leddforplantning er bestemt med tanke på risikoen for intraoperative og postoperative komplikasjoner, anestesierisiko. Ta hensyn til pasientens psyko-emosjonelle tilstand, samt at det er hensiktsmessig å utføre operasjonen når det gjelder videre evne til aktivt liv.

Følgende hovedkontraindikasjoner til kirurgisk behandling kan skilles.

• Utilfredsstillende somatisk tilstand hos pasienten, påvisning av alvorlige sammenhengende sykdommer, betydelig økning av bedøvelsesrisiko og risiko for intraoperative eller postoperative komplikasjoner.
• Påvisning av infeksjonsfokus både i stedet for den planlagte kirurgiske inngrep og fjernkontrollen.
• Psykiske lidelser som ikke tillater pasienten å tilstrekkelig vurdere sin tilstand og følge den postoperative diett.
• Flere lesjoner av myke vev, som utelukker drift av den opererte lemmen og gangkrykkene etter operasjonen.

Den siste kontraindikasjonen for operasjon av artroplastikk anses ikke som absolutt. I dette tilfellet er det mulig å vurdere varianter av trinnvis kirurgisk behandling med en foreløpig gjenoppretting av funksjonene til andre leddflater, noe som vil tillate pasienten å gjenopprette muligheten til å stå og bruke en ekstra støtte for å gå.

Kontraindikasjoner for endoprosthetikk av metakarpophalangeale skjøter, i tillegg til generelle (hudtilstand, pasientpsyke, etc.) inkluderer:

• dislocated leddflater med en kortslutning på mer enn 1 cm eller med et uttalt tap av kortikalben;
• felles strukturer med fast deformasjon av "svansens hals" og begrenset bøyning i det proksimale interphalangeale leddet;
• ødeleggelse av sener av extensorer som følge av traumer eller underliggende sykdommer.

Det bør bemerkes at de ovennevnte kontraindikasjoner som relativt (bortsett fra septik hud prosesser i drift), dvs. Drift er mulig, men effekten og konsekvensene av dårlig prognoziruemy.Tak, kan utviklingen av fiber ankylose av proksimal interfalangealledd felles utskifting artroplasti utføres imidlertid hånd funksjon, vil naturligvis ikke bli gjenopprettet til det nivå som ville forventes hos pasienter med intakte bevegelser.

[18], [19], [20]

Komplikasjoner etter prosedyren

Komplikasjoner etter ledd i ledd

Den vanligste komplikasjonen etter leddforplantning er utseendet på ustabilitet av endoprosteseelementene. Forstyrrelse av beinvæv restaurering i reumatisk sykdom, forbundet med utvikling av sekundær osteoporose - ugunstige faktorer i implementeringen av artroplastikk.

Det er kjent at utviklingen av osteoporose og risikoen for endoprotesen ustabilitet med revmatiske sykdommer er forårsaket, på den ene side, påvirkning av den underliggende sykdom, aktiviteten av den inflammatoriske prosess, redusert fysisk aktivitet, alvorligheten av funksjonsforstyrrelser, på den annen side - som brukes til å behandle inflammatoriske medikamenter som hemmer lokale faktorer vekst og forstyrre tilpasningen av ben til stress. I denne forbindelse øker risikoen for ustabilitet av endoprosteseelementene hos pasienter. Med utviklingen av ustabilitet, manifestert klinisk sterke smerter brudd oporosposobnosti selvfølgelig, i de fleste tilfeller er det behov for revisjon protesekirurgi.

Funksjonell ustabilitet er knyttet til mobiliteten til endoprostesen under relativt små belastninger. Ved revisjon kan amplitude av forskyvning gjøre fra flere millimeter til flere titalls millimeter. Radiografisk oppdages ustabilitet ved utseendet av en blekingssone mellom implantatet (eller sementet) og benet.

Data om utviklingen av ustabilitet er svært variabel. Don studier 6 år etter hofteprotese acetabular radiografiske tegn på ustabilitet ble funnet i 26% av tilfellene, og lår- - 8%. I en annen studie, 8 år etter endonotese med sement, ble det observert radiologiske tegn på ustabilitet hos 57% av pasientene. Imidlertid har endringene detektert radiologisk, ikke alltid kliniske manifestasjoner. Derfor, i en til å arbeide, ble det vist at i tidsrommet fra 2 til 6 år etter artroplasti av 30 pasienter operert verken en ikke ble utført revisjon kirurgi, selv om små områder av resorpsjon ble observert omkring 43% og 12,8% av femorale hofte endoprotese komponenter.

Andre komplikasjoner inkluderer:

• dislokasjon av lårkomponent etter total hip-artroplastikk (forelagt av forskjellige forfattere, forekomsten av denne komplikasjonen er "ca. 8%);
• sekundær infeksjon (1-2% av tilfellene);
• frakturer i lårbenet og tibia er proksimale og distale for komponentene i endoprostesene (0,5% tilfeller):
• Stivhet etter knelagroplastisk (1,3-6,3% tilfeller);
• skadeutvidelsesmekanisme (1,0-2,5% tilfeller).

Fra komplikasjoner etter hofte metakarpofalangealleddene skjøter skal bemerkes, i tillegg til infeksjon, brudd av implantatet, utvikling av silikon synovitt, tap av omfanget av bevegelse som opprinnelig laget og tilbakevendende ulnar avvik.

[21], [22], [23]

Ta vare på prosedyren

Postoperativ periode

I den postoperative perioden fra den andre dagen, bør pasientene begynne å bevege seg: gå med krykker med en dosert belastning på den opererte lemmen, og engasjere seg i fysioterapiøvelser. Det er nødvendig å starte tidlig aktive og passive bevegelser i den opererte felles, passiv utvikling av bevegelser ved hjelp av spesielle enheter. Dette betraktes som en garanti for det etterfølgende gode arbeidet i lemmen.

Til utløpsdagen (men fjerning av masker) bør volumet av bevegelser i kneet være minst 100, pasienten skal kunne fullt ut tjene seg, gå trappene. Etter endoprosthetikk i hofteleddet i den postoperative perioden er det midlertidige begrensninger i bevegelsene (bøyning, reduksjon, ekstern rotasjon). Disse tiltakene er nødvendige for å forhindre dislokasjon i leddet.

Rehabiliteringsperioden etter artroplastikk av metakarpophalanganglene er ca. 6 uker, og inkluderer arbeidsterapi, øvelser med emner, fysioterapi og bruk av et dynamisk dekk.