Adrenal adenom

Binyreadenom er en godartet svulst som utvikler seg i binyrene, parrede organer som ligger over nyrene.

Binyrene, som ligger over nyrene, produserer hormoner. De består av både medullært og kortikalt vev. Binyremarvvevet, som utgjør omtrent 15 % av binyrebarken, reagerer på sirkulerende dopamin under stressende situasjoner ved å produsere og frigjøre katekolaminer som en del av den sympatiske responsen på stress. [ 1 ] Binyrebarken kan deles inn i forskjellige områder kjent som medullær sone, buntsone og retikulær sone. Hver sone er ansvarlig for produksjonen av visse hormoner, nemlig henholdsvis mineralkortikoider, glukokortikoider og androgener.

Androgenproduserende adenomer er ekstremt sjeldne og kombineres oftere med adrenokortikal karsinom. [ 2 ], [ 3 ] Overdreven kortisolproduksjon kan kategoriseres i henhold til mengden hormon som produseres og de tilhørende symptomene. Adenomer som produserer kortisol assosiert med systemiske symptomer regnes som typiske manifestasjoner av Cushings syndrom. På den annen side kalles adenomer som produserer kortisol i mindre mengder, uten åpenbare tegn på hyperkortisolisme, milde autonome kortisolsekresjonssvulster (MACS).

Her er mer informasjon om årsaker, symptomer, diagnose, behandling og prognose separat:

Årsaker:

• Årsakene til binyreadenomer kan variere, men de eksakte årsakene forblir ofte ukjente. I noen tilfeller kan binyreadenomer være assosiert med genetiske mutasjoner eller arvelige faktorer.
• Det er viktig å merke seg at et binyreadenom i noen tilfeller kan være funksjonelt, noe som betyr at det produserer overskudd av hormoner, noe som fører til utvikling av relaterte symptomer og sykdommer.

Symptomer:

• Symptomer på binyreadenom kan avhenge av typen hormoner det produserer og den overdrevne mengden hormoner. For eksempel kan symptomer inkludere høyt blodtrykk (hypertensjon), overvekt, muskelsvakhet, redusert benmasse (osteoporose), menstruasjonsuregelmessigheter hos kvinner, økt ansikts- og kroppshår (hirsutisme) og andre.

Diagnose:

• Diagnostisering av binyreadenom kan omfatte ulike metoder som computertomografi (CT), magnetisk resonansavbildning (MR) og blodprøver for å bestemme hormonnivåer.
• Nøyaktig diagnose bestemmer typen svulst og dens funksjonelle aktivitet.

Behandling:

• Behandling av binyreadenomer kan omfatte kirurgisk fjerning av svulsten (adenomektomi), spesielt hvis svulsten er stor, funksjonell eller forårsaker alvorlige symptomer. Kirurgi kan utføres ved hjelp av laparoskopiske teknikker, som vanligvis gir en kortere restitusjonsperiode.
• I noen tilfeller, hvis svulsten ikke fungerer og ikke utgjør en alvorlig trussel, kan legen bestemme seg for å bare overvåke den.

Forutsigelse:

• Prognosen avhenger av mange faktorer, inkludert størrelsen og typen på svulsten, forekomsten av symptomer, hvor vellykket operasjonen er og andre faktorer. I de fleste tilfeller, hvis et binyreadenom oppdages tidlig og fjernes, er prognosen vanligvis gunstig.
• Det er imidlertid viktig å overvåke tilstanden din etter behandlingen og sjekke med legen din regelmessig for å se etter tilbakefall eller andre problemer.

Epidemiologi

Den økende bruken av computertomografi (CT) har ført til en økning i den rapporterte forekomsten av binyreadenom. Den rapporterte prevalensen av binyrebarkincidentalom varierer avhengig av kriteriene som brukes. Basert på CT-skanninger har studier rapportert at prevalensen av binyrebarkincidentalomer varierer fra 0,35 % til 1,9 %. Imidlertid viste en serie obduksjoner en litt høyere prevalens på 2,3 %. [ 4 ]

Binyreadenomer står for omtrent 54 % til 75 % av binyretilfeller. [ 5 ] Selv om de fleste studier indikerer en høyere forekomst av binyreadenom hos kvinner enn hos menn, [ 6 ], [ 7 ] er det noen få tilfeller som dominerer menn, spesielt i en stor koreansk studie. [ 8 ] Gjennomsnittsalderen for diagnose er 57 år, med rapporterte tilfeller som dekker et bredt aldersspenn fra 16 til 83 år.

Omtrent 15 % av tilfellene av binyrebarkincidentalomer har hypersekresjon av hormoner. Den rapporterte prevalensen av hyperkortisisme varierer fra 1 % til 29 %, hyperaldosteronisme fra 1,5 % til 3,3 % og feokromocytom fra 1,5 % til 11 %. [ 9 ]

Fører til binyreadenomer

Årsakene til binyreadenom kan variere og kan omfatte:

1. Genetisk predisposisjon: Enkelte genetiske mutasjoner er assosiert med både hormonelt aktive og hormonelt inaktive binyreadenomer. Imidlertid er de nøyaktige mekanismene som ligger til grunn for patogenesen fortsatt uklare. [ 10 ] Noen tilfeller av binyreadenom kan være assosiert med tilstedeværelsen av arvelige genetiske mutasjoner eller en familiehistorie med sykdommen. For eksempel kan arvelige binyrehyperplasisyndromer som Mendelsons syndrom øke risikoen for å utvikle adenom. [ 11 ]

Mutasjoner i CTNNB1-genet, som gir instruksjoner for beta-catenin-produksjon (Wnt/beta-catenin-signalveien), er assosiert med utviklingen av større, ikke-sekrerende adenomer i binyrebarken. [ 12 ]

Mutasjoner assosiert med kortisolproduserende makronodulære binyrebarkknuter inkluderer PRKACA (assosiert med kortisolproduserende adenom), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (assosiert med McCune-Albright syndrom), [ 15 ] MENIN (assosiert med multippel endokrin neoplasi type 1), ARMC5 (assosiert med primær bilateral makronodulær binyrebarkhyperplasi), APC (assosiert med primær bilateral makronodulær binyrebarkhyperplasi) og FH (assosiert med primær bilateral makronodulær binyrebarkhyperplasi). [ 16 ] Mikronodulær binyrebarkhyperplasi som produserer kortisol er et resultat av PRKAR1A (assosiert med primær binyrebarkpigmentknuter på grunn av endret Carney-kompleks), PDE11A (assosiert med isolert mikronodulær binyrebarksykdom) og PDE8B (også assosiert med isolert mikronodulær binyrebarksykdom). [ 17 ]

Mutasjoner assosiert med aldosteronproduserende binyreadenomer inkluderer KCNJ5, som står for omtrent 40 % av slike tilfeller. [ 18 ] I tillegg er mutasjoner i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D og CTNNB1 også assosiert med denne sykdommen. [ 19 ]

1. Tilfeldige mutasjoner: I sjeldne tilfeller kan binyreadenomer utvikle seg på grunn av tilfeldige mutasjoner i binyrenes celler.
2. Økt hormonsekresjon: Økt produksjon av visse hormoner fra binyrene kan bidra til utviklingen av et adenom. For eksempel produserer binyrene hormoner som kortisol, aldosteron og adrenalin, og økt frigjøring av disse hormonene kan legge grunnlaget for svulstutvikling.
3. Ukontrollert bruk av hormonmedisiner: Langvarig og ukontrollert bruk av visse hormonmedisiner, som glukokortikosteroider, kan øke risikoen for binyreadenom.
4. Idiopatisk adenom: I noen tilfeller forblir årsaken til adenomutvikling ukjent og omtales som "idiopatisk".

Symptomer binyreadenomer

Symptomer på binyreadenom kan variere avhengig av størrelse, funksjonell aktivitet og andre faktorer. Her er noen av de mulige symptomene:

1. Hypertensjon (høyt blodtrykk): På grunn av overdreven frigjøring av hormoner som aldosteron eller katekolaminer, kan binyreadenom forårsake høyt blodtrykk.
2. Vektøkning: Noen svulster kan forårsake overflødig væskeansamling og vektøkning.
3. Hyperpigmentering av huden: På grunn av overproduksjon av ACTH (adrenokortikotropisk hormon) fra binyrene, kan det utvikles hudpigmentering, spesielt på slimhinner og forede områder av kroppen.
4. Glukose og metabolske forstyrrelser: Overdreven produksjon av hormoner fra binyrene kan påvirke stoffskiftet og forårsake glukose- og insulinresistens.
5. Hormonforstyrrelser: Symptomer kan omfatte nivåer av hormoner som kortisol (kortikosteroider), som kan føre til Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (mannlige kjønnshormoner), som kan forårsake symptomer assosiert med hyperandrogenisme hos kvinner.
6. Mage- eller ryggsmerter: I noen tilfeller kan binyreadenom forårsake ubehag eller smerter i mage- eller ryggområdet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Cushings syndrom som følge av kortisolproduserende binyreadenom er assosiert med en rekke komplikasjoner, hvorav metabolske og kardiovaskulære lidelser er spesielt bemerkelsesverdige. [ 20 ] Bivirkningene tilskrives primært en mekanisme med økt insulinresistens forårsaket av hyperkortisisme, noe som fører til en påfølgende økning i abdominal fedme. [ 21 ] I løpet av de siste årene har disse komplikasjonene også blitt rapportert ved binyreadenomer med MACS. [ 22 ], [ 23 ] I tillegg undertrykker kortisoloverproduksjon hypothalamus-hypofyse-skjoldbrusk-aksen og stimulerer somatostatin, noe som reduserer T3/T4-hormonnivåene. [ 24 ] Den samme virkningsmekanismen er også ansvarlig for redusert veksthormonproduksjon hos disse pasientene. [ 25 ]

Den vanligste komplikasjonen forbundet med aldosteronproduserende adenomer er ukontrollert arteriell hypertensjon. Uten riktig diagnose og behandling kan primær hyperaldosteronisme føre til natrium- og vannretensjon på nefronnivå, noe som resulterer i komplikasjoner som væskeophobning, hjertesvikt, atrieflimmer og hjerteinfarkt. [ 26 ]

I sjeldne tilfeller kan ikke-fungerende binyreadenomer føre til masseeffekter. Det er imidlertid viktig å merke seg at de fleste lesjoner som er store nok til å forårsake masseeffekter, vanligvis er ondartede.

Diagnostikk binyreadenomer

Diagnostisering av binyreadenom involverer ulike metoder og tester som bidrar til å oppdage tilstedeværelsen av svulsten, bestemme dens størrelse, natur og plassering. Her er noen av de viktigste metodene for å diagnostisere binyreadenom:

1. Klinisk undersøkelse og anamnese: Legen utfører en generell undersøkelse av pasienten og stiller spørsmål om symptomer som kan være forbundet med binyreadenom, som hypertensjon (høyt blodtrykk), hyperpigmentering (økt hudpigmentering), overdreven hårvekst og annet.
2. Blodprøver:
   • Bestemmelse av nivåer av binyrehormoner som kortisol, aldosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestemmelse av nivåer av adrenokortikotropisk hormon (ACTH) i blodet.
3. Immundiagnose: Måling av urin- og/eller blodnivåer av 17-hydroksyprogesteron, som kan være forhøyet ved noen former for binyreadenomer.
4. Pedagogiske metoder:
   • Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansavbildning (MR) av abdomen og binyrene for tumoravbildning og tumorkarakterisering.
   • Ultralyd av magen og binyrene.
5. Biopsi: Noen ganger er det nødvendig med en biopsi av et binyreadenom for å bestemme dets natur (f.eks. ondartet eller godartet). Biopsien kan gjøres ved punktering gjennom huden eller ved laparoskopi.
6. Funksjonstester: I noen tilfeller kan spesielle tester, som for eksempel binyrehormonsekresjonstester, utføres for å bestemme hvordan svulsten påvirker hormonnivåene i kroppen.

Evaluering av binyretumorer fokuserer primært på to hovedmål: det første målet er å skille mellom godartede og ondartede masser, mens det andre målet er å avgjøre om svulstene er hormonelt aktive eller ikke-funksjonelle. [ 27 ]

Når en binyrebarkmasse er oppdaget, er CT eller magnetisk resonansavbildning (MR) den foretrukne avbildningsmodaliteten for evaluering av binyreadenomer. [ 28 ] En binyretumor større enn 4,0 cm har høy sensitivitet for binyrebarkkreft. [ 29 ] I tillegg tyder binyrelesjoner som viser mindre enn 10 Hounsfield-enheter (HU) på CT uten kontrastmiddel sterkt på et benignt adenom. [ 30 ] Noen benigne adenomer kan ha verdier over 10 HU. I slike tilfeller kan forsinket kontrastforsterket CT bidra til å skille benigne fra ondartede lesjoner. [ 31 ], [ 32 ]

Absolutt kontrastmiddelutvasking på mer enn 60 % og relativ utvasking på mer enn 40 % på forsinkede CT-bilder har vist seg å være svært sensitivt og spesifikt for diagnostisering av pasienter med adenomer sammenlignet med pasienter med karsinomer, feokromocytomer eller metastaser. [ 33 ], [ 34 ] En nylig studie viste imidlertid at kontrastmiddelutvasking har lavere sensitivitet og spesifisitet for nøyaktig gjenkjenning av godartede adenomer. [ 35 ] MR kan brukes til å evaluere binyreneoplasmer som et alternativ til CT. MR med kjemisk skiftavbildning har vist høy sensitivitet og spesifisitet i diagnostiseringen av binyreneoplasmer.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av binyreadenom innebærer å identifisere og skille denne tilstanden fra andre mulige sykdommer eller tilstander som kan etterligne symptomene på binyreadenom. Det er viktig å vurdere at binyreadenomer kan være funksjonelle (produsere overflødige hormoner) og ikke-funksjonelle (ikke produsere overflødige hormoner), noe som også påvirker differensialdiagnoseprosessen. Her er noen av de mulige diagnosene og testene som kan inkluderes i differensialdiagnosen av binyreadenom:

1. Glukokortikosteroider: Høye kortisolnivåer kan være assosiert med binyreadenom eller Icenko-Cushings syndrom. Sammenligning med andre årsaker til forhøyet kortisol, som Addisons syndrom (lesjon i binyrebarken), endogen depresjon, steroidmedisiner osv. Kan gjøres for differensialdiagnose.
2. Aldosteron: Forhøyet aldosteron kan være assosiert med binyreadenom eller primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom). Renin- og aldosteronnivåer i blodet og spesialiserte tester kan utføres for differensialdiagnose.
3. Adrenalin og noradrenalin: Feokromocytom, en binyretumor som produserer store mengder adrenalin og noradrenalin, kan ligne et adenom. Metanefrin- og katekolaminprofiler i urin eller blod kan brukes til differensialdiagnose.
4. Nevroendokrine svulster: Noen nevroendokrine svulster kan være lokalisert i nærliggende vev og kan etterligne symptomene på binyreadenom. Studier som computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MR) kan brukes til å oppdage og lokalisere svulster.
5. Metastase: I sjeldne tilfeller kan binyreadenom være et resultat av kreft som metastaserer fra andre organer. Undersøkelser, som biopsi eller positronemisjonstomografi (PET-CT), kan bidra til å bestemme svulstens opprinnelse.

Behandling binyreadenomer

Behandling av binyreadenom avhenger av flere faktorer, inkludert tumorstørrelse, tumorkarakteristikker og funksjonell aktivitet. Det er viktig å konsultere legen din for å bestemme den beste behandlingsplanen for ditt spesifikke tilfelle. Vanlige behandlinger for binyreadenom kan imidlertid omfatte følgende trinn:

1. Diagnose: Det er viktig å stille en nøyaktig diagnose av binyreadenom. Dette kan inkludere undersøkelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MR), og blodprøver for å måle nivåer av hormoner som kortisol og aldosteron.
2. Overvåking: Hvis et binyreadenom ikke produserer for mye hormoner eller forårsaker symptomer, kan det hende at det bare kreves regelmessig oppfølging hos legen din for å overvåke vekst og aktivitet.
3. Kirurgisk fjerning (adrenalektomi): Hvis et binyreadenom aktivt produserer overskytende hormoner eller har nådd en stor størrelse, kan kirurgi være nødvendig. Kirurgen fjerner en eller begge binyrene. Dette kan være åpen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, avhengig av tilfellets kompleksitet.

Unilateral adrenalektomi er den foretrukne behandlingen for adenomer større enn 4 cm som mistenkes å være ondartede, eller hormonelt aktive adenomer som har biokjemiske trekk ved Cushings syndrom eller primær hyperaldosteronisme. Selv om adrenalektomi ikke har vist seg å være bedre enn medisinsk behandling i MACS-tilfeller, har ledende binyrebarksperter antydet at adrenalektomi bør vurderes for yngre pasienter med MACS som har forverret diabetes mellitus, hypertensjon eller osteoporose. [ 36 ] Diskusjoner og delt beslutningstaking mellom pasienter og deres helsepersonell er avgjørende for å bestemme den mest passende behandlingsmetoden.

Medisinsk behandling av hormonutskillende adenomer er vanligvis forbeholdt pasienter som ikke er egnet for kirurgi på grunn av høy alder, alvorlige komorbiditeter eller pasienter som nekter kirurgisk korreksjon. I slike tilfeller er hovedmålet å lindre symptomer og blokkere hormonreseptorer. Mifepriston, en glukokortikoidreseptorantagonist, kan brukes ved overdreven kortisolsekresjon. Ketokonazol kan også være et potensielt alternativ på grunn av dets direkte effekter på binyrene. [ 37 ] Pasienter med hyperaldosteronisme bør behandles med mineralkortikoidreseptorantagonister som spironolakton eller eplerenon.

Hormonelt inaktive adenomer behandles initialt med gjentatt bildediagnostikk etter 3–6 måneder, etterfulgt av årlig bildediagnostikk i 1–2 år. I tillegg bør gjentatte hormonelle evalueringer utføres årlig i 5 år. Hvis massen overstiger 1 cm eller blir hormonelt aktiv, anbefales adrenalektomi. [ 38 ]

1. Medikamentell behandling: I noen tilfeller, spesielt når kirurgi ikke er mulig eller før kirurgi, kan medisiner brukes til å senke hormonnivåene eller redusere størrelsen på svulsten.
2. Regelmessig oppfølging: Etter vellykket behandling er det viktig å fortsette regelmessig medisinsk oppfølging for å overvåke hormonnivåene og overvåke mulige tilbakefall.
3. Kosthold og livsstil: I noen tilfeller kan endringer i kosthold og livsstil bidra til å kontrollere symptomer og opprettholde binyrehelsen.

Postoperativ og rehabiliteringsbehandling

Beslutningen om kirurgisk korreksjon tas etter omfattende diskusjon mellom pasienten og behandlende lege, med tanke på potensielle komplikasjoner av sykdommen og risikoen forbundet med kirurgi. I tilfeller der en grundig undersøkelse bekrefter at adenomet ikke produserer noen hormoner, er kirurgisk korreksjon ikke nødvendig. Ved ensidige adenomer med hormonell aktivitet anses imidlertid adrenalektomi som gullstandarden for behandling. [ 39 ], [ 40 ]

På grunn av overdreven kortisolproduksjon ved Cushings syndrom og MACS, opplever pasienter kronisk undertrykkelse av hypofyse-hypofyse-binyre (HPA)-aksen. Etter adrenalektomi vil pasientene trenge tillegg av eksogene glukokortikoider under restitusjonen av HPA-aksen, noe som kan ta flere måneder. I henhold til retningslinjene fra Endocrine Society anbefales det at hydrokortison startes den første dagen etter operasjonen, med en dose på 10–12 mg/m² per dag, fordelt på 2–3 doser gjennom dagen.[ 41 ] Selv om to ganger daglig glukokortikoidadministrasjon er standardmetoden for glukokortikoid-erstatningsterapi, har nyere studier vist at glukokortikoidadministrasjon tre ganger daglig kan bidra til å redusere hyperkortisolemi om morgenen og hypokortisolemi om kvelden. [ 42 ] I tilfeller der pasienter ikke tolererer flere daglige doser, er bruk av prednisolon i en daglig dose på 3 til 5 mg et alternativ. [ 43 ] Det bør imidlertid bemerkes at selv etter postoperativ glukokortikoidbehandling kan mange pasienter fortsatt utvikle symptomer på binyreinsuffisiens.

Prognose

Langtidsprognosen for pasienter med binyreadenomer er vanligvis gunstig. Ikke-fungerende binyreadenomer krever ofte ikke behandling. Binyreadenomer uten overdreven hormonproduksjon har en risiko for å bli hormonelt aktive, anslått til henholdsvis 17 %, 29 % og 47 % innen 1, 2 eller 5 år. [ 44 ] Transformasjon av binyreadenom til binyrebarkkarsinom er imidlertid ekstremt sjelden.

Liste over autoritative bøker og studier relatert til studiet av binyreadenom

Bøker:

1. "Binyrebarken" (1991) - av Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - av Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - av Bruno Allolio og Wiebke Arlt.
4. "Binyretumorer" (2008) - av Henning Dralle og Orlo H. Clark.

Forskning og artikler:

1. «Adrenokortikal karsinom: Nylige fremskritt innen grunnleggende og klinisk forskning» (2018) – av Wengen Chen et al. Artikkelen ble publisert i Frontiers in Endocrinology.
2. «Klinisk og molekylær genetikk ved binyrebarkkreft» (2020) – av Tobias Else et al. Artikkelen ble publisert i tidsskriftet Molecular and Cellular Endocrinology.
3. «Cushings syndrom: patofysiologi, diagnose og behandling» (2015) – av Andre Lacroix. Artikkelen ble publisert i tidsskriftet Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, II Endokrinologi: nasjonal guide / red. Av II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2. utg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.