Behandling av giftige slangebitt: motgift

Generell tilnærming til behandling av giftige slangebitt

Umiddelbart etter bittet bør offeret bevege seg bort fra slangen til en trygg avstand, eller flyttes til denne avstanden. Offeret bør unngå spenninger, roe seg ned, holde seg varm og raskt transportere til nærmeste medisinske fasiliteter. Den bitte lemmen bør immobiliseres i en funksjonell posisjon under hjertenivå, fjerne alle ringer, klokker og sammentrekkende klær. For å forhindre spredning av gift under immobilisering bør lemmet komprimeres (for eksempel med en trykkbandasje); dette kan brukes ved korallslangebitt, men anbefales ikke i USA, hvor de fleste bittene er fra huggormer. Kompresjon av lemmet kan i dette tilfellet forårsake arteriell iskemi og nekrose. Førstehjelpspersonell bør opprettholde åpenhet i de øvre luftveiene og pusten, administrere O2 _, etablere intravenøs tilgang på den intakte lemmen, samtidig som de sørger for at offeret transporteres til nærmeste medisinske fasiliteter så snart som mulig. Fordelene med andre prehospitale tiltak (f.eks. turniqueter, oral suging av gift med eller uten snitt, kryoterapi, elektrisk støt) er uprøvd og kan forårsake skade og forsinke nødvendig behandling. Imidlertid kan allerede påsatte turniquetter, dersom det ikke er risiko for iskemi i lemmene, bli liggende på mens pasienten transporteres til sykehuset inntil forgiftning er utelukket eller endelig behandling er igangsatt.

På akuttmottaket bør oppmerksomheten rettes mot luftveisåpning, respirasjonsstatus og kardiovaskulær status. Lemmenes omkrets bør måles ved ankomst og deretter hvert 15. til 20. minutt inntil forstørrelsen har opphørt. Det er nyttig å markere kantene av lokal hevelse med en permanent tusj for å vurdere utviklingen av lokale manifestasjoner av envenomasjon. Alle ikke-trivielle klapperslangebitt krever fullstendig blodtelling (inkludert blodplater), koagulasjonsprofil (f.eks. protrombintid, partiell tromboplastintid, fibrinogen), fibrin-nedbrytningsprodukter, urinanalyse og serumelektrolytter, blodurea-nitrogen og kreatinin. Ved moderat til alvorlig envenomasjon bør pasientene ha blodtypebestemmelse og kryssmatching, EKG, røntgenbilde av brystet og en CPK-test, vanligvis hver 4. time de første 12 timene og deretter daglig eller etter behov. Ved bitt fra en korallslange med nevrotoksisk gift er det nødvendig å overvåke blodets oksygenmetning, bestemme de initiale parametrene og dynamikken til funksjonelle lungetester (for eksempel peak flow, lungenes vitalkapasitet).

Alle ofre for klapperslangebitt krever nøye medisinsk observasjon i minst 8 timer etter bittet. Pasienter uten åpenbare tegn på forgiftning kan utskrives innen 8 timer etter passende sårbehandling. Ofre for korallslangebitt bør observeres i minst 12 timer, med særlig oppmerksomhet på muligheten for respirasjonslammelse. Forgiftningen, som i utgangspunktet vurderes som moderat, kan bli alvorlig i løpet av få timer. Uten konstant observasjon og passende behandling kan pasienten dø.

Behandlingen kan omfatte respiratorisk støtte, benzodiazepiner for agitasjon, opioid smertestillende midler, væskeerstatning og vasopressorer for sjokk. De fleste koagulopatier responderer på tilstrekkelige mengder nøytraliserende motgift. Blodtransfusjoner (f.eks. vaskede røde blodlegemer, ferskfrosset plasma, kryopresipitat, blodplater) kan være nødvendig, men bør ikke gis før pasienten har fått tilstrekkelig motgift. Trakeostomi er indisert hvis trismus, laryngospasme eller overdreven spyttsekresjon oppstår.

Motgift

Ved moderat og alvorlig forgiftning spiller riktig valg av motgift en viktig rolle i tillegg til aggressiv symptomatisk behandling.

I behandlingen av klapperslangeforgiftning har hestemotgiften blitt erstattet av den polyvalente immune FAb-motgiften fra sau mot huggormgift (rensede FAb IgG-fragmenter tas fra sauer immunisert med klapperslangegift). Effekten av hestemotgiften er tids- og doseavhengig; den er mest effektiv innen 4 timer etter bittet, og effekten avtar etter 12 timer, selv om den kan forhindre koagulopati når den administreres etter 24 timer. I følge nyere data er virkningen av den polyvalente immune FAb-motgiften mot huggormgift verken tids- eller doseavhengig, og den kan være effektiv selv 24 timer etter bittet. Den er også tryggere enn hestemotgiften. Den kan imidlertid fortsatt forårsake tidlige reaksjoner (kutane eller anafylaktiske) og sene overfølsomhetsreaksjoner (serumsyke). Serumsyke utvikler seg hos 16 % av pasientene innen 1–3 uker etter administrering av FAb-motgiften. Dose - 4-6 hetteglass med rekonstituert polyvalent immun FAb-motgift mot giften fra huggormfamilien, oppløst i 250 ml 0,9 % natriumkloridløsning, administrert sakte med en hastighet på 20-50 ml/time i løpet av de første 10 minuttene. Hvis det deretter ikke oppstår noen ugunstige reaksjoner, administreres resten i løpet av den neste timen; samme dose kan gjentas om nødvendig for å behandle koagulopati eller korrigere fysiologiske parametere. For barn reduseres ikke dosen (dvs. dosen justeres ikke for kroppsvekt eller høyde). Ved å måle omkretsen av den berørte lemmen på 3 punkter proksimalt for bittstedet og måle den ekspanderende grensen av ødemet hvert 15.-30. minutt, kan det tas en avgjørelse om behovet for å administrere ytterligere doser. Så snart ødemet slutter å øke, administreres innholdet av 2 hetteglass oppløst i 250 ml 0,9 % natriumkloridløsning etter 6, 12 og 18 timer for å forhindre gjenoppliving av lemmeødem og andre effekter av giften.

For bitt fra vannslangen kan dosen reduseres. For bitt fra kobberhodeslanger og dvergklapperslanger er det vanligvis ikke nødvendig med motgift, bortsett fra for barn, eldre og pasienter med visse sykdommer (f.eks. diabetes, koronar hjertesykdom).

Ved korallslangebitt administreres hestemotgift i en dose på 5 hetteglass ved mistanke om forgiftning, og ytterligere 10–15 hetteglass ved tegn på forgiftning. Dosen er den samme for voksne og barn.

I tilfeller der en hestemotgift er nødvendig, er det tvilsomt å bestemme følsomheten for hesteserum ved hudtesting. Hudtesting har ingen prediktiv verdi for utvikling av umiddelbare overfølsomhetsreaksjoner, og en negativ hudtest utelukker ikke fullstendig muligheten for en slik reaksjon. Men hvis hudtesten er positiv og forgiftningen er lem- eller livstruende, administreres H1- og H2-reseptorantagonister på en intensivavdeling forberedt for behandling av anafylaktisk sjokk før bruk av motgiften. Tidlige pseudoanafylaktiske reaksjoner på motgiften er vanlige, vanligvis på grunn av for rask administrering. Infusjonen stoppes midlertidig, og adrenalin, H2- og H3-reseptorantagonister og intravenøs væske gis, avhengig av reaksjonens alvorlighetsgrad. Motgiften gjenopptas vanligvis med en lavere konsentrasjon ved fortynning og i et lavere tempo. Serumsyke kan oppstå 7–21 dager etter behandling og manifesterer seg som feber, utslett, uvelhet, urtikaria, artralgi og forstørrede lymfeknuter. Serumsyke behandles med H1-reseptorblokkere og en forkortet kur med orale glukokortikoider.

[ 1 ], [ 2 ]

Ytterligere tiltak

Pasienter trenger stivkrampeprofylakse basert på deres immunologiske historie. Infeksjon på slangebittsteder er sjelden, og antibiotika brukes kun når kliniske manifestasjoner oppstår. Om nødvendig foreskrives førstegenerasjons cefalosporiner (f.eks. oral cefaleksin, intravenøs cefazolin) eller bredspektrede penicilliner (f.eks. oral amoksicillin + [klavulansyre], intravenøs ampicillin + [sulbactam]). Senere valg av antibiotika bør baseres på resultater fra sårdyrkning.

Bittsår bør behandles som alle andre sår, rengjøres og bittområdet dekkes med en aseptisk bandasje. Ved bitt i lemmet immobiliseres det i en funksjonell posisjon, splintres og løftes. Såret undersøkes daglig, desinfiseres, og bandasjen skiftes. Kirurgisk debridement av blemmer, blodbobler eller overfladisk nekrose utføres på 3.-10. dag (flere stadier kan være nødvendige). Sterile boblebad og andre fysioterapeutiske prosedyrer kan foreskrives for sårdebridement. Fasciotomi for kompartmentsyndrom er sjelden nødvendig, men brukes når trykket i det interfasciale rommet overstiger 30 mm Hg i løpet av en time, forårsaker vaskulære forstyrrelser og ikke avtar ved endring av lemmets posisjon, intravenøs administrering av mannitol i en dose på 1-2 g/kg eller når man tar en motgift. Motorisk aktivitet, muskelstyrke, følelse og lemmets diameter bør overvåkes i 2 dager etter bittet. For å unngå kontrakturer avbrytes immobilisering ofte av perioder med lett trening, der man går fra passive til aktive bevegelser.

I USA er regionale giftkontrollsentre og dyreparker utmerkede kilder til informasjon i tilfeller av menneskebitt av en slange, selv om slangen ikke er endemisk i området. Disse anleggene har en liste over leger som er opplært i behandling av slangebitt, og en katalog, utgitt og regelmessig oppdatert av American Zoo and Aquarium Association og American Association of Poison Control Centers, katalogiserer plasseringen og mengden av hetteglass med motgift for alle kjente og tilgjengelige giftslanger, samt de mer eksotiske artene.

[ 3 ]