Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) er en obligat vektorbåren infeksjon karakterisert av feber, hudutslett, forstørrede lymfeknuter, lokalt ødem og skade på sentralnervesystemet, noe som fører til sløvhet, kakeksi og død.

Trypanosomiasis er en gruppe overførbare tropiske sykdommer forårsaket av protozoer av slekten Trypanosoma. Trypanosomer gjennomgår en kompleks utviklingssyklus med bytte av verter, der de er i morfologisk forskjellige stadier. Trypanosomer reproduserer seg ved longitudinell deling og lever av oppløste stoffer.

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) er vanlig i savannesonen. Utbredelsesområdet er begrenset av smittebærerens - tsetsefluens - utbredelsesområde. Sovesyke er endemisk i 36 land i tropisk Afrika. Opptil 40 000 nye tilfeller registreres årlig. Sannsynligvis er det reelle antallet tilfeller mye høyere og kan være opptil 300 000. Omtrent 50 millioner mennesker lever i smittefare.

Det finnes to kjente former for afrikansk trypanosomiasis: gambisk, eller vestafrikansk, og rhodesisk, eller østafrikansk. Den første er forårsaket av Tr. gambiense, den andre av Tr. rhoresiense.

Begge årsakene til afrikansk trypanosomiasis tilhører Salivaria-seksjonen, dvs. de overføres gjennom spytt. Den gambiske formen for afrikansk trypanosomiasis er en obligat overførbar sykdom, faktisk en antroponose, selv om husdyr også spiller en rolle i overføringen av dens forårsakende agens.

Symptomene på afrikansk trypanosomiasis ble først beskrevet i 1734 av den engelske legen Atkins blant innbyggere langs kysten av Guineabukta (Vest-Afrika). I 1902 fant Forde og Dutton T. gabiense i menneskeblod. Bruce og Nabarro slo fast at fluen Glossina palpalis (tsetse) er bærer av patogenet.

[ 1 ], [ 2 ]

Utviklingssyklus hos en virveldyrvert

Infeksjonsmetoden med afrikansk trypanosomiase lar oss klassifisere patogenene som Salivaria, og sykdommen som spytt-trypanosomiase. Etter å ha penetrert huden, forblir trypanosomer i subkutant vev i flere dager, og trenger deretter inn i blodbanen, lymfen og cerebrospinalvæsken, hvor de deler seg ved enkel binær fisjon. Noen ganger finnes den i hjernens vaskulære plexus i amastigote-stadiet. I dette tilfellet skilles det mellom forskjellige former for trypanosomer: tynne og lange, korte og brede, samt mellomliggende trypomastigote-former. Inkubasjonsperioden for sovesyke varer fra flere dager til flere uker.

Hva forårsaker afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)?

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) er forårsaket av Trypanosoma gambiense. Polymorfe stadier av trypanosomer, trypomastigoter og epimastigoter, utvikles i blodet til virveldyrverter. Blant dem finnes tynne trypomastigotformer, 14–39 (27 i gjennomsnitt) μm lange, med en veldefinert bølgende membran og en lang fri del av flagellum. Deres bakre ende er spiss, kinetoplasten er plassert i en avstand på omtrent 4 μm fra den bakre enden av kroppen. Det finnes også korte former av trypomastigoter, 11–27 μm lange (18 μm i gjennomsnitt), med en avrundet bakre ende og en veldig kort fri del av flagellum. Det finnes også forskjellige overgangsformer mellom dem. Når de farges i henhold til Romanovsky-Giemsa, farges kjernen, flagellum og kinetoplast rosa, og protoplasmaet farges blått. Morfologiske forskjeller mellom forskjellige årsaksmidler for trypanosomiasis er ubetydelige.

Biologi av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)

Hovedverten er et menneske, den ekstra verten er en gris. Bæreren er en blodsugende flue av slekten Glossina, hovedsakelig G. palpalis. Et særtrekk ved tsetsefluen er en sterkt kitinisert, utstående snabel som kan trenge gjennom huden til selv dyr som neshorn og elefanter. I denne forbindelse vil ingen menneskelige klær beskytte mot tsetsefluen. Fluens andre trekk er den utmerkede elastisiteten i tarmveggene, som lar den absorbere blod som er titalls ganger større enn vekten av en sulten flue. Disse egenskapene sikrer pålitelig overføring av patogenet fra giver til mottaker. Tsetsefluer angriper i dagslys, hovedsakelig i friluft, noen antropofile arter kan fly inn i landsbyer. Både hanner og hunner drikker blod. Det invasive stadiet for bæreren er trypomastigotformen. Trypanosomer kommer inn i bærerens kropp når de spiser blodet fra et infisert virveldyr eller en person. Omtrent 90 % av trypanosomene som inntas av tsetsefluen dør. Resten formerer seg i lumen i mellomtarmen og baktarmen.

I de første dagene etter infeksjon finnes ulike former for trypanosomer inne i en klump med absorbert blod, omgitt av en peritrofisk membran; de skiller seg lite fra de som finnes i menneskeblod, men er noe kortere og har en svakt uttrykt bølgende membran. Deretter kommer trypanosomene ut i lumen i insektets tarm.

Når trypanosomer kommer inn i magen til en tsetseflue etter blodsuging, forandrer de seg og transformeres til epimastigotformer innen 3.-4. dag, og blir smalere og mer forlengede og deler seg intensivt. Innen 10. dag trenger et stort antall smale trypanosomer inn i den peritrofiske membranen i den bakre enden av magen, migrerer mot spiserøret, hvor de igjen passerer gjennom den peritrofiske membranen inn i magesløret og videre inn i proboscis, og derfra, innen 20. dag, inn i spyttkjertlene til fluen. Trypanosomer kan også trenge inn i spyttkjertlene gjennom hemocoelen. I spyttkjertlene gjennomgår trypanosomer en rekke morfologiske endringer, deler seg gjentatte ganger og går over i et invasivt stadium for mennesker og virveldyr - trypomastigot. Utviklingen av trypanosomer i bæreren fortsetter i gjennomsnitt 15-35 dager, avhengig av omgivelsestemperaturen. Effektiv infeksjon av fluer skjer ved temperaturer mellom 24 og 37 °C. Når tsetsefluen er smittet, er den i stand til å overføre trypanosomer gjennom hele livet.

Symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) er delt inn i to stadier: hemolymfatisk og meningoencefalittisk, eller terminal (sovesyke i ordets snevre forstand).

Det hemolymfatiske stadiet oppstår 1–3 uker etter invasjonen og er assosiert med spredning av trypanosomer i kroppen (gjennom lymfe- og sirkulasjonssystemet) fra stedet for deres primære introduksjon.

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) kjennetegnes av et langt forløp. 1–3 uker (eller flere måneder) etter invasjonen utvikler det seg noen ganger en primær lesjon (primær affekt) på stedet for tsetsefluebittet, som er en smertefull, elastisk, rød, furunkellignende knute på 1–2 cm i diameter. Den inneholder en stor mengde lymfe med trypanosomer. En slik knute kalles en trypanosomal sjanker. Innen 2–3 uker forsvinner den primære lokale lesjonen spontant og etterlater et pigmentert arr på plass. Trypanosomal sjanker forekommer hovedsakelig hos ikke-innfødte afrikanere.

Samtidig med forekomsten av den primære effekten på huden på overkroppen og ekstremitetene, kan såkalte tripanider oppstå, som ser ut som rosa eller lilla flekker i forskjellige former med en diameter på 5-7 cm. Hos afrikanere, mot en bakgrunn av mørk hud, er tripanider mindre synlige enn hos europeere. Ødem er merkbart i ansikt, hender, føtter og på steder med erytematøse utslett, og hudsmerter merkes når den klemmes.

Under utviklingen av sjankeren eller noen dager etter at den forsvinner, oppstår parasitter i blodet, og det oppstår uregelmessig feber med temperaturstigning til 38,5 °C (sjelden til 41 °C). Feberperioder, vekslende med perioder med apyreksi, kan vare i flere uker.

Noen dager etter feberutbrudd hos pasienter med gambisk trypanosomiasis, forstørres perifere og mesenteriske lymfeknuter, først og fremst de bakre cervikale, og kan nå størrelsen på et dueegg. Først har nodene en myk konsistens, senere blir de tette.

Hemolymfatisk stadium

Symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) i hemolymfatisk stadium inkluderer svakhet, vekttap, takykardi, leddsmerter og hepatosplenomegali. En tredjedel av pasientene utvikler urtikarieutslett på huden på øyelokkene og deres ødem. Ødemet er vanligvis så alvorlig at det ødematøse vevet noen ganger henger over kinnet. Det er en økning i parotidspyttkjertelen på den tilsvarende siden. Senere utvikles ensidig eller tosidig keratitt, iridosyklitt, blødning i iris og karakteristisk diffus vaskulær opasitet i hornhinnen med skade på alle lagene. I alvorlige tilfeller oppstår vedvarende, intens arrdannelse i hornhinnen. Svakhet og apati øker, som er tidlige tegn på CNS-skade.

Alvorlighetsgraden av de beskrevne kliniske symptomene og varigheten av den første perioden av sykdommen hos forskjellige pasienter kan variere mye, noen ganger opptil flere år.

Meningoencefalittisk stadium

Etter flere måneder eller år utvikler de aller fleste pasientene afrikansk trypanosomiasis (søvnsyke) i den andre fasen, som er karakterisert ved skade på sentralnervesystemet. Trypanosomer overvinner blod-hjerne-barrieren og trenger inn i sentralnervesystemet, og konsentrerer seg i frontallappene i hjernehalvdelene, pons og medulla oblongata, noe som er ledsaget av forstørrelse av hjerneventriklene, hevelse i hjernevevet, fortykkelse av foldene og utvikling av kliniske symptomer på meningoencefalitt og leptomeningitt. Perivaskulær infiltrasjon rundt blodårene, hevelse og degenerasjon av veggene deres observeres.

De mest karakteristiske symptomene på afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) i sykdommens andre stadium er: økende døsighet, som hovedsakelig forekommer på dagtid, mens nattesøvnen ofte er periodisk og urolig. Døsigheten er så uttalt at pasienten kan sovne selv mens han spiser. Nevropsykiatriske lidelser øker og utvikler seg gradvis. Når pasienten går, sleper han føttene, ansiktsuttrykket er mutt, underleppen henger ned, og det sikler fra munnen. Pasienten mister all interesse for omgivelsene, svarer sakte og motvillig på spørsmål, og klager over hodepine. Nedsatt mental tilstand er ledsaget av utvikling av maniske eller depressive tilstander. Skjelving i tunge, armer, ben, fibrillære rykninger i ansikts- og fingremusklene, utydelig tale og ataksisk gange oppstår. Trykk på håndflatene forårsaker akutte smerter kort tid etter at de opphører (Kerandels symptom). Senere oppstår kramper, etterfulgt av lammelse.

Rhodesisk form for afrikansk trypanosomiasis

Den rhodesiske formen ligner på mange måter på den gambiske formen for afrikansk trypanosomiasis, men er en zoonose.

Årsaker og biologi

Den forårsakende agensen er T. rhodesiense, som morfologisk sett er lik T. Gambiense. De viktigste vertene for T. rhodesiense er forskjellige arter av antilope, samt storfe, geiter, sauer og, sjeldnere, mennesker.

De viktigste bærerne av den rhodesiske formen er tsetsefluer av «morsitans»-gruppen (C. morsitans, G. Pallides, etc.). De lever i savanner og savanneskoger, er mer fotofile og mindre fuktighetselskende enn «palpalis»-arten, er mer zoofile og mer villige til å angripe store hovdyr og små vortesvin enn mennesker.

Epidemiologi

Reservoarene til Tryponasoma rhodesiense i naturen er forskjellige arter av antilope og andre hovdyr. I noen tilfeller kan storfe være et ekstra reservoar.

Den zoonotiske formen for sovesyke er vanlig på slettesavannen, i motsetning til den antroponotiske formen, som har en tendens til elvedaler. Under naturlige savanneforhold sirkulerer T. rhodesiense i kjeden: antilope - tsetseflue - antilope, uten menneskelig deltakelse. Mennesker blir smittet episodisk når de besøker enzootiske foci. Den relative sjeldenheten av menneskelig smitte i naturen forenkles også av den uttalte zoofilien til bæreren, som et resultat av at tsetsefluer av disse artene er motvillige til å angripe mennesker. Under disse forholdene blir representanter for visse yrker syke - jegere, fiskere, reisende, militært personell. Menn blir syke mye oftere enn kvinner og barn.

Med landbruksutviklingen av territoriet og fremveksten av en permanent bestand, blir sovesyke endemisk, og mennesker inkluderes i syklusen. I dette tilfellet kan sirkulasjonen av T. rhodesiense utføres i henhold til følgende kjede: antilope - tsetseflue - menneske - tsetseflue - menneske.

Det har blitt vist at overføring av sovesyke i noen tilfeller kan utføres mekanisk av tsetsefluer, uten å gå gjennom en flerdagers utviklingssyklus hos bæreren. Slike tilfeller er mulige under avbrutt blodsuging, når bæreren begynner å drikke blodet til et sykt dyr eller en person, og deretter flyr over og biter en frisk person eller et friskt dyr.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer

Symptomene på den rhodesiske typen sovesyke er mer akutte og alvorlige. Inkubasjonsperioden er kortere enn for den gambiske formen, og er 1–2 uker.

På bittstedet oppstår en primær affekt - "trypanosomal sjanker" - i form av en furunkel, som forsvinner etter noen dager, noen ganger etterlater et lite arr. Trypanosomal sjanker observeres ikke hos alle pasienter, oftere hos europeere enn hos afrikanere. Under utviklingen av sjanken eller noen dager etter dens opptreden, opptrer parasitten i blodet, og dette er forbundet med starten på en feberperiode. Feberen er uregelmessig, ledsaget av en høy temperaturøkning, hodepine. Pasientdød uten behandling skjer ofte etter 9-12 måneder. Den hemolymfatiske fasen av invasjonen er svakt uttrykt. Trypanosomer finnes i blodet til alle pasienter, i cerebrospinalvæsken hos mange.

Diagnostikk

Diagnosen er den samme som for den gambiske formen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling

Behandlingen utføres med suramin og melarsoprol.

Forebyggings- og kontrolltiltakene er de samme som for den gambiske formen.

Diagnose av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)

Kliniske symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) er grunnlaget for en foreløpig diagnose av "sovesyke", men en ubestridelig bekreftelse av diagnosen sovesyke er påvisningen av T. gambiense i parasitologiske laboratoriestudier.

For å oppdage trypanosomer utføres studier på sjankerpunksjoner og forstørrede lymfeknuter (før fibrøse forandringer utvikles i dem), blod og cerebrospinalvæske. Naturlige preparater og preparater farget i henhold til Romanovsky-Giemsa fremstilles fra det oppnådde substratet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)

Behandling av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) i den første fasen av utviklingen av den gambiske formen for trypanosomiasis består av bruk av pentamidin (pentamidinisotionat) - en aromatisk diamidin. Legemidlet administreres intramuskulært i en dose på 4 mg/kg/dag daglig eller annenhver dag. Behandlingsforløpet er 7–10 dager.

Ofte brukes en kombinasjonsbehandling av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) med pentamidin (4 mg/kg intramuskulært i 2 dager) eller suramin (2–3 dager i økende doser på 5–10–20 mg/kg) etterfulgt av administrering av melarsoprol (1,2–3,6 mg/kg per dag intravenøst via drypp) – 3 tredagers sykluser med ukentlige pauser.

Det finnes bevis for sirkulasjon av melarsoprolresistente stammer av T. gambiense i Uganda.

Eflornitin er effektivt for behandling av alle stadier av gambisk trypanosomiasis. Legemidlet administreres intravenøst via drypp, sakte, hver 6. time i 14 dager. En enkeltdose for voksne er 100 mg/kg. Ved behandling med eflornitin kan anemi, leukopeni, trombocytopeni, kramper, ansiktsødem og anoreksi utvikles.

Den gambiske formen for trypanosomiasis er hovedsakelig en antroponose. Hovedkilden til invasjon er mennesker, og en annen kilde er griser. Disse flueartene er skyggeelskende og aktive i dagslys. De lever i kratt av vegetasjon langs bredden av elver og bekker i en rekke regioner i Vest- og Sentral-Afrika. Tsetsefluer er vivipare, hunnen legger en enkelt larve direkte på jordoverflaten, i sprekker, under trærøttene. Larven graver seg umiddelbart ned i jorden og blir til en puppe etter 5 timer. Imagoen kommer frem 3-4 uker etter pupping. En voksen hunn lever 3-6 måneder; i løpet av hele livet legger hun 6-12 larver.

Den epidemiske betydningen av en bestemt tsetseflueart bestemmes først og fremst av graden av kontakt med mennesker. Den mest antropofile arten er G. palpalis. Den konsentrerer seg ofte i nærheten av landsbyer og flyr inn i dem, og angriper mennesker utendørs. Tsetsefluer av denne og andre arter angriper imidlertid oftest i naturlandskap, så jegere, fiskere, veibyggere, tømmerhoggere osv. er mest utsatt for infeksjon med disse patogenene.

Ett bitt av en infisert flue er nok til at en person blir syk med sovesyke, siden den minste invasive dosen av trypanosomer er 300–400 parasitter, og en flue med spytt frigjør omtrent 400 000 av dem i ett bitt. Pasienten blir en kilde til invasjon fra omtrent den 10. dagen etter infeksjon og forblir det gjennom hele sykdomsperioden, selv i remisjonsperioden og fraværet av kliniske manifestasjoner.

Teoretisk sett er mekanisk introduksjon av trypanosomer i menneskeblod av blodsugende leddyr mulig under ytterligere gjentatt blodsuging av en syk person, siden patogener forblir levedyktige i flere timer på proboscisen til fluer, klegg, mygg, veggedyr og andre leddyr. Infeksjon kan også oppstå under blodtransfusjoner eller ved utilstrekkelig sterilisering av sprøyter under injeksjoner. Den gambiske formen for trypanosomiasis forekommer i foci i Vest- og Sentral-Afrika mellom 150 N og 180 S.

Dødeligheten fra trypanosomiasis i Kongo i midten av forrige århundre var omtrent 24 %, og i Gabon - 27,7 %, så trypanosomiasis representerer et alvorlig økonomisk og sosialt problem for landene i tropisk Afrika.

Forekomsten er sesongmessig. Toppen skjer i den tørre årstiden, når tsetsefluer konsentrerer seg nær de gjenværende vannforekomstene som ikke har tørket ut og som intensivt brukes av befolkningen til økonomiske behov.

Hvordan forebygges sovesyke, eller afrikansk trypanosomiasis?

Tiltakskomplekset for å forbedre helsen til foci av sovesyke inkluderer påvisning og behandling av afrikansk trypanosomiasis (sovesyke), offentlig og individuell forebygging av befolkningen, og bekjempelse av smittebærere. Serologisk undersøkelse er viktig, spesielt for personer som tilhører risikogruppen (jegere, tømmerhoggere, veibyggere osv.). Undersøkelsen bør utføres minst to ganger i året (før og etter sesongen med størst smitterisiko).