Behandling av neseblødning

Målet med behandling av neseblod

Stopper neseblod.

Medikamentell behandling for neseblod

Den vanligste årsaken til neseblod hos voksne er arteriell hypertensjon. Neseblod forekommer oftest mot bakgrunn av en hypertensiv krise, som krever utnevnelse av hypotensiv behandling.

Gjentatte neseblødninger ved hypertensjon oppstår på grunn av kronisk DIC-syndrom og en relativ mangel på plasmakoagulasjonsfaktorer forårsaket av erytrocytose - polycytemi (dvs. mangel på koagulasjonsfaktorer per enhet blodceller), noe som fører til dannelse av løse erytrocytttromber, som lett avstøtes når tamponger fjernes fra nesehulen. For å korrigere disse lidelsene er intravenøs dryppadministrasjon av blodplatehemmende midler og hemodilusjonsmidler nødvendig: actovegin (400 mg per 200 ml 0,9 % natriumkloridløsning eller 250 ml infusjonsløsning), pentoksifyllin {100 mg per 200 ml 0,9 % natriumkloridløsning), rheomacrodex (200 ml). Ved vedvarende, gjentatte neseblødninger kan transfusjon av ferskfrossent plasma og faktor VIII av blodkoagulasjon foreskrives. Administrasjon av en 5 % løsning av aminokapronsyre er kontraindisert hos denne pasientgruppen.

Hovedmetoden for behandling av hemofile blødninger er erstatningsterapi. Det bør bemerkes at faktor VIII er labil og praktisk talt ikke er bevart i bevart blod og naturlig plasma. I denne forbindelse er det kun blodprodukter som er fremstilt under forhold som sikrer bevaring av VIII, som er egnet for erstatningsterapi.

Det foretrukne legemidlet for behandling av massiv blødning hos pasienter med hemofili er legemidlet eptacog alfa activated – en rekombinant VIIa blodkoagulasjonsfaktor.

Dette legemidlet binder seg i farmakologiske doser til en stor mengde vevsfaktor og danner et eptacog-vevsfaktorkompleks, som forsterker den initiale aktiveringen av faktor X. I tillegg er eptacog alfa, i nærvær av kalsiumioner og anioniske fosfolipider, i stand til å aktivere faktor X på overflaten av aktiverte blodplater, og virker ved å "omgå" koagulasjonskaskadesystemet, noe som gjør det til et universelt hemostatisk middel. Eptacog alfa virker kun på blødningsstedet og forårsaker ikke systemisk aktivering av blodkoagulasjonsprosessen. Det er tilgjengelig som et pulver for fremstilling av en injeksjonsløsning. Etter fortynning administreres legemidlet intravenøst i 2-5 minutter som en bolusinjeksjon. Dosen av legemidlet er 3-6 KED / kg kroppsvekt. Legemidlet administreres hver 2. time inntil den kliniske effekten starter. Bivirkninger: frysninger, hodepine, kvalme, oppkast, svakhet, endringer i blodtrykk, rødhet, kløe. Kontraindikasjoner: overfølsomhet for ku-, mus- og hamsterproteiner. Brukes under graviditet for vitale indikasjoner. Tilfeller av overdose og legemiddelinteraksjoner er ikke indisert.

Behandling av trombocytopeni bør være strengt patogenetisk; blant ervervede trombocytopenier er immunlesjoner som krever glukokortikoider vanligst. Den daglige dosen prednisolon er 1 mg/kg kroppsvekt: den deles inn i 3 doser. Etter normalisering av blodplatetallet reduseres dosen glukokortikoider inntil hormonene er fullstendig seponert.

Substitusjonsterapi for trombocytopenisk hemoragisk syndrom innebærer transfusjon av blodplatemasse. Indikasjoner for transfusjon av blodplatemasse bestemmes av legen basert på dynamikken i det kliniske bildet. I fravær av spontan blødning og utsikter til planlagte kirurgiske inngrep, er et lavt, til og med kritisk nivå av blodplater (mindre enn 30x10 ⁹ /l) ikke en indikasjon for transfusjon av blodplatemasse. Hvis neseblødning på bakgrunn av trombocytopeni ikke kan stoppes innen 1 time, er det nødvendig å transfusere 15-20 doser blodplatemasse (1 dose blodplatemasse inneholder 10 ⁸ blodplater) uavhengig av antall blodplater i analysen.

Aminokapronsyre i relativt små doser (0,2 g/kg eller 8–12 g per voksen pasient per dag) reduserer blødning ved mange disaggregerende trombocytopatier, forsterker reaksjonen på frigjøring av intraplasmatiske faktorer og reduserer tiden for kapillær blødning. Den hemostatiske effekten av aminokapronsyre forklares ikke bare av dens stimulerende effekt på blodplatefunksjonen og hemmende effekt på fibrinolyse, men også av andre effekter – normaliserende effekt på kapillærpermeabilitet og motstand, hemming av Hageman-faktoren og kallikreinbroen mellom XII- og VII-faktorer. Dette forklarer tilsynelatende det faktum at aminokapronsyre reduserer blødning ikke bare ved kvalitative defekter i blodplater, men også ved trombocytopeni. Behandling med dette legemidlet er ikke indisert ved makrohemaguarne og DIC-syndrom. Legemidlet administreres intravenøst ved drypp, 100 ml av en 5–6 % løsning.

Sykliske aminosyrer, aminometylbenzosyre og traneksaminsyre, har farmakoterapeutiske effekter som ligner på aminokapronsyre. Disse legemidlene reduserer mikrosirkulasjonsblødning (neseblødning, livmorblødning) betydelig. Traneksaminsyre er det mest brukte legemidlet. Det foreskrives oralt med 500–1000 mg 4 ganger daglig. Ved massiv blødning administreres 1000–2000 mg av legemidlet fortynnet i 0,9 % natriumkloridløsning intravenøst via en jetstrøm. Dose og administrasjonsvei bestemmes deretter av den kliniske situasjonen og laboratorieparametre for blodkoagulasjonsprosessen.

Ved trombocytopatisk og trombocytopenisk blødning brukes ztamzilat. Legemidlet har praktisk talt ingen effekt på antall og funksjon av blodplater, men øker motstanden til endotelcellemembranen, og korrigerer dermed sekundær vasopati mot bakgrunn av forstyrrelser i blodplatehemostasen. Vanligvis foreskrives ztamzilat oralt med 0,5 g 3-4 ganger daglig; ved massiv neseblødning foreskrives intravenøs jetinjeksjon av en 12,5 % løsning på 2 ml 2 ganger daglig, en økning i dosen til 4 ml (3-4 ganger daglig) er også tillatt.

Ved neseblødning forårsaket av leverskade (inkludert alkohol), er det nødvendig å kompensere for mangelen på vitamin K. Mangel på K-vitaminavhengige faktorer krever intensiv behandling på grunn av rask sykdomsprogresjon. God effekt oppnås ved transfusjon av donorplasma eller intravenøs administrering av konsentrat av K-vitaminavhengige faktorer. Samtidig foreskrives menadionnatriumbisulfitt i en dose på 1-3 mg. Behandling med dette legemidlet alene er ikke nok, siden effekten på nivået av K-vitaminavhengige faktorer begynner etter 10 timer, og deres merkbare økning skjer etter 16-24 timer, og forbedring av protrombintestindikatorer - først etter 48-72 timer etter behandlingsstart. Derfor krever pågående blødning alltid transfusjonsbehandling.

Ved massiv blødning forårsaket av inntak av indirekte antikoagulantia, utføres plasmatransfusjoner i store mengder (opptil 1,0-1,5 l per dag i 2-3 doser), dosen av menadionnatriumbisulfitt økes til 20-30 mg per dag (i alvorlige tilfeller - opptil 60 mg). Effekten av menadionnatriumbisulfitt forsterkes av prednisolon (opptil 40 mg per dag). Vitamin P, askorbinsyre og kalsiumpreparater er ikke effektive i disse tilfellene.

Ved blødning forårsaket av en overdose av natriumheparin, er det nødvendig å redusere dosen av sistnevnte eller hoppe over 1-2 injeksjoner, og deretter avbryte den, og gradvis redusere dosen. Samtidig er det mulig å foreskrive introduksjon av en 1% løsning av protaminsulfat intravenøst i en dose på 0,5-1 mg for hver 100 IE natriumheparin.

Under behandling med streptokinase eller urokinase kan neseblødning oppstå med et raskt fall i fibrinogennivået i blodet til under 0,5–1,0 g/l. I disse tilfellene, når streptokinase seponeres, må natriumheparin foreskrives og ferskfrosset plasma, som inneholder en betydelig mengde plasminogen og antitrombin III, må infunderes som erstatning. Slik behandling krever daglig overvåking av antitrombin III-nivåene i blodet.

Kalsiumpreparater brukes også for å forbedre hemostasen, siden tilstedeværelsen av Ca2 ⁺ -ioner er nødvendig for omdannelsen av protrombin til trombin, polymeriseringen av fibrin, og aggregering og adhesjon av blodplater. Kalsium finnes imidlertid i blodet i mengder som er tilstrekkelige for blodkoagulering. Selv med hypokalkemiske kramper svekkes ikke blodkoagulering og blodplateaggregering. I denne forbindelse påvirker ikke tilsetningen av kalsiumsalter blodets koagulasjonsegenskaper, men reduserer permeabiliteten til karveggen.

[ 1 ], [ 2 ]

Teknikker for å stoppe neseblod

Først og fremst er det nødvendig å roe pasienten og frigjøre ham fra alle gjenstander som klemmer nakke og kropp (slips, belte, tettsittende klær), gi ham en halvsittende stilling. Legg deretter en ispose eller kaldt vann på neseryggen og en varmepute ved føttene. Ved mindre neseblødning fra de fremre delene av neseskilleveggen på en av nesehalvdelene, stikk en bomullspinne med en 3 % løsning av hydrogenperoksid inn i den og klem nesevingene med fingrene i flere minutter. Hvis lokaliseringen av det blødende karet er nøyaktig etablert (ved hjelp av en presis pulserende "fontene"), deretter etter påføring av anestesi med en 3-5 % løsning av dikain blandet med noen få dråper adrenalin (1:1000), blir dette karet etset (kauterisert) med den såkalte lapis-"perlen", elektrokauterisering eller YAG-neodymlaser; kryodestruksjon kan også brukes. "Perlen" lages som følger: sølvnitratkrystaller samles på spissen av en aluminiumstråd og varmes forsiktig opp over en spritlampeflamme til de smelter og danner en rund kule, som er tett festet til enden av aluminiumstråden. Kauterisering utføres kun på siden av blødningskaret, men hvis denne prosedyren er nødvendig, og på den annen side, for å forhindre dannelse av en perforasjon av neseskilleveggen, utføres den tidligst 5-8 dager etter den første kauteriseringen. Etter kauteriseringen skal pasienten ikke anstrenge seg, snyte seg eller uavhengig utøve mekaniske effekter på skorpene som dannes på neseskilleveggen. Etter kauterisering føres bomullspinner dynket i vaselinolje, karotolin eller havtornolje inn i nesehulen 2-3 ganger om dagen.

Hvis krumningen av neseskilleveggen eller dens kamme er et hinder for å stoppe neseblødning, er det mulig å foreta en foreløpig reseksjon av den deformerte delen. Ofte, for radikal stopping av neseblødning, tyr de til eksfoliering av slimhinnen med perichondrium og kutting av karene i neseskilleveggen. Hvis det fastslås at det finnes en blødende polypp i neseskilleveggen, fjernes den sammen med den underliggende delen av brusk.

For å stoppe neseblod brukes ofte anterior, posterior eller kombinert nesetamponade.

Fremre nesetamponade brukes i tilfeller der lokaliseringen av blødningskilden er åpenbar (fremre deler av neseskilleveggen) og det er ineffektivt å stoppe neseblødning med enkle metoder.

Det finnes flere metoder for fremre nesetamponade. For å utføre dette trenger du gasbindtamponger 1–2 cm brede og i forskjellige lengder (fra 20 cm til 1 m) dynket i vaselinolje og et bredspektret antibiotikum, nesespeil i forskjellige lengder, nese- eller øretang, en løsning av kokain (10 %) eller dikain (5 %) blandet med noen dråper adrenalinklorid (1:1000) for påføring av anestesi.

Mikulichs metode

En 70–80 cm lang tampong føres inn i nesehulen i retning av strupehodet og legges tett i form av løkker. Tampongens fremre ende vikles rundt en dott bomull, og danner et "anker". En slyngelignende bandasje legges på toppen. Når bandasjen er gjennomvåt av blod, settes den tilbake uten å fjerne tampongen. Ulempen med denne typen tampong er at bakenden av tampongen kan trenge inn i svelget og forårsake brekningsrefleks, og hvis den kommer inn i strupehodet, er det tegn på blokkering.

Lawrence-Likhachev-metoden

Det er en forbedret versjon av Mikulichs metode. En tråd er knyttet til den indre enden av tampongen, som forblir utenfor sammen med den fremre enden av tampongen og er festet til ankeret, og dermed forhindrer at den bakre enden av tampongen glir inn i svelget. AG Likhachev forbedret Lawrences metode ved å foreslå å trekke den bakre enden av tampongen inn i de bakre delene av nesen og dermed ikke bare forhindre at den faller ned i nesesvelget, men også å komprimere nesetamponaden i de bakre delene.

VI Voyacheks metode

En løkketampong settes inn i en av nesehalvdelene til full dybde, hvis ender forblir utenfor. Korte (innførings-) tamponger settes suksessivt inn i den resulterende løkken til nesehulens fulle dybde, uten å samle dem i folder. Dermed plasseres flere innførings-tamponger i hulrommet, skyver løkketampongen fra hverandre og legger press på vevet i den indre nesen. Denne metoden kan betraktes som den mest skånsomme, siden den påfølgende fjerningen av innføringstampongene ikke er forbundet med at de "rives av" fra nesevevet, men skjer i miljøet til andre tamponger. Før løkketampongen fjernes, skylles den indre overflaten med et bedøvelsesmiddel og en 3 % løsning av hydrogenperoksid, noe som resulterer i at den, etter en viss eksponering, lett fjernes ved å trekke på den laterale enden.

Ved fremre nasal tamponade oppbevares tampongene i 2–3 dager, hvoretter de fjernes, og tamponaden gjentas om nødvendig. Delvis fjerning av tampongen (eller tampongene i Voyachek-metoden) er også mulig for å løsne dem og gjøre den senere fjerningen mer smertefri.

Seifferts metode. R. Seiffert, og senere andre forfattere, foreslo en mer skånsom metode for fremre nesetamponade, som besto av å blåse opp en gummiballong i den blødende halvdelen (for eksempel en finger fra en kirurgisk hanske bundet til et metall- eller gummirør med en låseanordning), som fylte alle nesepassene og komprimerte de blødende karene. Etter 1–2 dager ble luften sluppet ut av ballongen, og hvis blødningen ikke gjenopptok seg, ble den fjernet.

Hvis fremre nasal tamponade ikke er ineffektiv, utføres bakre nasal tamponade.

Bakre nasal tamponade

Posterior nasal tamponade utføres ofte i nødsituasjoner når en pasient blør kraftig fra munnen og begge halvdelene av nesen, så prosedyren krever visse ferdigheter fra legen. Metoden ble utviklet av J. Belloc (1732-1870), en fremtredende fransk kirurg som foreslo et spesielt buet rør for posterior nasal tamponade, inni hvilket det er en lang fleksibel dorn med en knapp på enden. Røret med doren føres inn gjennom nesen til nesehodet, og doren skyves inn i munnen. Deretter knyttes tampongens tråder til dorens knapp, og røret sammen med doren fjernes fra nesen sammen med trådene. Når trådene trekkes, føres tampongen inn i nesesvelget. For tiden brukes et Nelaton urologisk kateter av gummi i stedet for Belloc-røret. Denne metoden har overlevd til i dag i en modifisert form.

For bakre nasal tamponade brukes et Nelaton #16 gummikateter og en spesiell nasofaryngeal tampong laget av tettpakket parallellepipedformet gasbind, bundet på tvers med to sterke tykke silketråder på 60 cm, som danner 4 ender etter at tampongen er laget. Gjennomsnittlig tampongstørrelse for menn er 2x3,7x4,4 cm, for kvinner og ungdom 1,7x3x3,6 cm. En individuell tampongstørrelse tilsvarer to distale falanger av de første fingrene brettet sammen. Nasofaryngeal tampongen dynkes i vaselinolje, og etter å ha klemt ut sistnevnte, dynkes den i tillegg i en antibiotikaløsning.

Etter påføring av anestesi på slimhinnen i den tilsvarende halvdelen av nesehulen, føres kateteret inn i det til enden kommer til syne i svelget bak den myke ganen. Enden av kateteret trekkes ut av munnhulen med en tang, og to tråder fra tampongen festes godt til den, som føres ut gjennom nesen ved hjelp av kateteret. Tampongen føres inn i munnhulen ved å trekke lett i trådene. Med venstre finger føres tampongen inn bak den myke ganen, og samtidig trekkes den med høyre hånd i trådene til nesehulen. Det er nødvendig å sørge for at den myke ganen ikke krøller seg inn i nese- og svelget sammen med tampongen når du setter inn den, ellers kan den nekrose oppstå. Etter at nese- og svelgtampongen er tett festet til åpningene i nesehulen, holder assistenten trådene stramt, og legen utfører fremre nesetamponade i henhold til VI Voyachek. Fremre nesetamponade kan imidlertid ikke utføres. I dette tilfellet festes trådene med tre knuter på et gasbindanker, tett festet til neseborene. To andre tråder som kommer ut av munnhulen (eller én, hvis den andre er kuttet av), i en avslappet stilling, festes med teip til zygomatisk region. Disse trådene vil senere tjene til å fjerne tampongen, noe som vanligvis gjøres etter 1-3 dager. Om nødvendig kan tampongen oppbevares i nesesvelget i ytterligere 2-3 dager under "dekke" av antibiotika, men i dette tilfellet øker risikoen for komplikasjoner fra sputumrøret og mellomøret.

Tampongen fjernes på følgende måte. Først fjernes ankeret ved å klippe trådene som holder den på plass. Deretter fjernes innsettingstampongene fra nesehulen ved å skylle den med en 3 % hydrogenperoksidløsning. Etter at de er fjernet, dynkes løkketampongen rikelig med hydrogenperoksid fra innsiden og holdes en stund for å dynke den og løsne forbindelsen med neseslimhinnen. Deretter tørkes hulrommet i innsettingstampongen med en tørr, tynn gasbindtampong og skylles med en 5 % dikainløsning og noen dråper adrenalinhydrokloridløsning (1:1000). Etter 5 minutter, fortsett å dynke løkketampongen med hydrogenperoksid, og den fjernes forsiktig. Etter å ha forsikret deg om at blødningen ikke har gjenopptatt (hvis blødningen er liten, stoppes den med hydrogenperoksid, adrenalinløsning osv.), fortsett å fjerne nasofaryngealtampongen. Du skal ikke i noen tilfeller trekke hardt i trådene som kommer ut av munnhulen, da dette kan skade den myke ganen. Det er nødvendig, under visuell kontroll, å gripe godt tak i tråden som henger fra nesesvelget og trekke den nedover, trekke tampongen inn i halsen og raskt fjerne den.

Ved hemopatier av ulik etiologi er nesetamponade og kauterisering av blødende kar ofte ineffektive. I disse tilfellene anbefaler noen forfattere å bløtlegge tamponger i hesteserum eller antidifteri-serum, sette gasbindposer med en hemostatisk svamp eller fibrinfilm inn i nesehulen i kombinasjon med røntgenbestråling av nese og milt, en gang hver tredje dag, totalt 3 ganger. Hvis de ovenfor beskrevne teknikkene er ineffektive, tyr de til ligering av den ytre halspulsåren og, i ekstreme tilfeller, for vitale indikasjoner, til ligering av den indre halspulsåren, som er beheftet med alvorlige nevrologiske komplikasjoner (hemiplegi) og til og med død på operasjonsbordet.

Prognose

Prognosen er generelt gunstig.

[ 3 ]