Kryptorkisme

Kryptorkisme er en tilstand der en eller begge testiklene ikke er nedsenket i pungen. Kryptorkisme er ofte årsaken til hormonell og reproduktiv dysfunksjon i testiklene. Ved normal fysiologisk utvikling bør de være i pungen ved fødselen eller innen utgangen av det første leveåret. Dette er en nødvendig betingelse for deres normale funksjon.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kryptorkisme er en vanlig form for seksuell utviklingsforstyrrelse i barndommen. I følge litteraturen forekommer det hos 2–4 % av nyfødte og 15–30 % av premature babyer ved fødselen. Med alderen avtar hyppigheten, og hos barn under 14 år er den fra 0,3 til 3 %. Ifølge Shakhbazyan forekommer høyresidig kryptorkisme hos 50,8 %, venstresidig kryptorkisme hos 35,3 % og bilateral kryptorkisme hos 13,9 % av pasientene.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fører til kryptorkisme

Faktorer som forårsaker kryptorkisme kan deles inn i tre grupper.

1. Mekaniske faktorer: tranghet i lyskekanalen, underutvikling av den vaginale prosessen i peritoneum og pungen, forkortelse og underutvikling av sædstrengen og dens kar, fravær av styreleddbåndet og dets intra-abdominale adhesjoner, hypoplasi av sædarterien, utilstrekkelig blodtilførsel til testiklene, brokk.
2. Hormonell mangel, avhengig av mange årsaker. Brudd på prosessen med testikkelnedstigning avhenger av utilstrekkelig stimulering av Leydig-celler av mors koriongonadotropin. Endringer i den gonadotropiske funksjonen til hypothalamus-hypofysesystemet fører til mangel på differensierende hormoner og gonadal dysgenese. Senere, i perioden med postnatal utvikling, progredierer dysplastisk-dystrofiske fenomener i den ikke-nedstegne testikkelen. Ytterligere faktorer i dette tilfellet er brudd på temperaturregimet og perversjon av enzymatiske prosesser i testikkelvevet. Konstant traumatisering fører til akkumulering av antistoffer i blodet og utvikling av autoaggresjon. Autoimmune konflikter forverrer skaden på testiklenes parenkym.
3. Endogene forstyrrelser i testikkelutviklingen, redusert følsomhet for hormoner. Prosessen med testikkelnedstigning avhenger ikke bare av stimulering, men også av følsomheten til embryonale Leydig-celler for mors gonadotropin, som for eksempel ved syndromet med ufullstendig maskulinisering, eller av utilstrekkelig følsomhet hos målorganene for androgener (ved syndromet med testikkelfeminisering), samt av tilstanden til andre reseptive organer (styrebånd, sædleder, etc.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesen

Det er eksperimentelt bevist at testiklenes nedstigning i pungen reguleres av hormoner: mors koriongonadotropin stimulerer utskillelsen av androgener i de embryonale testiklene, og androgener som skilles ut av embryonale Leydig-celler forårsaker vekst av sædlederen og sædkanaler i bitestikkelen, testikkelen og styreleddet. Dermed bestemmes hele den normale prosessen med dannelse og nedstigning av testiklene i pungen, fra riktig legging av kjønnet, av settet med kromosomer, hormoner i fosterets kjønnskjertler, mors koriongonadotropin og luteiniserende hormon hos fosteret. Hele prosessen fullføres i perioden fra 6 måneders intrauterin liv til 6. uke etter fødsel.

Etter hvert som klinisk erfaring akkumuleres, dukker det opp flere og flere data som indikerer muligheten for en kombinasjon av ulike sykdommer med kryptorkisme. For tiden er mer enn 36 syndromer (som Kallmans syndrom) og sykdommer ledsaget av kryptorkisme kjent. Bare i tilfeller der det (eller ektopi av testiklene) er den eneste utviklingsdefekten, er diagnosen kryptorkisme som en uavhengig sykdom gyldig.

Tallrike rapporter som har dukket opp de siste årene indikerer at sykdommen ikke bare kjennetegnes av en unormal stilling av testiklene, men også uttrykkes i betydelige forstyrrelser i funksjonen til hypofyse-gonadale komplekset.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer kryptorkisme

Kryptorkisme deles inn i medfødt og ervervet, ensidig og tosidig; etter testiklenes plassering - i abdominal og inguinal former. Ekte kryptorkisme er alltid ledsaget av underutvikling av den ene halvdelen eller hele pungen. Dette symptomet ble beskrevet i 1937 av Hamilton. Testikkel setter seg fast på vei ned og kan være lokalisert i bukhulen (abdominal kryptorkisme) eller, som er mer vanlig, i lyskekanalen (inguinal kryptorkisme). Monorkisme og anorkisme forekommer hos 1-3% av alle som lider av kryptorkisme.

Ved ensidig kryptorkisme utføres de reproduktive og hormonelle funksjonene av den ene testikkelen, som senkes ned i pungen.

Den inguinale formen for ekte kryptorkisme bør skilles fra pseudokryptorkisme (migrerende testikkel), der en normalt nedstigende testikkel med jevne mellomrom kan befinne seg utenfor pungen under påvirkning av en sterk sammentrekning av muskelen som løfter den (sterk kremasterrefleks). Ved palpering senkes en slik testikkel lett ned i pungen. En tilstand som ligner på kryptorkisme er testikkelens ektopi. Hvis dens ufullstendige migrasjon fører til kryptorkisme, fører avvik fra nedstigningsbanen til ektopi, dvs. dens uvanlige plassering. Etter å ha passert gjennom lyskekanalen, går ikke testikkelen ned i pungen, men er plassert under huden i et av de tilstøtende områdene.

Denne patologien forenkles av medfødte defekter i det styrende ligamentet. Det skilles mellom prefascial (testis refluxus) og overfladisk inguinal ektopi. I dette tilfellet har strengen normal lengde, men testikelen er forskjøvet til området foran lyskekanalen. Differensialdiagnostikk av kryptorkisme fra ektopi er viktig når man velger behandlingstaktikk. Hvis hormonbehandling brukes for den første, er det kun nødvendig med kirurgisk behandling for den andre. Ofte, uten kirurgisk frigjøring av testikkelen, er det umulig å diagnostisere og skille ektopi fra ekte kryptorkisme. Intermediær, femoral og krysset ektopi er sjeldne. Det er også uvanlig at begge testiklene er plassert i den ene halvdelen av pungen.

Både ved medfødt og eksperimentell kryptorkisme ble det oppnådd resultater som indikerer at i dystopiske testikler forekommer degenerasjonsprosesser i det spermatogenetiske epitelet med en reduksjon i diameteren på tubuli, antall spermatogonier og testikelens masse. Endringer ble observert i alle celler i den spermatogenetiske serien. De største defektene var i kimceller på høyere differensieringsstadier. Ved hjelp av histomorfometrisk analyse var det mulig å bevise at ved kryptorkisme forekommer det ingen utviklingsforstyrrelser i testiklene før slutten av barnets andre leveår. Fra dette tidspunktet kan man imidlertid se en tydelig endring i antall spermatogonier, samt en innsnevring av sædkanaler sammenlignet med normale størrelser. Ved kryptorkisme og ektopi oppstår dermed testikkelskade etter 2 år av barnets liv.

Normal spermatogenese skjer bare ved en viss temperatur, som hos menn i pungen er 1,5–2 °C lavere enn kroppstemperaturen. Germinalepitelet er svært følsomt for dette. En økning i testiklenes temperatur kan føre til opphør av spermatogenesen og infertilitet. Forskyvning av dem til magen eller lyskekanalen, varme bad, febersykdommer eller svært høye omgivelsestemperaturer kan forårsake degenerative forandringer i germinalepitelet hos menn. Opprettholdelse av optimal temperatur i testiklene garanteres kun ved at de plasseres i pungen, som utfører en termoregulerende funksjon. Graden av degenerative forandringer i germinalepitelet øker med varigheten av overopphetingen.

I samsvar med det ovennevnte ble det foreslått å starte behandling av kryptorkisme før slutten av det andre leveåret. En god prognose ble observert selv i tilfeller der kryptorkisme eksisterer frem til det syvende leveåret. Mekanismene som fører til en reduksjon eller forsvinning av germinalepitelets evne til å reprodusere seg er fortsatt uklare. Det antas at, sammen med den skadelige effekten av overoppheting på spermatogoniernes mitotiske evne til å dele seg i testiklene ved kryptorkisme, fører autoimmunologiske prosesser til degenerative skader på epitelet.

Studiene til A. Attanasio et al. var viet til studiet av forstyrrelser i hormonreguleringen av spermatogenesen. Testiklenes hormonelle funksjon i prepubertalperioden under påvirkning av hCG (humant koriongonadotropin) ble studert. Utskillelsen av T i normale testikler og ved kryptorkisme ble sammenlignet. Muligheten for å stimulere T-sekresjon fra testiklene ved kryptorkisme under påvirkning av hCG ble avdekket. Normal endokrin funksjon av testiklene er en betingelse for deres normale nedstigning. Når patologien ble eliminert ved behandling med hCG, hadde testiklene en bedre befruktningsevne sammenlignet med testikler hvis kryptorkisme ble eliminert kirurgisk. Til dags dato er det ikke endelig fastslått hvor lenge den unormale posisjonen til en eller begge testiklene kan fortsette til irreversible forstyrrelser oppstår i dem.

Ved kryptorkisme er det risiko for å utvikle en rekke komplikasjoner som krever øyeblikkelig kirurgisk inngrep: kvelning av brokk som følger med kryptorkisme; torsjon av den ikke-nedsenkede testikkelen. Langvarig dystopi av testikkelen bidrar ikke bare til forstyrrelse av dens funksjoner, men også til forekomsten av ondartet degenerasjon. Kryptorkisme er ofte ledsaget av underutvikling av sekundære seksuelle egenskaper.

Symptomer på kryptorkisme er fravær av en eller to testikler i pungen. Hypoplasi (eller halvparten) og fravær av kremasterrefleks avsløres. Hos ungdom og menn kan symptomer på hypogonadisme, forstyrrelser i spermatogenesen og infertilitet observeres.

[ 20 ], [ 21 ]

Skjemaer

Avhengig av graden av endringer i testiklene, finnes det fire typer ubevegelige testikler hos gutter i prepubertalperioden:

• I - med minimale endringer; diameteren på tubulene tilsvarer alder, inneholder et normalt antall spermatogonier; antallet Sertoli-celler, deres morfologi og ultrastruktur er uendret, mild hypoplasi av tubulene observeres sjelden; etter puberteten oppstår normal spermatogenese og spermiogenese;
• Type II - karakterisert ved en reduksjon i antall spermatogoni, mild eller moderat tubulær hypoplasi med en normal Sertoli-celleindeks (antall Sertoli-celler per rørformet seksjon); etter puberteten observeres en forsinkelse i spermatogenesen i stadiet av første- og andreordens spermatocytter;
• Type III - uttalt hypoplasi av tubuli: en reduksjon i diameteren til 140-200 µm, en reduksjon i antall spermatogonier og Sertoli-celleindeksen; etter puberteten finnes bare modne Sertoli-celler i tubuli;
• Type IV - karakterisert ved diffus Sertoli-cellehyperplasi, normal tubulær diameter og få kimceller; etter puberteten utvikles ikke kimceller, og Sertoli-cellene forblir udifferensierte; basalmembranen og tunica propria tykner.

Ved ensidig kryptorkisme forblir strukturen til den motsatte testikkelen normal hos 75 % av pasientene. I andre tilfeller er endringene de samme som i den ikke-nedstegne testikkelen. Deres natur avhenger av testikelens plassering: jo lavere og nærmere pungen testikelen er plassert, desto nærmere er strukturen normal, og omvendt. De mest uttalte endringene finnes i testikler som er plassert på vanlig plassering.

Antallet Leydig-celler er vanligvis økt hos personer i puberteten og ungdomsalderen. Det finnes fire typer celler:

• Type I - normal;
• Type II - med runde kjerner, en stor mengde cytoplasmatiske lipider og redusert GER; utgjør opptil 20-40% av det totale antallet Leydig-celler i testikelen;
• Type III - patologisk differensierte celler med parakrystallinske inneslutninger og
• Type IV – umodne celler. Leydig-celler av type I dominerer vanligvis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling kryptorkisme

Behandling av kryptorkisme med gonadotropiner, utført før puberteten, er 50 % effektiv. Prognosen for reproduktiv funksjon avhenger av alderen da behandlingen startes.

På en konferanse om kryptorkisme arrangert av WHO i 1973, ble det gitt en anbefaling om tidlig behandling av dystopiske testikler. Den bør være fullført innen utgangen av barnets 2. leveår. Den optimale behandlingsperioden er fra 6. til 24. måned.

I løpet av det første leveåret får barn 250 IE hCG to ganger i uken i 5 uker. I løpet av det andre året gis 500 IE av legemidlet to ganger i uken i 5 uker. Hvis tidspunktet for tidlig behandling uteblir, fortsettes behandlingen med samme doser til 6-årsalderen. Fra 7-årsalderen gis hCG med 1000 IE to ganger i uken i 5 uker. Behandling med legemidlet er kontraindisert hvis sekundære seksuelle karakteristikker oppstår. Gjentatt hCG-behandling anbefales kun hvis det observeres åpenbar, men utilstrekkelig suksess etter første kur. Den utføres 8 uker etter slutten av første kur. Voksne menn får 1500 IE hCG to ganger i uken i månedlige kurer med månedlige pauser.

Hvis konservativ behandling ikke er effektiv, er kirurgisk behandling indikert. Det gunstigste tidspunktet for dette er 18.-24. måned av barnets liv.

Operasjonen er nødvendig i tilfeller der det er ektopi av testikkelen, med samtidig brokk eller kryptorkisme etter herniotomi. Det bør tas i betraktning at muligheten for ondartet degenerasjon av en dystopisk testikkel er 35 ganger høyere enn ved normal posisjon.

I løpet av det siste tiåret har det blitt mulig å behandle kryptorkisme i tidlig alder med kryptokur. Det aktive stoffet i kryptokur er gonadorelin (gonadotropinfrigjørende hormon). Dette er et fysiologisk frigjørende hormon (som forårsaker utskillelse av både hypofysegonadotropiner - LH og FSH). Det stimulerer ikke bare dannelsen av LH og FSH i hypofysen, men også utskillelsen av disse. Daglig gjentatt inntak av kryptokur imiterer den fysiologiske utskillelsen fra hypothalamus, en regulert syklus oppstår: hypothalamus - hypofyse - gonader, spesifikk i forhold til alder og kjønn, og balansen reguleres av de suprahypothalamiske sentrene.

Konsentrasjonen av T i blodet holder seg innenfor det normale området som er typisk for barndommen. Behandling med kryptokur bør startes så tidlig som mulig, helst mellom 12. og 24. levemåned. Terapien kan utføres på eldre barn. Det er ingen kontraindikasjoner for dette. Legemidlet brukes intranasalt: injiseres i hvert nesebor 3 ganger daglig i 4 uker. Etter 3 måneder kan behandlingsforløpet gjentas. Rennende nese er ikke et hinder for bruk av kryptokur.

1 hetteglass med Cryptocure inneholder 20 mg syntetisk gonadorelin som aktiv substans i 10 g vandig løsning. Innholdet i hetteglasset tilsvarer omtrent 100 doser aerosol (1 dose inneholder 0,2 mg gonadorelin). Noen ganger øker opphisselsen hos barn under behandling. Gonadorelin og gonadotropiner eller androgener bør ikke brukes samtidig.