Amyloidose og nyreskade - Diagnose

Fysisk undersøkelse og funn

Undersøkelsesdata varierer betydelig hos pasienter med ulike typer amyloidose.

Ved sekundær AA-amyloidose søker 80 % av pasientene legehjelp under utviklingen av nefrotisk syndrom av varierende alvorlighetsgrad. Hovedklagen hos slike pasienter er ødem av varierende alvorlighetsgrad og symptomer på en sykdom som disponerer for amyloidose - revmatoid artritt, osteomyelitt, periodisk sykdom, etc.

Det mest alvorlige og varierte kliniske bildet er karakteristisk for AL-amyloidose. Hovedsymptomene på renal amyloidose er dyspné i varierende grad, ortostatiske fenomener, synkopetilstander forårsaket av en kombinasjon av hjerteamyloidose og ortostatisk hypotensjon; pasienter har vanligvis ødem forårsaket av nefrotisk syndrom og, i mindre grad, av sirkulasjonssvikt. Signifikant vekttap (9-18 kg) er karakteristisk på grunn av nedsatt muskeltrofisme hos pasienter med perifer amyloid polynevropati. En annen årsak til vekttap er motorisk diaré, observert hos 25 % av pasientene på grunn av amyloidskade på tarmnervepleksene, sjeldnere (4-5 %) på grunn av ekte malabsorpsjonssyndrom. Ved undersøkelse av pasienter oppdages vanligvis en forstørret lever og/eller milt. Leveren er tett, smertefri, med en glatt kant, ofte gigantisk.

Et spesifikt trekk som skiller AL-amyloidose fra andre typer er makroglossi og pseudohypertrofi i de perifere musklene. Amyloidinfiltrasjon av tungen og den sublinguale regionen forårsaker en kraftig økning. Den passer kanskje ikke inn i munnhulen; tygge- og talefunksjonene svekkes, pasientene kveles ofte; talen blir uartikulert. I motsetning til amyloid makroglossi er tungeforstørrelse ved hypotyreose og anemi forårsaket av ødem i det interstitielle vevet og er derfor ikke ledsaget av betydelig kompaktering av tungevevet og svekker ikke dets funksjon. Amyloidinfiltrasjon av muskler er ledsaget av deres pseudohypertrofi - økt muskelavlastning med en betydelig reduksjon i muskelstyrke.

Et annet symptom spesifikt for AL-typen av amyloidose er periorbital blødning, vanligvis fremkalt av hoste og pressing, som sammenlignes med "vaskebjørnøyne" eller hemoragiske "briller". Blødninger utvikler seg videre, oppstår ved friksjon av huden, barbering og palpasjon av magen, dekker betydelige områder av kroppen og fremkaller dannelsen av trofiske lidelser på huden, helt opp til liggesår.

De kliniske manifestasjonene av andre typer amyloidose avhenger av den primære lokaliseringen av amyloidavleiringer og deres prevalens, noen ganger betydelig, mens det kliniske bildet kan ligne manifestasjonene av AL-amyloidose.

Laboratoriediagnostikk av renal amyloidose

Kliniske blodprøver viser en vedvarende og signifikant økning i ESR, ofte i de tidlige stadiene av sykdommen. Anemi er et sjeldent symptom på amyloidose, som primært utvikler seg hos pasienter med kronisk nyresvikt. Nesten halvparten av pasientene med AA- og AL-typer amyloidose har trombocytose, som sammen med forekomsten av erytrocytter med Jolly-legemer i sirkulasjon, regnes som en manifestasjon av funksjonell hyposplenisme som følge av amyloidskade på milten.

Nesten 90 % av pasienter med AL-type amyloidose får monoklonalt immunoglobulin (M-gradient) påvist i blodet ved hjelp av konvensjonell elektroforese; immunelektroforese med immunfiksering er mer informativ. Konsentrasjonen av M-gradient hos pasienter med primær AL-amyloidose når ikke verdier som er typiske for myelomatosesykdom (>30 g/l i blodet og 2,5 g/dag i urinen). AL-type amyloidose er karakterisert ved tilstedeværelsen av Bene-Jones-protein i urinen, og den mest nøyaktige metoden for å bestemme dette er immunelektroforese ved hjelp av immunfiksering. Det er også utviklet en metode for å bestemme frie lette kjeder av immunoglobuliner i blodet, som er best egnet ikke bare for svært sensitiv diagnostikk av M-gradienten, men også for å overvåke sykdomsforløpet og behandlingens effektivitet.

I tillegg til immunforetisk deteksjon av monoklonal gammopati, gjennomgår alle pasienter med AL-type amyloidose en myelogramstudie for å oppdage plasmacelledyskrasi, årsaken til denne typen amyloidose: ved primær amyloidose er antallet plasmaceller i gjennomsnitt 5 %, men hos 20 % av pasientene overstiger det 10 %; ved amyloidose assosiert med myelomatose overstiger det gjennomsnittlige antallet plasmaceller 15 %.

Instrumentell diagnostikk av renal amyloidose

Amyloidose, mistenkt basert på kliniske og laboratoriedata, må bekreftes morfologisk ved å påvise amyloid i vevsbiopsier.

Ved mistanke om AL-amyloidose utføres en punktering og/eller trefinbiopsi av benmargen. Plasmacelletelling og amyloidfarging bidrar til å differensiere primære og myelomatose-assosierte varianter av AL-amyloidose, og i tillegg diagnostisere selve amyloidose. Et positivt resultat av en amyloidtest på benmargen observeres hos 60 % av pasientene med AL-amyloidose.

En enkel og sikker diagnostisk prosedyre anses å være aspirasjonsbiopsi av subkutant fett, som avslører amyloid i 80 % av tilfellene av AL-type amyloidose. Fordelene med denne prosedyren, i tillegg til dens informativitet, inkluderer også sjeldenheten av blødninger, noe som gjør at denne metoden kan brukes hos pasienter med blodproppsforstyrrelser (pasienter med primær amyloidose har ofte mangel på X-koagulasjonsfaktoren, noe som kan føre til blødninger).

Diagnose av renal amyloidose krever biopsi av endetarmsslimhinnen, nyrene og leveren. Biopsi av endetarmsslimhinnen og det submukosale laget gjør det mulig å påvise amyloid hos 70 % av pasientene, og nyrebiopsi i nesten 100 % av tilfellene. Hos pasienter med karpaltunnelsyndrom testes vevet som er fjernet under dekompresjonen for amyloid.

Biopsimateriale for påvisning av amyloid bør farges med Kongorødt. Med lysmikroskopi fremstår amyloid som en amorf eosinofil masse med rosa eller oransje farge, og med polarisert lysmikroskopi oppdages en eplegrønn glød i disse områdene, som er forårsaket av fenomenet dobbel refraksjon. Farging med tioflavin T, som bestemmer lysegrønn fluorescens, er mer sensitiv, men mindre spesifikk, og derfor anbefales det å bruke begge fargemetodene for en mer nøyaktig diagnose av amyloidose.

Moderne morfologisk diagnostikk av amyloidose inkluderer ikke bare deteksjon, men også typing av amyloid, siden typen bestemmer den terapeutiske taktikken. For typing brukes oftest en test med kaliumpermanganat. Ved behandling av Kongo-rødt-fargede preparater med en 5 % løsning av kaliumpermanganat, mister AA-typen amyloid fargen og mister egenskapen til dobbel refraksjon, mens AL-typen amyloid beholder dem. Bruk av alkalisk guanidin gjør det mulig å differensiere AA- og AL-typene amyloidose etter tidspunktet for forsvinning av fargen til Kongo-rødt-positive preparater etter behandling med alkalisk guanidin - innen 30 minutter (AA-type) eller 1-2 timer (ikke AA-type). Fargemetoder er imidlertid ikke pålitelige nok for å fastslå typen amyloid.

Den mest effektive metoden for å typing av amyloid anses å være immunhistokjemisk forskning ved bruk av antisera mot hovedtypene av amyloidprotein (spesifikk AT mot AA-protein, lette immunglobulinkjeder, transthyretin og beta _-2- mikroglobulin).

En verdifull metode for å vurdere amyloidavleiringer in vivo er radioisotopscintigrafi med ¹³¹¹ -merket serum beta-komponent. Metoden tillater overvåking av distribusjon og volum av amyloid i organer og vev i alle stadier av sykdomsutviklingen, inkludert under behandling. Prinsippet for metoden er basert på det faktum at den merkede serumkomponenten P spesifikt og reversibelt binder seg til alle typer amyloidfibriller og er inkludert i sammensetningen av amyloidavleiringer i en mengde proporsjonal med volumet deres, noe som visualiseres på en serie scintigrammer. Hos pasienter med dialyseamyloidose anses en alternativ scintigrafisk metode å være bruk av radioisotopmerket beta2- _{mikroglobulin}.