Diagnostisering av magesmerter

Ved akutte, intense magesmerter står allmennlegen overfor oppgaven ikke så mye med å stille en nosologisk diagnose, men å umiddelbart vurdere hvor presserende sykdommen er og behovet for øyeblikkelig kirurgisk behandling. Løsningen på dette problemet er kirurgens privilegium, men allmennlegen trekker en foreløpig konklusjon. Hvis situasjonens hastverk ikke er åpenbart, er det nødvendig å stille en presumptiv diagnose, gi bistand og skissere en plan for ytterligere diagnostiske tiltak, mulig poliklinisk eller på sykehus, bedømt ut fra pasientens tilstand.

Løsningen på disse spørsmålene bør først og fremst være basert på avhør og fysisk undersøkelse.

Når man spør pasienten, bør følgende spørsmål stilles:

1. når magesmertene oppsto, og varigheten av dem;
2. hvordan sykdommen utviklet seg - plutselig eller gradvis;
3. hva er de mulige årsakene til smerte - mat av dårlig kvalitet, skade, medisiner, tidligere sykdommer i mageorganene, brystet, ryggraden;
4. hva er lokaliseringen, bestrålingen og forekomsten av magesmerter (lokal, diffus);
5. hva er intensiteten og arten av magesmerter: skarpe, kjedelige, kolikkaktige, kortvarige, langvarige, konstante osv.;
6. hva er de ledsagende symptomene: feber, oppkast, diaré, forstoppelse og gass.

Under en objektiv undersøkelse bør pasientens generelle tilstand vurderes: sengens stilling og oppførsel, ansikt, tunge, hudfarge, respirasjonsfrekvens og puls, blodtrykk; auskultasjon av lunger, hjerte og blodårer bør utføres. Ved undersøkelse av magen bør dens konfigurasjon, størrelse, deltakelse i pusteaksjonen, ømhet, muskelspenninger, peritoneale symptomer og peristaltiske lyder bestemmes. Myk, forsiktig palpasjon bør brukes, ved bruk av mer rasjonelle teknikker, for eksempel kan Shchetkin-Blumberg-symptomet erstattes av lett perkusjon av magen, og identifisering av muskelbeskyttelse - ved hoste. Spørsmål og objektiv undersøkelse lar oss skille visceral smerte fra sykdommer i hule organer, og somatisk smerte fra irritasjon av parietal peritoneum.

Ved undersøkelse av en pasient bør det brukes diagnostiske metoder som sikrer tilstrekkelig pålitelighet, dvs. pålitelighet av resultatene med tanke på metodens sensitivitet og spesifisitet; lav risiko for pasienten, lave tidskostnader. Sistnevnte er spesielt viktig i nødsituasjoner. Disse kravene oppfylles først og fremst gjennom detaljerte spørsmål og objektiv undersøkelse, som anses som mer verdifulle sammenlignet med instrumentelle og laboratoriestudier, og som i de fleste tilfeller avgjør diagnosen eller bestemmer taktikken for pasientbehandling.

De viktigste og mest informative metodene for ytterligere undersøkelse av slike pasienter anses for tiden å være endoskopisk (med mulig biopsi), ultralyd og laboratorietester. Sistnevnte inkluderer en generell blodprøve (leukocytose!), blod for amylase, alkalisk fosfatase, sukker, bilirubin. Røntgenundersøkelser gir ofte bare sannsynlige data, og derfor er det bedre å bruke dem ved spesielle indikasjoner: hvis det er mistanke om mekanisk ileus (metodens følsomhet er 98%), perforasjon av et hult organ (60%), steiner (64%) - tas kun positive resultater i betraktning.

Basert på den kliniske undersøkelsen av en pasient med akutte magesmerter, finnes det tre mulige alternative løsninger:

• akutt sykehusinnleggelse;
• planlagt sykehusinnleggelse;
• poliklinisk observasjon og undersøkelse.

Alle pasienter med tegn på peritonitt, tarmobstruksjon eller mesenterisk trombose skal først legges inn på kirurgisk avdeling umiddelbart. Deretter kommer pasienter med sterke, langvarige eller tilbakevendende smerter, spesielt med tegn på betennelse og/eller hjerte- og karsykdommer, inkludert mistanke om akutt blindtarmbetennelse, kolecystitt, pankreatitt.

De resterende pasientene har en lavere grad av «hast» og er underlagt planlagt sykehusinnleggelse, vanligvis på terapeutiske avdelinger, eller, som ved kroniske smerter, undersøkes poliklinisk. Denne gruppen inkluderer pasienter med gallestein eller urolithiasis, akutt gastroenteritt og ekstraabdominale sykdommer som kan forårsake akutte smerter, men ikke akutt abdomen.

For å forhindre mange unødvendige studier er det viktig å ta hensyn til anamnestisk informasjon som lar oss skille mellom organisk og funksjonell tarmpatologi.

Den raske utviklingen av symptomer og deres progresjon indikerer en organisk sykdom. Ved irritabel tarm-syndrom observeres diaré eller rett og slett hyppig avføring med smerter, samt synlig oppblåsthet, betydelig oftere enn ved organiske sykdommer. Symptomer som en følelse av metthet i magen, ufullstendig tømming og slim i avføringen er på grensen til pålitelighet. Å ta hensyn til disse tegnene bidrar til å stille en diagnose hos unge og middelaldrende. Hos eldre er en fullstendig gastroenterologisk undersøkelse alltid nødvendig i samsvar med anamnesen og undersøkelsesdataene.

Differensialdiagnostikk av funksjonell og organisk tarmpatologi

Skilt	Irritabel tarmsyndrom	Organisk tarmsykdom
Alder	Mindre enn 50 år gammel	Over 50 år gammel
Varighet av anamnese	År	Måneder
Kjennetegn ved smerte	Diffus, variabel lokalisering og intensitet	Tydelig lokalisert, ofte paroksysmal, nattlig, kortvarig
Forbindelse	Med psyko-emosjonelle faktorer	Med mat
Avføring	Om morgenen	Om natten
Det er også blod i avføringen	Ingen	Kan være
Vekttap	Ingen	Tilgjengelig
Psykovegetative lidelser	Det finnes	Vanligvis ikke
Blodprøve	Ingen spesielle funksjoner	Anemi, økt ESR

Hvis det er tegn på organisk tarmsykdom, bør tarmkreft, uspesifikk ulcerøs kolitt, terminal ileitt (Crohns sykdom) og kolondivertikulitt utelukkes. Alle disse sykdommene har noen vanlige symptomer: svakhet, vekttap, feber, blod i avføringen, anemi, leukocytose og økt ESR.

Uspesifikk ulcerøs kolitt og terminal ileitt har karakteristiske ekstraabdominale manifestasjoner: artritt, hudlesjoner (nodulært eller multippelt ekssudativt erytem, eksantem), iritt, forstørrede lymfeknuter. Ved ulcerøs kolitt og divertikulitt er den nedadgående tykktarmen hovedsakelig påvirket, som er smertefull og fortykket ved palpasjon, og det er ofte tenesmus og perianale inflammatoriske forandringer. Digital rektal undersøkelse, rektoskopi og irrigoskopi er viktige for diagnosen. Ved divertikulitt kan det være innsnevring av tarmlumen, fyllingsdefekter, noe som krever en biopsi av slimhinnen for å utelukke en svulst.

Terminal ileitt er oftere ledsaget av lokale symptomer i ileocekalregionen hos unge mennesker: smertefullt konglomerat, fistler, diaré, steatoré, malabsorpsjonssyndrom. Diagnosen stilles basert på røntgenundersøkelse (rigiditet og innsnevring av tarmlumen) og koloskopi med målrettet biopsi.

Tarmsvulster viser lignende symptomer, men er vanligere hos eldre pasienter og krever detaljert røntgen- og endoskopisk undersøkelse.

Differensialdiagnose av magesmerter inkluderer følgende sykdommer: magesår og tolvfingertarmsår, øsofagitt, magekreft, pankreatitt, kreft i bukspyttkjertelen, galleblæresykdom, helminthisk angrep, misbruk av avføringsmidler, svulster i tynntarmen og tykktarmen.

Når man stiller differensialdiagnoser av kroniske magesmerter, er det nødvendig å ta hensyn til lokaliseringen, samt tilstedeværelsen eller fraværet av dyspepsi, tarmlidelser og andre ledsagende symptomer.

Det bør understrekes at retningslinjen for valg og rekkefølge av diagnostiske tester for tarmsykdommer er dataene fra anamnesen og den objektive undersøkelsen, som enhver lege bør ha, uavhengig av spesialitet.

Ved diagnostisering av magesmerter bør man ikke glemme eksistensen av smerter forbundet med visceroviscerale, visceromuskulære og viscerokutane reflekser. De oppstår som et resultat av å bytte afferente impulser fra sympatiske fibre fra det berørte organet til de tilsvarende segmentene av det somatiske nervesystemet. Den diagnostiske betydningen av forekomsten av slik reflektert smerte ble først beskrevet av A. Zakharyin og G. Ged (1989), og sonene deres ble presentert i form av et diagram. Ved å etablere smertesoner og sammenligne grensene deres med det gitte diagrammet, kan man anta hvilket indre organ som er berørt. Imidlertid kan smerter i de samme sonene forekomme ved sykdommer i forskjellige organer.

Dermed er diagnose og differensialdiagnose av magesmertesyndrom en svært vanskelig oppgave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]