Blod i avføringen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling: hva som er viktig å vite

Blod i avføringen er ikke en diagnose i seg selv, men et symptom på blødning i mage-tarmkanalen. Kilden kan være i analkanalen, endetarmen, tykktarmen, tynntarmen, magen eller til og med spiserøret. Tilstedeværelsen av blod alene indikerer ikke den eksakte årsaken, men det krever alltid evaluering, ettersom det samme ytre symptomet kan skjule både godartede anorektale problemer og potensielt farlige tilstander. [1]

Blod i avføringen kan variere i utseende. Lysrødt blod indikerer ofte en kilde i endetarmen eller analkanalen. Mørkerødt eller rødbrun blod tyder ofte på en høyere kilde i tykktarmen. Svart, tjæreaktig avføring, kalt melena, er vanligvis forbundet med blødning fra den øvre mage-tarmkanalen. [2]

Det finnes et viktig unntak: svært kraftig blødning fra den øvre mage-tarmkanalen manifesterer seg noen ganger også som knallrødt blod fra endetarmen. Det er derfor blodfargen alene ikke kan bestemme kilden definitivt. Legen sammenligner alltid avføringsfargen med personens generelle tilstand, symptomvarigheten, smerte, oppkast, hemoglobinnivåer og andre faktorer. [3]

Blødning kan være akutt eller kronisk. Akutt blødning starter plutselig og kan raskt føre til svakhet, svimmelhet, besvimelse og sjokk. Kronisk blødning kan være mindre, intermitterende og mindre merkbar, men over tid kan den forårsake jernmangelanemi, tretthet, blekhet og kortpustethet. [4]

Selv om blødning er sjelden og virker «forståelig», som for eksempel etter forstoppelse, betyr ikke dette at en undersøkelse ikke er nødvendig. American Society of Colorectal Surgeons understreker spesifikt at endetarmsblødning ikke automatisk bør tilskrives hemoroider, spesielt hvis symptomet kommer tilbake, avføringsvanene endres, magesmerter, anemi eller vekttap utvikles. [5]

Tabell 1. Hvordan blodets utseende bidrar til å antyde kilden

Type avføring eller blod	Det som oftest antas
Skarlagenrødt blod på papir eller på overflaten av avføringen	Hemoroider, analfissur, annen anorektal kilde
Mørkerødt eller rødbrun blod blandet med avføring	Kilde i tykktarmen eller den distale tynntarmen
Svart tjæreaktig avføring	Blødning i øvre del av mage-tarmkanalen
Blod uten synlig smerte etter belastning	Oftest hemoroider, men ikke bare
Periodisk blødning og tegn på anemi	Kronisk skjult eller knapt merkbar blødning

Tabellen oppsummerer dagens forståelse av symptomene på gastrointestinal blødning og anorektal blødning. [6]

De viktigste årsakene til blod i avføringen

De vanligste og samtidig mest misvisende årsakene er hemoroider og analfissurer. Indre hemoroider er vanligvis ledsaget av små mengder knallrødt blod på avføring, papir eller i toalettskålen etter avføring, ofte uten betydelig smerte. Analfissurer, derimot, er mer typisk preget av smerte, svie, kramper og en blodstripe på overflaten av hard avføring. Begge tilstandene er vanlige, men de bør ikke brukes som en forklaring på hver blødningsepisode uten en undersøkelse. [7]

En av de vanligste årsakene til alvorlig blødning fra nedre mage-tarmkanal hos voksne, og spesielt hos eldre, er divertikkelsykdom. Ved divertikkelblødning oppstår blødningen ofte plutselig, kan være ganske kraftig og er ikke alltid ledsaget av smerter. Hos noen pasienter stopper blødningen av seg selv, men hos andre kommer den tilbake og krever endoskopisk eller radiologisk endovaskulær intervensjon. [8]

En annen viktig årsak er vaskulære lesjoner, først og fremst angiodysplasi og angioektasi. Disse er spesielt betydningsfulle ved tilbakevendende episoder med uforklarlig blødning, ved jernmangelanemi og i situasjoner der koloskopi ikke avdekker noen åpenbar kilde i tykktarmen. I tynntarmen anses vaskulære lesjoner generelt som den viktigste årsaken til blødning. [9]

Blod i avføringen er vanlig ved inflammatorisk tarmsykdom og infeksiøs kolitt. Disse tilstandene involverer vanligvis blod sammen med diaré, hastende oppblåsthet, magesmerter og noen ganger feber, vekttap og forhøyede inflammatoriske markører. Ved ulcerøs kolitt kan blod i avføringen være et av de mest merkbare symptomene, selv i de tidlige stadiene av sykdommen. [10]

Polypper og kolorektal kreft er spesielt viktig å unngå. Blod i avføringen kan være det første merkbare symptomet på en svulst, og ikke bare hos eldre. National Cancer Institute bemerker at hos personer under 50 år er fire varseltegn forbundet med tidlig kolorektal kreft magesmerter, rektal blødning, diaré og jernmangelanemi. Rektal blødning viste den sterkeste sammenhengen med diagnose. [11]

Til slutt kommer ikke alt blod i avføringen fra tykktarmen. Magesår i magesekken og tolvfingertarmen, gastritt, slimhinnerupturer etter oppkast, spiserørsvaricer og andre årsaker til øvre blødninger kan manifestere seg som melena, og noen ganger mørkerødt eller skarlagenrødt blod i tilfeller av massivt blodtap. Det er spesielt viktig å huske rollen til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og blodfortynnende medisiner, som øker risikoen for blødning og kan øke alvorlighetsgraden. [12]

Tabell 2. Vanlige årsaker og kliniske tegn

Forårsake	Hva er spesielt typisk
Hemoroider	Lysrødt blod etter avføring, ofte uten smerter
Analfissur	Smerter under avføring, krampe, litt skarlagenrødt blod
Divertikulær blødning	Plutselig, noen ganger rikelig, skarlagenrødt eller burgunderrødt blod
Inflammatorisk tarmsykdom	Blod sammen med diaré, smerter, hastverk, vekttap
Infeksiøs kolitt	Blodig avføring ledsaget av diaré, smerter og noen ganger feber
Polypper og kolorektal kreft	Tilbakevendende blod, anemi, avføringsendringer, vekttap
Ulcerøs blødning	Svart tjæreaktig avføring, svakhet, noen ganger oppkast av blod
Angiodysplasi og angioectasia	Gjentatt blødning, anemi, noen ganger uklar kilde

Tabellen er basert på materiale om gastrointestinal blødning, hemoroider, inflammatorisk tarmsykdom og tidlige tegn på kolorektal kreft.[13]

Når det er behov for øyeblikkelig hjelp

Den farligste situasjonen er kombinasjonen av blod i avføringen med tegn på sirkulasjonsproblemer. Disse tegnene inkluderer besvimelse, alvorlig svakhet, klam svette, blekhet, kalde hender og føtter, rask puls, forvirring, kortpustethet og alvorlig svimmelhet. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (US) understreker at sjokk på grunn av gastrointestinal blødning er livstruende og krever øyeblikkelig behandling. [14]

Svart, tjæreaktig avføring krever også øyeblikkelig evaluering, spesielt hvis den ledsages av oppkast fra kaffemalt, svakhet, presynkope eller blodtrykksfall. Dette er typisk for blødning i øvre mage-tarmkanal og regnes som en nødsituasjon. Gjentatt passasje av skarlagenrødt blod med klumper er like alarmerende. [15]

Ikke bare massive blødninger, men også tilbakevendende blødninger anses som farlige. Hvis blod gjentatte ganger dukker opp, hvis avføringsmønster og -frekvens endres, hvis anemi, vekttap, nattlige symptomer eller magesmerter oppstår, er en personlig undersøkelse av en lege og ofte en koloskopi nødvendig. «Vent og se»-tilnærmingen fører ofte til en sen diagnose. [16]

En egen gruppe består av pasienter som tar antikoagulantia og platehemmere. Med disse medisinene krever selv en tilsynelatende mindre blødningsepisode en mer nøye vurdering. Gjeldende retningslinjer støtter imidlertid ikke uavhengig seponering av medisiner, ettersom risikoen for blødning er ledsaget av risikoen for trombose, hjerteinfarkt eller hjerneslag. [17]

Selv om blødningen virker «typisk hemorroide», er et legebesøk viktig hvis symptomet vedvarer etter hjemmebehandling, hvis episodene kommer tilbake, hvis personen er over 45 år og ikke har blitt screenet nylig, eller hvis det er en familiehistorie med kolorektal kreft eller inflammatorisk tarmsykdom. Tilstedeværelsen av hemoroider utelukker ikke en annen, mer alvorlig tilstand. [18]

Tabell 3. Når det er behov for akutthjelp og når det er behov for en rutinemessig undersøkelse

Situasjon	Taktikk
Besvimelse, alvorlig svakhet, kaldsvette, rask puls	Øyeblikkelig akutthjelp
Svart tjæreaktig avføring	Akuttvurdering samme dag
Flere knallrøde eller koagulerte blodtyper	Akuttvurdering samme dag
Blod mens du tar antikoagulantia og platehemmere	Hastekontakt med lege, uten uautorisert seponering av legemidler
Tilbakevendende blod, anemi, vekttap, endringer i avføring	En planlagt, men rask personlig undersøkelse
Mindre engangsblødning etter forstoppelse	En medisinsk evaluering er fortsatt nødvendig, selv om det kan være mindre hastverk.

Tabellen oppsummerer de nåværende kriteriene for mistanke om gastrointestinal blødning. [19]

Diagnostikk

Diagnosen starter med en detaljert sykehistorie og fysisk undersøkelse, snarere enn umiddelbart med en omfattende endoskopi. Det er viktig å avklare den spesifikke blodtypen som ses, om den er assosiert med avføring, om det er smerter, forstoppelse, diaré, feber, vekttap, anemi, bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, aspirin eller antikoagulantia, og om lignende episoder har forekommet tidligere. Ved mistanke om en anorektal kilde, er en perianal undersøkelse, digital rektal undersøkelse og, om mulig, anoskopi obligatorisk. [20]

Blodprøver tas vanligvis først. Disse inkluderer hemoglobin, blodplater, koagulasjonsparametere, nyrefunksjon og noen ganger blodtype og Rh-faktor. Hvis diaré er tilstede, kan avføringstester for infeksjonsårsaker være nødvendige. Ved gjentatte episoder og mistanke om kronisk blodtap, vurderes jern- og ferritinnivåer. [21]

Koloskopi er fortsatt den primære metoden for å identifisere kilden hos hemodynamisk stabile pasienter med mistanke om blødning i nedre del av mage-tarmkanalen. Den moderne tilnærmingen skiller seg imidlertid fra det gamle paradigmet: å utføre koloskopi innen de første 24 timene hos stabile pasienter har ikke vist noen klar fordel fremfor å utføre prosedyren innen 14 dager. Derfor tas ikke avgjørelsen om hvorvidt det haster «av vane», men snarere basert på tilstandens alvorlighetsgrad og sannsynligheten for vedvarende blødning. [22]

Hvis blødningen er betydelig og pågår, spesielt ved hemodynamisk ustabilitet, spiller computertomografi-angiografi en avgjørende rolle. Det bidrar til å raskt lokalisere kilden og definere den vaskulære anatomien for påfølgende embolisering. I følge en gjennomgang basert på de oppdaterte retningslinjene fra American College of Gastroenterology, er denne metoden spesielt nyttig for betydelig blødning i nedre del av kroppen. [23]

Hvis det kliniske bildet sterkt tyder på en øvre kilde, blir gastroskopi første forsvarslinje. Dette er spesielt viktig i tilfeller av melena, hematemese, epigastriske smerter, bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og tegn på massivt blodtap. Ved øvre blødning identifiserer gastroskopi ikke bare årsaken, men muliggjør også umiddelbar hemostase. [24]

Hvis koloskopi og gastroskopi ikke kan forklare blødningen og episodene fortsetter, vurderer legen en tynntarmskilde. I denne situasjonen brukes kapselendoskopi, enteroskopi og andre bildediagnostiske teknikker. Testing av immunforsvaret for okkult blod kan brukes til å prioritere pasienter med symptomer på mulig kolorektal kreft i primærhelsetjenesten, men det erstatter ikke klinisk evaluering og endoskopi for tydelig blod i avføringen eller betydelige røde flagg. [25]

Tabell 4. Hvilke diagnostiske metoder er nødvendige og hvorfor?

Metode	Hva brukes det til?
Undersøkelse av det perianale området og digital undersøkelse	Søk etter sprekker, hemoroider, endetarmssvulster og andre anorektale patologier
Anoskopi	Avklaring av kilden i analkanalen og distal endetarm
Fullstendig blodtelling	Vurdering av anemi og alvorlighetsgraden av blodtap
Koagulasjons- og nyrefunksjonstester	Risikovurdering og forberedelse til intervensjoner
Koloskopi	Den primære metoden når det er mistanke om en lavere kilde hos en stabil pasient
Gastroskopi	Hovedmetoden når det er mistanke om en øvre kilde
Computertomografi angiografi	Rask lokalisering av aktiv signifikant blødning
Kapselendoskopi	Søk etter en kilde i tynntarmen ved uklar blødning

Tabellen er basert på nåværende data om diagnostisering av gastrointestinal blødning og anbefalinger for hemoroider og blødning i nedre del av mage-tarmkanalen. [26]

Behandling

Behandlingen avhenger ikke av tilstedeværelsen av blod i selve avføringen, men av årsaken til og alvorlighetsgraden av blødningen. Ved betydelig blodtap er det første trinnet stabilisering: venøs tilgang, væskeerstatning, overvåking av vitale tegn, blodpreparering om nødvendig og rask identifisering av den sannsynlige kilden. Når det gjelder transfusjon av røde blodlegemer, brukes nå en restriktiv strategi oftere: hos hemodynamisk stabile pasienter uten akutt myokardisk iskemi, målsettes et hemoglobinnivå under 7 g/dl, mens hos pasienter med hjerte- og karsykdommer ofte vurderes en høyere terskel på omtrent 8 g/dl. [27]

Endoskopisk behandling spiller en sentral rolle. Under gastroskopi eller koloskopi kan legen utføre injeksjon, termisk eller mekanisk hemostase. Dette bekrefter ikke bare diagnosen, men stopper også blødningen uten kirurgi. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (US) slår eksplisitt fast at endoskopi og angiografi er de primære behandlingsmetodene for gastrointestinal blødning. [28]

Ved pågående betydelig blødning i nedre del av mage-tarmkanalen etter en positiv computertomografiangiografi (CT-angiografi) utføres transarteriell embolisering. I følge en gjennomgang basert på retningslinjene fra American College of Gastroenterology, resulterer embolisering innen 90 minutter etter en positiv angiografi i blødningskontroll i omtrent 98 % av tilfellene, selv om risikoen for komplikasjoner og påfølgende negative utfall fortsatt er til stede. [29]

Hvis hemoroider er årsaken, anses kostfiber, tilstrekkelig væskeinntak og endringer i toalettvaner, spesielt å unngå langvarig sitting og anstrengelse på toalettet, som førstelinjebehandling. American Society of Colorectal Surgeons bemerker at kostholds- og atferdstiltak er grunnlaget for behandlingen, mens fiber reduserer risikoen for vedvarende symptomer og blødninger. Ved analfissurer er det viktig å myke opp avføringen og legge den i bløt, og ved kroniske fissurer anses topiske kalsiumkanalblokkere som den foretrukne førstelinjebehandlingen basert på toleranse. [30]

Hvis kilden er lokalisert i den øvre mage-tarmkanalen og for eksempel er assosiert med ulcerøs blødning, brukes høydose protonpumpehemmerbehandling etter vellykket endoskopisk hemostase. European Society of Gastrointestinal Endoscopy anbefaler i sine oppdaterte retningslinjer slik behandling etter endoskopisk kontroll av ulcerøs blødning for å redusere risikoen for tilbakefall. Videre behandling avhenger av årsaken, for eksempel behovet for utryddelse av Helicobacter pylori eller seponering av forårsakende medisiner. [31]

Et separat og svært viktig problem er blødning forbundet med antikoagulantia og platehemmere. En felles retningslinje fra American College of Gastroenterology og Canadian Gastroenterology Association støtter ikke rutinemessige platetransfusjoner hos pasienter på platehemmere uten alvorlig trombocytopeni, og anbefaler ikke automatisk seponering av aspirin hvis det er foreskrevet for sekundær forebygging av kardiovaskulære hendelser. Derfor er det en potensielt farlig feil å selvseponere slike medisiner når det oppstår blod i avføringen. [32]

Tabell 5. Behandling avhengig av årsak

Forårsake	Hva er vanligvis grunnlaget for behandling?
Hemoroider	Fibre, væske, tøyningskorreksjon, lokal og minimalt invasiv behandling etter behov
Analfissur	Avføringsmykning, bad, lokale kalsiumkanalblokkere og noen ganger kirurgisk behandling
Divertikulær blødning	Koloskopisk hemostase; ved aktiv blødning, angiografi og embolisering
Ulcerøs blødning	Gastroskopisk hemostase, protonpumpehemmere, behandling av årsaken til magesåret
Inflammatorisk tarmsykdom	Antiinflammatorisk og immunmodulerende behandling basert på en bekreftet diagnose
Infeksiøs kolitt	Behandlingen avhenger av patogenet og alvorlighetsgraden
Angiodysplasi og angioectasia	Endoskopisk behandling, noen ganger medikamentell behandling og gjentatte inngrep
Blødning forbundet med antitrombotiske legemidler	Individuell korrigering under tilsyn av lege, uten uautorisert avbestilling

Tabellen oppsummerer nåværende tilnærminger til behandling av hovedårsakene til blod i avføringen. [33]

Forebygging, overvåking og screening

Forebygging begynner med å redusere sannsynligheten for de vanligste godartede årsakene til blødning. For hemoroider og fissurer er myk, regelmessig avføring, tilstrekkelig kostfiber, normalt væskeinntak og å unngå langvarig pressing nøkkelen. Selv om dette ikke er universell beskyttelse mot alle årsaker, fungerer det for anorektalområdet. [34]

Medikasjonsgjennomgang er også viktig. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) øker risikoen for gastrointestinal blødning, mens antikoagulantia og platehemmere kan forverre eksisterende blødning. Hvis slike medisiner er nødvendige av kardiovaskulære årsaker, bør justeringen gjøres av en lege, ikke av pasienten selv. [35]

For asymptomatiske voksne med gjennomsnittlig risiko for tykktarmskreft er screening en separat forebyggende strategi. Den amerikanske arbeidsgruppen for forebyggende tjenester anbefaler screening for personer i alderen 45–75 år, mens for de i alderen 76–85 år tas avgjørelsen individuelt, med tanke på helsetilstand og tidligere screeninger. Screeningsalternativer inkluderer koloskopi og høysensitive avføringstester. [36]

Men det er viktig å skille mellom screening og diagnose. Screening er ment for personer uten symptomer. Hvis blod allerede er synlig i avføringen, handler det ikke om screening, men om å diagnostisere årsaken. I en slik situasjon krever synlig blødning en klinisk vurdering, uavhengig av alder, og selv ung alder bør ikke berolige verken pasienten eller legen. [37]

Overvåking etter en blødningsepisode avhenger av årsaken. For noen pasienter er det tilstrekkelig å lindre forstoppelse og behandle anorektal patologi, mens andre trenger oppfølging av jern- og hemoglobintester. Andre igjen trenger gjentatt endoskopi eller langtidsbehandling for inflammatorisk tarmsykdom eller vaskulære lesjoner. Det farligste alternativet er å anta at problemet er løst bare fordi blødningen midlertidig har stoppet. [38]

Tabell 6. Når koloskopi er spesielt viktig

Situasjon	Koloskopiens rolle
Gjentakende blod i avføringen	Vises ofte for å søke etter en kilde
Anemi og vekttap	Spesielt viktig for å utelukke svulster og betennelse
Endring av avføringsvaner	Ofte vist
Ingen åpenbar anorektal kilde ved undersøkelse	Vises oftere
Blødningen vedvarer etter behandling av hemorroide	Videre søk etter kilden er nødvendig.
Asymptomatisk person 45–75 år med gjennomsnittlig risiko	Den brukes som et av screeningsalternativene.

Tabellen er basert på retningslinjer for hemoroider, kolorektal kreft og vurdering av nedre blødninger.[39]

Ofte stilte spørsmål

Hvis blodet er knallrødt, er det nesten alltid hemoroider?
Nei. Knuallrødt blod er riktignok ofte forbundet med hemoroider og analfissurer, men det kan også være forårsaket av inflammatorisk tarmsykdom, endetarmssvulster og andre årsaker. Gjeldende retningslinjer advarer eksplisitt om at endetarmsblødning ikke automatisk skal tilskrives hemoroider. [40]

Finnes det farlige blødninger uten smerte?
Ja. For eksempel kan divertikulær blødning være plutselig og ganske kraftig uten betydelig smerte. Polypper og kolorektal kreft blør også ofte uten smerte. Fravær av smerte gjør ikke situasjonen trygg. [41]

Hva er farligst: skarlagenrødt blod eller svart avføring?
Begge kan være alvorlige. Svart, tjæreaktig avføring indikerer ofte en øvre kilde og krever øyeblikkelig evaluering. Skarlagenrødt blod kan være et tegn på en sprekk, massiv nedre blødning eller til og med alvorlig øvre blødning. [42]

Er det mulig å vente hvis det bare var en liten blødning, og det bare var en enkeltstående hendelse?
En liten, engangs episode er riktignok oftere assosiert med en godartet årsak, men selv i denne situasjonen er en personlig samtale med en lege tilrådelig, spesielt hvis det er forstoppelse, alder over 45, anemi, en familiehistorie med kolorektal kreft eller tilbakefall av symptomet. Hvis episodene gjentas, er det ikke lenger et alternativ å vente. [43]

Trenger alle med blod i avføringen en koloskopi?
Ikke alle, men mange trenger det. Avgjørelsen avhenger av alder, sykehistorie, blodtype, undersøkelsesresultater, forekomst av anemi, vekttap og andre røde flagg. Hvis en klar anorektal kilde ikke bekreftes, øker koloskopiens rolle dramatisk. [44]

Hvis det allerede er hemoroider, kan man anta at de er årsaken uten ytterligere testing?
Nei. Tilstedeværelsen av hemoroider utelukker ikke muligheten for en annen patologi. Å tilskrive blødning utelukkende til hemoroider regnes som en av de vanligste årsakene til forsinket diagnose av kolorektal kreft. [45]

Hva bør du gjøre med aspirin eller antikoagulantia hvis du får blødning?
Ikke slutt å ta det på egenhånd. Gjeldende retningslinjer krever en samtidig vurdering av risikoen for vedvarende blødning og risikoen for trombose. For noen medisiner og kliniske situasjoner er det viktigere å opprettholde behandlingen enn å seponere umiddelbart. [46]

Kan blod i avføringen hos unge mennesker også være et tegn på kreft?
Ja, selv om godartede årsaker er vanligere hos unge mennesker. Det amerikanske nasjonale kreftinstituttet understreker at hos personer under 50 år er rektal blødning et av de viktigste varseltegnene på tidlig kolorektal kreft og har den sterkeste sammenhengen med diagnose blant symptomene som er studert. [47]