Bruk av kontrastmidler

Oral administrering av kontrastmidler

Ved CT-skanning av bukhulen og bekkenorganene er det svært viktig å tydelig skille tarmslynger fra tilstøtende muskler og andre organer. Dette problemet kan løses ved å kontrastere tarmlumen etter oral administrering av et kontrastmiddel. For eksempel, uten kontrastmiddel, er det vanskelig å skille tolvfingertarmen fra bukspyttkjertelhodet.

Resten av mage-tarmkanalen er også veldig lik de omkringliggende strukturene. Etter inntak av oral kontrastmiddel blir tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen tydelig synlige. For å oppnå best mulig bildekvalitet tas kontrastmiddelet oralt på tom mage.

Valg av riktig kontrastmiddel

Bedre slimhinnebelegg oppnås med bariumsulfat, men det er ikke vannløselig. Derfor kan ikke dette orale kontrastmiddelet brukes dersom det er planlagt kirurgisk inngrep som innebærer åpning av tarmlumen, for eksempel delvis reseksjon med anastomose, eller hvis det er risiko for tarmskade. Bariumsuspensjon kan heller ikke brukes ved mistanke om fistel eller perforasjon av tarmslynger. I disse situasjonene er det nødvendig å bruke et vannløselig kontrastmiddel, for eksempel Gastrografin, siden det lett absorberes når det kommer inn i bukhulen.

For bedre evaluering av mageveggene brukes ofte vanlig vann som hypodens kontrastmiddel, med buscopan administrert intravenøst for å avslappe den glatte muskulaturen. Hvis blæren fjernes og et reservoar opprettes fra ileum, undersøkes bukhulen først med intravenøs administrering av et kontrastmiddel, som skilles ut med urinen i reservoaret og ikke kommer inn i andre deler av tarmen. Hvis det er nødvendig å undersøke andre deler av mage-tarmkanalen, utføres ytterligere skanning etter at kontrastmiddelet er tatt oralt.

Tidsfaktor

For å fylle de proksimale delene av mage-tarmkanalen er 20–30 minutter tilstrekkelig. Pasienten drikker kontrastmiddelet på tom mage i små porsjoner i flere doser. Hvis det er nødvendig å fylle tykktarmen og spesielt endetarmen med bariumsulfat, kan det være nødvendig med minst 45–60 minutter. Et vannløselig kontrastmiddel (for eksempel gastrografin) beveger seg noe raskere gjennom tarmene. Ved undersøkelse av bekkenorganene (blære, livmorhals, eggstokker) garanterer rektal administrering av 100–200 ml kontrastmiddel at de er tydelig avgrenset fra endetarmen.

Dosering

For å kontrastere hele mage-tarmkanalen, må 250–300 ml bariumsulfatsuspensjon blandes grundig med vann, slik at volumet blir 1000 ml. Hvis det er nødvendig å bruke et vannløselig preparat, er 10–20 ml gastrografin (i 1000 ml vann) tilstrekkelig for en fullstendig undersøkelse av mage-tarmkanalen. Hvis det bare er nødvendig å kontrastere de øvre delene av mage-tarmkanalen, vil 500 ml av et hvilket som helst oralt kontrastmiddel være tilstrekkelig.

Intravenøs administrering av kontrastmidler

Økt blodkartetthet muliggjør ikke bare bedre differensiering av blodkar fra omkringliggende strukturer, men bidrar også til å vurdere perfusjon (opphopning av kontrastmiddel) av patologisk endrede vev. Dette er viktig i tilfeller av forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren, vurdering av abscessgrenser eller ikke-homogen opphopning av kontrastmiddel i tumorlignende formasjoner. Dette fenomenet kalles kontrastforsterkning. I dette tilfellet skjer signalforsterkning på grunn av opphopning av kontrastmiddel i vev og den tilhørende økningen i tettheten deres.

Avhengig av den kliniske oppgaven, før intravenøs administrering av kontrastmiddel, skannes interesseområdet vanligvis uten kontrastforsterkning – nativ skanning. Ved sammenligning av normale og forbedrede bilder forenkles vurderingen av vaskulære transplantater, inflammatoriske forandringer i bein og absceskapselen. Den samme teknikken brukes i tradisjonell CT-undersøkelse av fokale leverlesjoner. Hvis spiral-CT av leveren brukes, kan den venøse fasen av kontrastmiddelperfusjon brukes som en analog av bildet uten forsterkning for sammenligning med den tidlige arterielle fasen. Dette gjør det mulig å oppdage selv små fokale lesjoner.

Intravenøs administrering av kontrastmiddel

Kontrastmidler administreres intravenøst på en slik måte at bolusen (høy konsentrasjon) i karene opprettholdes så lenge som mulig før den fortynnes i lungekretsløpet. For å oppnå tilstrekkelig grad av vaskulær forbedring bør kontrastmidler derfor administreres raskt (2–6 ml/s). Intravenøse kanyler med en ytre diameter på minst 1,0 mm (20G) brukes, men 1,2–1,4 mm (18G, 17G) er bedre. Det er svært viktig å sikre at kanylen er riktig plassert i karets lumen. Før kontrastmiddelet administreres, administreres en testinjeksjon av steril saltløsning intravenøst med samme hastighet. Fravær av subkutan hevelse på punkteringsstedet bekrefter riktig plassering av kanylen. Dette bekrefter også muligheten for å føre den nødvendige mengden kontrastmiddel gjennom den punkterte venen.

Dosering

Dosen av kontrastmiddel beregnes basert på pasientens kroppsvekt og den diagnostiske oppgaven. For eksempel bør konsentrasjonen av kontrastmiddel ved undersøkelse av halsen eller aortaaneurismen (for å utelukke disseksjon) være høyere enn ved CT-undersøkelse av hodet. I de fleste tilfeller oppnås god kontrastkvalitet ved å administrere 1,2 ml av midlet per 1 kg av pasientens kroppsvekt med en iopromidkonsentrasjon på 0,623 g/ml. Dette gjør det mulig å oppnå en kombinasjon av optimal vaskulær kontrast og god toleranse for kontrastmiddelet.

Fenomenet tilstrømning

Bildet av lumenet i vena cava superior kan vise forsterkede og ikke-forsterkede områder på grunn av at blod med og uten kontrastmiddel kommer inn i venen samtidig. Dette fenomenet oppstår på grunn av det korte tidsintervallet mellom starten av kontrastmiddeladministrasjonen og starten av skanningen. Kontrastmiddelet injiseres fra den ene siden og kommer inn i vena cava superior gjennom vena aksillaria, vena subclavia og vena brachiocephalicus, hvor en fyllingsdefekt oppdages i lumen. Hvis man ikke er klar over innstrømningsfenomenet, kan man feilaktig stille diagnosen venøs trombose. Denne artefakten er mer sannsynlig å oppstå når kontrastkonsentrasjonene er for høye, spesielt med spiral-CT. Innstrømningsfenomenet vil bli analysert mer detaljert på de følgende sidene.

Effekter av den innledende fasen av kontrastmiddelet

I vena cava inferior, på nivå med nyrene, kan man se fenomenet tidevannsstrøm. Dette fenomenet oppstår på grunn av samtidig visualisering i vena cava-lumen av ikke-kontrastmiddelblod som strømmer fra bekkenorganene og nedre ekstremiteter, og blod fra nyrene som inneholder en ganske høy konsentrasjon av kontrastmiddel. I den innledende fasen av kontrastmiddelbehandlingen er vena cava inferior under (kaudal) nyrene hypodens sammenlignet med aorta synkende.

Rett over nivået av nyrene forblir lumen i vena cava inferior i den sentrale delen uten forsterkning, og forsterkning bestemmes parietal på begge sider på grunn av kontrasten i blodet som strømmer fra nyrene. Hvis nyren fjernes eller nyrene strømmer inn i vena cava inferior på forskjellige nivåer, bestemmes kontrastforsterkning bare på én side. Slike tetthetsforskjeller bør ikke forveksles med trombose i vena cava inferior.

Fenomenet tidevannet

Hvis vi følger lumen i vena cava inferior mot høyre atrium, oppstår et ytterligere fenomen av tidevann etter andre vener med kontrasterende blodstrøm inn i den. I lumen i den hule tingen bestemmes områder med ujevn tetthet, som oppsto som et resultat av turbulent strømningsbevegelse og blanding av blod med og uten kontrastmiddel. Dette fenomenet varer ikke lenge, og etter kort tid utjevnes tetthetene i lumen i vena cava inferior og aorta.

Spesifikke egenskaper ved spiral-CT

Hvis spiralskanning startes umiddelbart etter intravenøs administrering av kontrastmiddel, og konsentrasjonen av midlet i aksillære, subclavia- og brachiocephalicvener er svært høy, vil det uunngåelig oppstå betydelige artefakter på bildet i området rundt den øvre åpningen av brystkassen på den tilsvarende siden. Derfor, med spiral-CT av brystkassen, starter undersøkelsen nedenfra og fortsetter oppover (fra kaudal til kranialdel). Skanningen starter fra diafragma med omkringliggende strukturer, og når den når kranialdelen, er kontrastmiddelet allerede tilstrekkelig fortynnet i lungekretsløpet. Denne undersøkelsesteknikken gjør det mulig å unngå artefakter.

Bivirkninger ved administrering av kontrastmidler

Bivirkninger fra administrering av kontrastmidler er ganske sjeldne. De fleste av dem oppstår innen 30 minutter etter injeksjonen, og i 70 % av tilfellene - i løpet av de første 5 minuttene. Behovet for å observere pasienten i mer enn 30 minutter oppstår bare hvis han har risikofaktorer. Vanligvis finnes informasjon om mulig forekomst av bivirkninger i pasientens sykehistorie, og de får passende premedikasjon før undersøkelsen.

Hvis pasienten, til tross for alle forholdsregler, utvikler erytem, urtikaria, kløe, kvalme, oppkast eller i alvorlige tilfeller blodtrykksfall, sjokk eller bevissthetstap etter intravenøs administrering av kontrastmiddel, bør behandlingstiltak iverksettes umiddelbart i henhold til tabellene nedenfor. Det må huskes at effekten av antihistaminer etter intravenøs administrering ikke inntreffer umiddelbart, men etter en viss latent periode. Alvorlige reaksjoner (lungeødem, kramper, anafylaktisk sjokk) ved bruk av moderne røntgenkontrastmidler er svært sjeldne, og hvis de oppstår, krever de akutt intensivbehandling.

Alle mulige reaksjoner på kontrastmidler som observeres hos pasienten, bør registreres i pasientens sykehistorie. På denne måten vil radiologen, som planlegger fremtidige studier, bli advart på forhånd om pasientens økte følsomhet for kontrastmidler.

Behandling av bivirkninger ved administrering av radiokontrastmidler

Elveblest

1. Stopp administrering av kontrastmiddel umiddelbart.
2. I de fleste tilfeller er ingen behandling nødvendig.
3. Ta oralt eller administrer intramuskulært eller intravenøst et antihistamin: difenhydramin (difenhydramin) i en mengde på 25-50 mg.

Ved alvorlig urtikaria og tendens til spredning av lesjonen administreres et adrenomimetikum subkutant: adrenalin (1:1000) i en mengde på 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) i fravær av kontraindikasjoner fra hjertet.

Quinckes ødem og larynxødem

1. Administrer subkutant eller intramuskulært et adrenomimetikum: adrenalin (1: 1000) i en mengde på 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) eller, hvis arterielt trykk synker, adrenalin (1: 10 000) intravenøst og langsomt 1 ml (= 0,1 mg). Om nødvendig kan injeksjonen gjentas, men den totale dosen av det administrerte legemidlet bør ikke overstige 1 mg.
2. Oksygeninnånding gjennom maske (6–8 l per minutt). Hvis symptomene på ødem ikke forsvinner eller fortsetter å øke etter denne behandlingen, bør et gjenopplivningsteam tilkalles umiddelbart.

Bronkospasme

1. Oksygeninnånding gjennom maske (6–8 l per minutt). Oppsett pasientmonitorering: EKG, blodoksygenmetning (pulsoksymeter), arterielt trykknivå.
2. 2–3 inhalasjoner av beta-adrenerg aerosol: metaproterenol (alupent), terbutalin (brethaire, bricanil) eller albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Om nødvendig kan inhalasjonene gjentas. Hvis inhalasjonene ikke er effektive, bør adrenalin brukes.
3. Administrer subkutant eller intramuskulært et adrenomimetikum: adrenalin (1:1000) i mengden 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg, eller, hvis arterielt trykk synker, adrenalin (1:10 000) intravenøst og langsomt 1 ml (= 0,1 mg). Om nødvendig kan injeksjonen gjentas, men den totale dosen av det administrerte legemidlet bør ikke overstige 1 mg.

Alternativ terapi:

Aminofyllin (eufyllin) administreres intravenøst via drypp med 6 mg/kg kroppsvekt i en 5 % glukoseløsning over 10–20 minutter (startdose), deretter 0,4–1 mg/kg/t (om nødvendig). Blodtrykket bør overvåkes, da det kan synke betydelig.

Hvis bronkospasme ikke kan lindres eller oksygenmetningen i blodet er under 88 %, bør et gjenopplivningsteam tilkalles umiddelbart.

Blodtrykksfall med takykardi

1. Løft pasientens ben til 60° eller mer, eller plasser pasienten i Trendelenburg-stilling.
2. Monitor: EKG, blodoksygenmetning (pulsoksymeter), pasientens blodtrykksnivå.
3. Oksygeninnånding gjennom maske (6–8 l per minutt).
4. Gi rask intravenøs væskeinntak (saltvann eller Ringers løsning)

Hvis terapien er ineffektiv:

Adrenalin (1:10 000) administreres sakte intravenøst i et volum på 1 ml (= 0,1 mg), med mindre det foreligger kontraindikasjoner fra hjertet. Om nødvendig kan injeksjonen gjentas, men den totale dosen av det administrerte legemidlet bør ikke overstige 1 mg. Hvis trykket ikke kan heves, bør et gjenopplivningsteam tilkalles.

Behandling av bivirkninger ved administrering av radiokontrastmidler

Blodtrykksfall med bradykardi (vagal respons)

1. Monitor: EKG, blodoksygenmetning (pulsoksymeter), pasientens blodtrykksnivå.
2. Løft pasientens ben til 60° eller mer mens vedkommende ligger nede, eller plasser pasienten i Trendelenburg-stilling.
3. Oksygeninnånding gjennom maske (6–8 l per minutt).
4. Gi raskt intravenøs væske (saltvann eller Ringers løsning).
5. Administrer sakte 0,6 mg atropin intravenøst. Hvis pasientens tilstand ikke bedres, gå tilbake til trinn 2–4.
6. Atropin kan administreres gjentatte ganger, men den totale dosen bør ikke overstige 0,04 mg/kg kroppsvekt hos voksne (2–3 mg).
7. Pasienten forlater kontoret først etter at blodtrykk og hjertefrekvens har normalisert seg.

Økt blodtrykk

1. Oksygeninnånding gjennom maske (6–10 l per minutt)
2. Monitor: EKG, blodoksygenmetning (pulsoksymeter), pasientens blodtrykksnivå.
3. Nitroglyserin: 0,4 mg tablett under tungen (kan gjentas 3 ganger) eller som salve (klem ut en 2,5 cm lang stripe fra tuben og gni den inn i huden).
4. Overfør pasienten til intensivavdelingen.
5. Hvis pasienten har feokromocytom, bør 5 mg fentolamin administreres intravenøst.

Epileptiske anfall eller kramper

1. Oksygeninnånding gjennom maske (6–10 l per minutt)
2. Det er nødvendig å administrere 5 mg diazepam (Valium) (dosen kan økes) eller midazolam (Versed) 0,5–1 mg intravenøst.
3. Hvis en mer langvarig effekt er nødvendig, bør en spesialist konsulteres (vanligvis brukes intravenøs dryppadministrasjon av fenytoin (dilantin) - 15–18 mg/kg med en hastighet på 50 mg/min).
4. Overvåk pasienten, spesielt med tanke på oksygenmetningsnivåer, på grunn av mulig respirasjonsdepresjon på grunn av bruk av benzodiazepin.
5. Hvis det er behov for å intubere en pasient, bør et gjenopplivningsteam tilkalles.

Lungeødem

1. Løft kroppen og bruk venøse tourniquets.
2. Oksygeninnånding gjennom maske (6–10 l per minutt)
3. Administrer et vanndrivende middel sakte intravenøst: furosemid (lasix) 20–40 mg.
4. Morfin (1–3 mg) kan administreres intravenøst.
5. Overfør pasienten til intensivavdelingen.
6. Bruk kortikosteroider om nødvendig.

Tyreotoksisk krise

Heldigvis er denne komplikasjonen svært sjelden ved bruk av moderne ikke-ioniske jodholdige legemidler. Pasienter med hypertyreose i sykehistorien bør blokkere skjoldbruskfunksjonen med et tyreostatisk legemiddel, som perklorat, før intravenøs administrering av KB. Mercazolil brukes også for å redusere tyroksinsyntese. I begge tilfeller inntreffer effekten av å ta legemidlene etter omtrent en uke. Det er nødvendig å sikre effektiviteten av antityreoidbehandling, og for denne bør nivåmålingen av skjoldbruskhormonet gjentas.

Hvis pasientens hypertyreose har et uklart klinisk bilde og ikke oppdages i tide, kan administrering av jodholdige kontrastmidler forverre sykdommen og fremkalle et levende klinisk bilde av tyreotoksikose. I dette tilfellet utvikler pasienten diaré, muskelsvakhet, økt kroppstemperatur, økt svette, tegn på dehydrering, umotivert frykt og angst, og nødvendigvis takykardi. Hovedproblemet i denne situasjonen er den lange latente perioden før den livlige manifestasjonen av tyreotoksisk krise.

Forsinket jodindusert hypertyreose utvikles hos noen pasienter med latent hypertyreose eller som lider av annen skjoldbruskkjertelpatologi (spesielt de som bor i jodmangelområder) 4–6 uker etter intravenøs administrering av kontrastmiddel, uavhengig av kontrastmiddelets ionestyrke og osmolaritet. Ingen spesiell behandling er nødvendig, og symptomene forsvinner av seg selv etter en viss tidsperiode.

Pasienter med skjoldbruskkjertelkreft som trenger intravaskulær eller oral administrering av joderte kontrastmidler (ioniske eller ikke-ioniske) bør behandles med spesiell forsiktighet. Dette er fordi skjoldbruskkjertelens opptak av I-131 reduseres med gjennomsnittlig 50 % én uke etter administrering av joderte kontrastmidler, og opptaket av I-131 gjenopprettes etter flere uker. Derfor kan administrering av joderte kontrastmidler (intravenøst eller oralt) for diagnostiske formål være kontraindisert dersom behandling med radioaktivt jod er planlagt. I dette tilfellet er det nødvendig med ytterligere konsultasjon med den behandlende legen som foreskrev undersøkelsen med kontrastmidlet.