CPAP - spontan pusting med kontinuerlig positivt luftveistrykk

For tiden finnes det diverse apparater og apparater som kan brukes til å skape overtrykk i luftveiene både under hele respirasjonssyklusen og i dens individuelle faser. Ved spontan pusting med konstant positivt trykk (CPAP) oppstår det uunngåelig trykksvingninger, men det forblir alltid høyere enn atmosfærisk trykk. Denne metoden er mye brukt i neonatologi, da den ikke krever trakeal intubasjon, tolereres godt av nyfødte og ikke bare forbedrer lungegassutvekslingen, men også stimulerer respirasjonssenteret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for bruk av CPAP

En indikasjon for bruk av CPAP er arteriell hypoksemi (paO2 <50 mm Hg, med en fraksjonell oksygenkonsentrasjon (FiO2 >0,5) assosiert med svekket ventilasjon-perfusjonsforhold og intrapulmonal shunting, samt med sentral eller obstruktiv apné hos nyfødte. En obligatorisk betingelse er et tilfredsstillende nivå av alveolær ventilasjon (paCO2 <60–65 mm Hg og pH >7,25). Derfor er CPAP vanligvis effektiv under følgende tilstander:

• milde og moderate former for ARDS hos nyfødte,
• forbigående takypné hos den nyfødte,
• sentral og obstruktiv apné hos nyfødte,
• avvenning fra kunstig ventilasjon,
• forebygging og behandling av respirasjonssvikt etter ekstubasjon.

Metode for å utføre kontinuerlig positivt luftveistrykkpust

CPAP kan leveres ved å koble trykkregulerende enheter til et endotrakealt rør, nesekateter eller nasofaryngealt kateter.

Doble nesekanyler brukes vanligvis til CPAP hos nyfødte. De er enkle å feste, forårsaker lite ubehag for barnet og gir en tilfredsstillende forsegling. Siden barnet puster gjennom de naturlige luftveiene, er det vanligvis ikke nødvendig med kondisjonering av pusteblandingen. Den største ulempen med denne metoden er skade på neseslimhinnen. Omtrent hver 2. time er det nødvendig å rengjøre kanylene og desinfisere nesepassene. For å forhindre luftansamling i magen må en mageslange settes inn.

Et vanlig endotrakealtube kan brukes som et enkelt nasofaryngealt kateter. Stabiliteten i å opprettholde trykk med denne metoden er enda mindre enn ved bruk av kanyler. Når sputum kommer inn i kateteret, øker den aerodynamiske motstanden og pustearbeidet kraftig.

CPAP utføres vanligvis gjennom en intubasjonsslange når man avvenner en pasient fra kunstig ventilasjon. Dette er den mest pålitelige måten å opprettholde trykk, kondisjonere pusteblandingen og overvåke ventilasjon på, siden alle respiratorens muligheter utnyttes. Det er mulig å kombinere CPAP med assistert ventilasjon eller andre metoder for respirasjonsstøtte. Ulempene med denne metoden er knyttet til behovet for endotrakeal intubasjon.

Ved CPAP-behandling av barn brukes vanligvis et trykk fra 3 til 8 cm H2O. I de fleste tilfeller sikrer et slikt trykk stabilitet i lungevolumet uten å forårsake uttalt hyperinflasjon av normalt fungerende alveoler. Starttrykkverdier:

• 4–5 cm H2O ved behandling av nyfødte som veier <1500 g,
• 5–6 cm H2O ved behandling av ARDS hos nyfødte som veier >1500 g,
• 3–4 cm H2O ved avvenning fra mekanisk ventilasjon eller etter ekstubasjon.

Oksygenkonsentrasjonen i pusteblandingen settes vanligvis til 40–50 %. Dersom ubehag oppstår, kan beroligende midler foreskrives, unntatt i tilfeller der metoden brukes til å bekjempe sentral apné.

Blodgassanalyse bør utføres 20–30 minutter etter oppstart av CPAP og stabilisering av pasientens tilstand. Dersom hypoksemien vedvarer med tilfredsstillende ventilasjon, bør luftveistrykket økes med 2 cm H2O. Trykk over +8 cm H2O bør imidlertid ikke brukes rutinemessig, da dette vanligvis ikke resulterer i en merkbar økning i paO2, men kan føre til et betydelig fall i CO.

Akseptabelt trykk anses å være det trykk der rytmen og frekvensen av pusten normaliseres, tilbaketrekningen av de bøyelige områdene i brystet reduseres, og PaO2 stabiliseres i området 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) i fravær av respiratorisk acidose.

Senere, etter hvert som barnets tilstand bedrer seg, reduseres oksygenkonsentrasjonen gradvis (med 5 %), slik at den blir giftfri (40 %). Deretter reduseres trykket i luftveiene like sakte (med 1–2 cm H₂O), under kontroll av blodgasssammensetningen. Når trykket er brakt til 3 cm H₂O, stoppes CPAP. Oksygeneringen fortsetter i teltet, og oksygenkonsentrasjonen settes 10 % høyere enn med CPAP.

Dersom hypoksemi vedvarer (paO2 <50 mm Hg), hypoventilasjon og acidose øker (paCO2 >60 mm Hg og pH <7,25), eller kardiovaskulær svikt forverres til tross for bruk av CPAP ved et trykk på +8 cm H2O og en oksygenkonsentrasjon over 60 %, må barnet overføres til mekanisk ventilasjon.

Kontraindikasjoner for bruk av CPAP

• medfødte misdannelser (diafragmatisk brokk, trakeøsofageal fistel, choanal atresi),
• respiratorisk acidose (paCO2>60 mmHg og pH <7,25),
• alvorlig kardiovaskulær svikt,
• apnéanfall ledsaget av bradykardi og ikke egnet for behandling med metylxantiner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farer og komplikasjoner

• Bruk av CPAP øker risikoen for utvikling og progresjon av pulmonale luftlekkasjesyndromer (interstitiell emfysem, pneumothorax). I tillegg kan for høye trykknivåer forårsake hyperinflasjon av lungene og redusert etterlevelse.
• Økt intrathorakaltrykk kan føre til markert reduksjon i venøs retur og CO. Disse effektene er mest uttalt hos pasienter med hypovolemi.
• De fleste metoder for CPAP-administrasjon skaper forhold for at luft kan komme inn og samle seg i magen. Uten dekompresjon er ikke bare oppkast og aspirasjon mulig, men også ruptur av det hule organet.
• Fluktuasjoner i MC hos nyfødte som følge av endringer i hemodynamikk og blodgasssammensetning kan skape forutsetninger for utvikling av periventrikulære blødninger.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fysiologiske effekter av høyt blodtrykk

• forhindrer tidlig ekspiratorisk lukking av luftveiene og fremmer utretting av hypoventilerte alveoler, noe som fører til en økning i lungens funksjonelle restkapasitet,
• forbedrer forholdet mellom ventilasjon og perfusjon, reduserer intrapulmonal venøs-arteriell shunt og øker som et resultat raO2,
• ved å øke de initialt lave lungevolumene, øker det lungevevets elastisitet, derfor, med riktig valgt trykk i luftveiene, reduseres pustearbeidet,
• stimulerer respirasjonssenteret gjennom baroreseptorene i lungene, noe som resulterer i at pusten blir mer rytmisk og dyp, og frekvensen avtar.