Akutt alvorlig astma

Akutt alvorlig astma er alvorlig bronkospasme hos en pasient med astma i sykehistorien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker akutt alvorlig astma?

• Astmahistorie med tidligere akuttinnleggelser på sykehus.
• Luftveisinfeksjoner.
• Utløsende faktorer som stress, forkjølelse, trening, røyking, allergener.
• For tidlig fødte eller med lav fødselsvekt.

Hva er symptomene på akutt alvorlig astma?

Akutt alvorlig astma uttrykkes klinisk ved følgende symptomer:

• Peak expiratory flow rate (PEFR) < 33–50 % av beste eller predikerte verdier, SpO2 < 92 %, HR 120 bpm (<5 år) eller > 130 bpm (2–5 år), RF > 30 bpm (>5 år) eller > 50 bpm (2–5 år), involvering av hjelpemuskler i pusteprosessen.

Livstruende astma: Enhver av følgende hos en pasient med akutt alvorlig astma:

• PEFR < 33 % av beste eller predikerte, SpO2 < 92 % eller PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normal PaCO2 (4,6–6 kPa, 35–45 mmHg), hypotensjon, tretthet, forvirring eller koma, stille lungefelt, cyanose, redusert respirasjonsinnsats.

Nesten dødelig astma:

• økt PaCO2 og/eller behov for mekanisk ventilasjon
• Forvirring eller døsighet, maksimal involvering av hjelpemuskler i respirasjonen, utmattelse, SpO2 < 92 % i luft, HR 140 bpm, manglende evne til å snakke.

Hvordan gjenkjennes akutt alvorlig astma?

• SpO2, PEFR eller FEV1 (>5 år).
• Hvis tilstanden er kritisk: blodgasser, røntgen av brystet, teofyllinnivå i plasma.

Differensialdiagnose

Tungpustethet i lungene kan ha annen opprinnelse:

• bronkiolitt eller krupp; o aspirasjon av fremmedlegeme - asymmetri ved auskultasjon;
• epiglottitt - svært sjelden etter introduksjonen av vaksinen mot Haemophilus influenza B;
• lungebetennelse - kan være både hovedårsaken til tungpustethet og en utløser for et astmaanfall;
• trakeomapi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Umiddelbar handling

Akutt alvorlig astma:

• salbutamol 10 inhalasjoner gjennom en dispenser og adapter ± ansiktsmaske eller salbutamolinhalator (2,5–5 mg);
• prednisolon oralt 20 mg (2–5 år), 30–40 mg (>5 år) eller hydrokortison intravenøst 4 mg/kg;
• Salbutamol, gjenta hvert 30. minutt, tilsett ipratropiumbromid 250 mcg via inhalator hvert 20.–30. minutt.

Livstruende astma:

• umiddelbart salbutamol inhalator 2,5-5 mg;
• ipratropiumbromidinhalator 250 mcg;
• hydrokortison intravenøst 4 mg/kg;
• bronkodilatatorer hvert 20.–30. minutt;
• adrenalin subkutant 10 mcg/kg (løsning 0,01 ml/kg 1:1000; eller 0,1 ml/kg 1:10 000).

Videre forvaltning

• Hvis det er bedring, overvåk SpO2, inhaler prednisolon oralt hver 3.-4. time i 3 dager, overfør til spesialavdeling.
• Hvis tilstanden forverres til tross for behandlingen:
  • intravenøs salbutamol, titrering i henhold til effekt, opptil 15 mcg/kg over 10 minutter, deretter infusjon av 1–5 mcg/kg/min;
  • aminofyllin: startdose 5 mg/kg, deretter intravenøs infusjon 1 mg/kg/t;
  • fortsett å inhalere hvert 20. minutt;
  • vurder bruk av adrenalin (0,02–0,1 mcg/kg/min);
  • magnesiumsulfat intravenøst 40 mg/kg (maksimalt 2 g).
• Hvis respirasjonssvikten forverres: intuber, ventiler og overfør til pediatrisk intensivavdeling.

Spesielle hensyn

• Ved alvorlig astma med svært høyt luftveistrykk, redusert tidevolum og kapnografiske kurvehopp, kan mekanisk ventilasjon være vanskelig.
• Manuell ventilasjon med et lav-compliance-system kan være nødvendig, men overvåking av luftveistrykk, spesielt inspirasjonstrykk, vil være avgjørende. Luftveistrykk på opptil 30–40 cm H20 kan være nødvendig. Forhøyet trykk indikerer behov for maksimal bruk av bronkodilatatorer.
• Alle inhalasjonsanestetika forårsaker bronkial avslapning og kan være nyttige ved alvorlige anfall. Det må utvises forsiktighet for å fjerne den brukte gassblandingen.
• Disse barna er vanligvis dehydrerte, så induksjon av anestesi for intubasjon bør innledes med en krystalloid infusjon på 20 ml/kg. Langsom administrering er å foretrekke, men rask induksjonssekvens kan være nødvendig hos pasienter som ikke faster. Propofol og ketamin er ideelle.
• Peak exspiratory flow rate hos barn: Dette er en enkel metode for å måle luftveisobstruksjon, som gjør det mulig å bestemme moderat til alvorlig grad av sykdommen. Målingen gjøres ved hjelp av en standard Wright peak flow meter.