Behandling av akromegali og gigantisme

Behandling av akromegali bør være omfattende og utføres under hensyntagen til form, stadium og fase av sykdomsaktivitet. Først og fremst er den rettet mot å redusere nivået av veksthormon i blodserumet ved å undertrykke, ødelegge eller fjerne den aktive STH-sekrerende svulsten, noe som oppnås ved hjelp av radiologiske, kirurgiske, farmakologiske behandlingsmetoder og deres kombinasjon. Riktig valg av behandlingsmetode og dens tilstrekkelighet er forebygging av utvikling av påfølgende komplikasjoner. Ved komplikasjoner forbundet med tap av tropiske funksjoner i hypofysen, forstyrrelse av den funksjonelle aktiviteten til ulike organer og systemer, legges midler til behandlingen som korrigerer nevrologiske, endokrine og metabolske forstyrrelser.

De vanligste metodene for behandling av sykdommen inkluderer ulike typer ekstern bestråling (røntgenbehandling, tele-y-behandling av interstitiell-hypofyseregionen, protonstrålebestråling av hypofysen). Mindre vanlig er implantasjon av radioaktive isotoper i hypofysen - gull ( ¹⁹⁸ Au) og yttrium ⁹⁰ I) - for å ødelegge tumorceller, samt kryodestruksjon av svulsten ved bruk av flytende nitrogen. Bestråling av hypofysen forårsaker perivaskulær hyalinose, som oppstår 2 måneder eller mer etter bestråling. Blant de listede metodene er den mest lovende bestråling av hypofysen med en protonstråle (i en dose på 45 Gy til 150 Gy avhengig av tumorvolumet). Bestråling er indisert i den aktive fasen av akromegali og fravær av rask utvikling av visuelle og nevrologiske lidelser, alvorlig cefalgisk syndrom, samt i tilfeller av ineffektivitet av tidligere kirurgisk behandling eller kontraindikasjoner for den.

Indikasjoner for kirurgisk behandling er nå betydelig utvidet. Hvis hypofysetumoren er liten og ikke strekker seg utover sella turcica, er den foretrukne metoden selektiv transnasal transsfenoidal adenomektomi, som gir direkte effekt på hypofysetumoren med minimalt traume på omkringliggende vev. Komplikasjoner forbundet med kirurgi (liquorrhea, meningitt, blødning) er sjeldne (mindre enn 1 % av tilfellene). Ved betydelige hypofysetumorstørrelser og ekstrasellær vekst utføres adenomektomi ved hjelp av en transfrontal tilnærming. Indikasjoner for slik kirurgi er progressiv innsnevring av synsfeltet, nevrologiske lidelser, vedvarende hodepine og mistanke om en ondartet svulst.

Tidlige tegn på klinisk remisjon inkluderer svetting forsvinner, reduksjon i hudfoldtykkelse og bløtvevstørrelse, redusert hevelse, normalisering av blodtrykk og karbohydratmetabolismeindekser. Et objektivt kriterium for behandlingens tilstrekkelighet er en reduksjon i nivået av somatotropisk hormon i blodserumet, tap av den initiale paradoksale følsomheten til somatotropisk hormon for tyroliberin, L-dopa og parlodel. De beskrevne metodene er de eneste som er tilstrekkelige for å kontrollere somatotropisk sekresjon hos pasienter med hypofyseformen av akromegali. En positiv effekt av bestråling observeres i 60 % av tilfellene. En reduksjon i nivået av veksthormon i blodet og remisjon av sykdommen observeres vanligvis 1–2 år etter bestråling. Ved kirurgisk inngrep avsløres en positiv effekt mye tidligere. Det optimale alternativet i dette tilfellet er en kombinasjon av kirurgisk behandling med påfølgende strålebehandling.

Ideen om den sentrale opprinnelsen til akromegali bidro til introduksjonen i klinisk praksis av legemidler som selektivt påvirker visse monoaminerge systemer i hjernen og korrigerer somatotropisk sekresjon. Den positive effekten av alfablokkere (fentolamin) og antiserotonerge legemidler (cyproheptadin, metysergid) ved akromegali er beskrevet.

Den positive effekten av dopaminerge reseptorstimulerende midler (L-dopa, apomorfin, bromokriptin og dets analoger - abergin, pergolid, norprolac) i sykdommen er bevist. Det mest lovende av legemidlene i denne serien er parlodel (2-brom-α-ergokryptin, bromokriptin) - et semisyntetisk ergotalkaloid, som har en selektiv, langvarig effekt, og blokkerer somatotropisk sekresjon. Normalt fremmer legemidlet en økning i nivået av veksthormon i blodet, mens det ved akromegali, ifølge forskjellige forfattere, i omtrent 40-60 % av tilfellene er en paradoksal reaksjon på administrering av legemidlet, uttrykt i en betydelig reduksjon i nivået av somatotropisk hormon. Manifestasjonen av dette fenomenet er assosiert med en endring i reseptoraktiviteten til adenomatøse celler, noe som er karakteristisk for den hypothalamiske formen av akromegali. Bruk av parlodel forbedrer den kliniske tilstanden, gjenoppretter svekkede funksjoner og korrelerer med normalisering av biokjemiske og hormonelle parametere. Under påvirkning av parlodel, som forårsaker en reversibel blokade av hypersekresjon av somatotropisk hormon, observeres en økning i antall elektrontette granuler i cytoplasmaet til tumorceller og et brudd på eksocytose, noe som indikerer endringer i hormonsekresjonen, og ikke tumorcellenes syntetiske evner.

Før behandlingsstart bør graden av følsomhet for legemidlet fastslås ved en enkelt administrering av 2,5 mg (1 tablett) parlodel. En reduksjon i nivået av somatotropisk hormon i blodserumet på 50 % eller mer fra det opprinnelige nivået innen 4 timer etter inntak av legemidlet er et kriterium for dets effektivitet ved påfølgende langvarig bruk. Den første dosen av legemidlet er 2,5 mg med en gradvis økning. Parlodel administreres 6 timer (4 ganger daglig) etter måltider. Den optimale terapeutiske dosen er 20–30 mg av legemidlet per dag. Effektiviteten av behandlingen påvirkes ikke av det opprinnelige nivået av somatotropisk hormon, tidligere behandling, samt kjønns- og aldersforskjeller. Ved langvarig bruk kan man observere et "rømningssyndrom", dvs. tap av følsomhet for legemidlet, noe som krever en økning i dosen eller en endring i behandlingsmetoden.

Bruk av legemidlet ved følsomhet for det er indisert i kombinasjon med rutinemessige behandlingsmetoder. Parlodel anbefales til bruk som preoperativ forberedelse, samt i perioden etter fullført strålebehandling og inntil klinisk effekt av bestråling viser seg. Som monoterapi kan det brukes ved ineffektivitet eller kontraindikasjoner for rutinemessige metoder for behandling av akromegali. I dette tilfellet bør parlodelbehandling utføres livslangt, siden selv ved langvarig bruk av legemidlet fører seponering til en gjentatt økning i nivået av somatotropisk hormon og en forverring av sykdommen.

Et lovende middel for å kontrollere somatotropisk sekresjon ved akromegali er somatostatin, men den korte virkningsvarigheten begrenser den utbredte kliniske bruken. For tiden har somatostatinanaloger med en virkningsvarighet på opptil 9 timer dukket opp. Innføringen av langvarige former for somatostatin vil muliggjøre effektiv fysiologisk korreksjon av den somatotropiske funksjonen i former assosiert med hypersekresjon av veksthormon. Følgende somatostatinanaloger brukes for tiden: oktreotid (200–300 mcg/dag), depot-oktreotid-sandostatin-LAR (3–30 mg intramuskulært én gang hver 28. dag), intranasal form for oktreotid (500 mcg/dag).

Symptomatisk behandling av akromegali er primært assosiert med korrigering av eksisterende endokrine og somatiske lidelser. Siden diabetes mellitus ved akromegali er preget av uttalt insulinresistens, er det å foretrekke å bruke orale hypoglykemiske legemidler, hovedsakelig fra biguanidgruppen. Ved sekundær hypofunksjon av skjoldbruskkjertelen, binyrene og kjønnskjertlene utføres kompenserende hormonbehandling.

Prognose, forebygging av akromegali og gigantisme

Prognosen for akromegali bestemmes først og fremst av alvorlighetsgraden av tumorsyndromet og sykdommens karakteristikker. Ved godartet forløp er prognosen for liv og arbeidsevne gunstig. Tilstrekkelig behandling fremmer langvarig remisjon i mange år. Ved ondartet forløp bestemmes prognosen av hvor raskt tumoren fjernes. Dødelig utgang er vanligvis en konsekvens av kardiovaskulær og lungesvikt, samt hjernesykdommer og diabetes mellitus. Arbeidsevnen avhenger av sykdomsstadiet og -forløpet. Ved godartet forløp av akromegali opprettholdes arbeidsevnen over lengre tid. Vedvarende tap av arbeidsevne er assosiert med utvikling av panhypopituitarisme, syns- og nevrologiske lidelser, uttalte endringer i muskel- og skjelettsystemet, progresjon av hjerte- og lungesvikt og alvorlig diabetes mellitus.

Pasienter med akromegali krever konstant medisinsk tilsyn av en endokrinolog, nevrolog og øyelege.

Det finnes ingen klare data om effektiviteten av forebygging av akromegali. Forekomsten av forbigående akromegaliendringer hos kvinner under pubertet eller graviditet er en relativ kontraindikasjon for senere svangerskap. Slike pasienter bør avstå fra abort og kastrering. Fra dette synspunktet er riktig behandling av hypergonadotropisk hypogonadisme og klimakterisk syndrom en forebygging av akromegali. Forebygging av komplikasjoner forbundet med sykdommen avhenger av rettidig diagnose av akromegali og tilstrekkelig behandling.