Adrenal adenom

Adrenal adenom er en godartet svulst som utvikler seg i binyrene, sammenkoblede organer som ligger over nyrene.

Binyrene, som ligger over nyrene, produserer hormoner. De er sammensatt av både medullært og kortikalt vev. Adrenal medullært vev, som utgjør omtrent 15% av binyremassen, reagerer på sirkulerende dopamin under stressende situasjoner ved å produsere og frigjøre katekolaminer som en del av den sympatiske responsen på stress. [1] Adrenal cortex kan deles inn i distinkte områder kjent som medullary sone, buntesone og retikulær sone. Hver sone er ansvarlig for produksjonen av visse hormoner, nemlig henholdsvis mineralokortikoider, glukokortikoider og androgener.

Androgenproduserende adenomer er ekstremt sjeldne og er mer ofte kombinert med adrenokortikalt karsinom. [2], [3] Overskytende kortisolproduksjon kan kategoriseres i henhold til mengden hormon produsert og tilhørende symptomer. Adenomer som produserer kortisol assosiert med systemiske symptomer anses som typiske manifestasjoner av Cushings syndrom. På den annen side kalles adenomer som produserer kortisol i mindre mengder, uten åpenbare tegn på hyperkortisolisme, milde autonome kortisol sekresjonssvulster (MAC).

Her er mer informasjon om årsaker, symptomer, diagnose, behandling og prognose hver for seg:

Grunner:

• Årsakene til adenomer kan variere, men de eksakte årsakene forblir ofte ukjente. I noen tilfeller kan adenomer være assosiert med genetiske mutasjoner eller arvelige faktorer.
• Det er viktig å merke seg at i noen tilfeller kan en binyreadenom være funksjonell, noe som betyr at det produserer overflødig hormoner, noe som fører til utvikling av relaterte symptomer og sykdommer.

Symptomer:

• Symptomer på adrenal adenom kan avhenge av hvilken type hormoner den produserer og overdreven mengde hormoner. For eksempel kan symptomer omfatte høyt blodtrykk (hypertensjon), overflødig vekt, muskelsvakhet, redusert beinmasse (osteoporose), menstruasjonsregelmessigheter hos kvinner, økt ansikts- og kroppshår (hirsutisme) og andre.

Diagnose:

• Diagnostisering av adrenal adenom kan omfatte forskjellige metoder som computertomografi (CT) skanninger, magnetisk resonansavbildning (MRI) og blodprøver for å bestemme hormonnivået.
• Nøyaktig diagnose bestemmer typen svulst og dens funksjonelle aktivitet.

Behandling:

• Behandling mot adrenal adenomer kan omfatte kirurgisk fjerning av svulsten (adenomektomi), spesielt hvis svulsten er stor, funksjonell eller forårsaker alvorlige symptomer. Kirurgi kan utføres ved bruk av laparoskopiske teknikker, som vanligvis gir mulighet for en kortere restitusjonsperiode.
• I noen tilfeller, hvis svulsten ikke er funksjonell og ikke utgjør en alvorlig trussel, kan legen bestemme seg for å bare overvåke den.

Prediksjon:

• Prognosen avhenger av mange faktorer, inkludert størrelse og typen svulst, tilstedeværelsen av symptomer, suksessen med kirurgi og andre faktorer. I de fleste tilfeller, hvis et adrenal adenom blir oppdaget tidlig og fjernet, er prognosen vanligvis gunstig.
• Imidlertid er det viktig å overvåke tilstanden din etter behandling og sjekke inn legen din regelmessig for å se etter tilbakefall eller andre problemer.

Epidemiologi

Den økende bruken av computertomografi (CT) har ført til en økning i den rapporterte forekomsten av adrenal adenom. Den rapporterte forekomsten av adrenal incidentaloma varierer avhengig av kriteriene som brukes. Basert på CT-skanninger har studier rapportert om at forekomsten av adrenal-tilfeldigheter varierer fra 0,35% til 1,9%. Imidlertid viste en serie obduksjoner en litt høyere prevalens på 2,3%. [4]

Adrenal adenomer utgjør omtrent 54% til 75% av binyrene. [5] Selv om de fleste studier indikerer en høyere forekomst av adrenal adenom hos kvinner enn hos menn, [6], [7] Det er noen få mannlige dominerende tilfeller, spesielt i en stor koreansk studie. [8] Diagnosealderen er 57 år, med rapporterte tilfeller som dekker et bredt aldersområde fra 16 til 83 år.

Omtrent 15% av tilfellene av adrenalinformasjon har hypersekresjon av hormoner. Den rapporterte forekomsten av hyperkortisisme varierer fra 1% til 29%, hyperaldosteronisme fra 1,5% til 3,3%, og feokromocytom fra 1,5% til 11%. [9]

Fører til Binyre adenomer

Årsakene til adrenal adenom kan variere og kan omfatte:

1. Genetisk disposisjon: Visse genetiske mutasjoner er assosiert med både hormonelt aktive og hormonelt inaktive adrenal adenomer. Imidlertid er de eksakte mekanismene som ligger til grunn for patogenesen deres uklare. [10] Noen tilfeller av adrenal adenom kan være assosiert med tilstedeværelsen av arvelige genetiske mutasjoner eller en familiehistorie med sykdommen. For eksempel kan arvelige adrenal hyperplasi-syndromer som Mendelson-syndrom øke risikoen for å utvikle adenom. [11]

Mutasjoner i CTNNB1-genet, som gir instruksjoner for beta-kateninproduksjon (Wnt/Beta-catenin-bane), er assosiert med utviklingen av større, ikke-hemmelige adenomer av binyrene. [12]

Mutasjoner assosiert med kortisolproduserende makronodulære binyreknuter inkluderer PRKACA (assosiert med kortisolproduserende adenom), [13], [14] gnas1 (assosiert med McCune-Albright syndrom), [15] Menin (assosiert med flere endokrine neoplasi type 1)., ARMC5 (assosiert med primær bilateral makronodulær adrenal hyperplasi), APC (assosiert med primær bilateral makronodulær adrenal adrenal) og fatplasi). [16] Mikronodulær binyrehyperplasi som produserer kortisolresultater fra PRKAR1A (assosiert med primær binyrepigmentnodulær sykdom på grunn av endret karneykompleks), PDE11A (også assosiert med isolert mikronodulær adrenal sykdom) og PDE8B (også assosiert med isolert mikronodulær adrenal sykdom). [17]

Mutasjoner assosiert med aldosteronproduserende adrenal adenomer inkluderer KCNJ5, som utgjør omtrent 40% av slike tilfeller. [18] I tillegg er mutasjoner i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D og CTNNB1 også assosiert med denne sykdommen.[19]

1. Tilfeldige mutasjoner: I sjeldne tilfeller kan adenomer utvikle seg på grunn av tilfeldige mutasjoner i cellene i binyrene.
2. Økt hormonsekresjon: Økt produksjon av visse hormoner av binyrene kan bidra til utvikling av et adenom. For eksempel produserer binyrene hormoner som kortisol, aldosteron og adrenalin, og økt frigjøring av disse hormonene kan sette scenen for tumorutvikling.
3. Ukontrollert bruk av hormonmedisiner: langvarig og ukontrollert bruk av visse hormonmedisiner, for eksempel glukokortikosteroider, kan øke risikoen for adrenal adenom.
4. Idiopatisk adenom: I noen tilfeller forblir årsaken til adenomutvikling ukjent og blir referert til som "idiopatisk".

Symptomer Binyre adenomer

Symptomer på adrenal adenom kan variere avhengig av størrelse, funksjonell aktivitet og andre faktorer. Her er noen av de mulige symptomene:

1. Hypertensjon (høyt blodtrykk): På grunn av overdreven frigjøring av hormoner som aldosteron eller katekolaminer, kan adrenom adenom forårsake høyt blodtrykk.
2. Vektøkning: Noen svulster kan forårsake overflødig væskeansamling og vektøkning.
3. Hudhyperpigmentering: På grunn av overflødig produksjon av ACTH (adrenokortikotropisk hormon) av binyrene, kan hudpigmentering utvikle seg, spesielt på slimhinner og foret områder i kroppen.
4. Glukose og metabolske lidelser: Overskudd av produksjon av hormoner av binyrene kan påvirke metabolismen og forårsake glukose og insulinresistens.
5. Hormonelle lidelser: Symptomer kan omfatte nivåer av hormoner som kortisol (kortikosteroider), noe som kan føre til Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (mannlige kjønnshormoner), noe som kan forårsake symptomer assosiert med hyperandrogenisme hos kvinner.
6. Abdominal- eller ryggsmerter: I noen tilfeller kan adenom kan forårsake ubehag eller smerter i buk- eller ryggområdet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Cushings syndrom som følge av kortisolproduserende adrenal adenom er assosiert med et bredt spekter av komplikasjoner, blant dem metabolske og kardiovaskulære lidelser er spesielt bemerkelsesverdige. [20] Bivirkningene tilskrives først og fremst en mekanisme for økt insulinresistens forårsaket av hyperkortisisme, noe som fører til en påfølgende økning i abdominal fedme. [21] I løpet av de siste årene er disse komplikasjonene også rapportert i binyreadenomer med Mac-maskiner. [22], [23] I tillegg undertrykker kortisol overproduksjon den hypothalamiske hypofyse-skjoldbruskkjertelen og stimulerer somatostatin, noe som reduserer T3/T4-hormonnivået. [24] Den samme virkningsmekanismen er også ansvarlig for redusert veksthormonproduksjon hos disse pasientene. [25]

Den vanligste komplikasjonen forbundet med aldosteronproduserende adenomer er ukontrollert arteriell hypertensjon. Uten riktig diagnose og behandling kan primær hyperaldosteronisme føre til natrium- og vannretensjon på nefronnivå, noe som resulterer i komplikasjoner som væskeoverbelastning, hjertesvikt, atrieflimmer og hjerteinfarkt. [26]

I sjeldne tilfeller kan ikke-fungerende adenomer føre til masseeffekter. Det er imidlertid viktig å merke seg at de fleste lesjoner som er store nok til å forårsake masseeffekter vanligvis er ondartede.

Diagnostikk Binyre adenomer

Diagnostisering av adrenal adenom involverer forskjellige metoder og tester som hjelper til med å oppdage tilstedeværelsen av tumor, og bestemme dens størrelse, natur og beliggenhet. Her er noen av hovedmetodene for å diagnostisere adrenal adenom:

1. Klinisk undersøkelse og historikkinntak: Legen utfører en generell undersøkelse av pasienten og stiller spørsmål om symptomer som kan være assosiert med adrenal adenom, for eksempel hypertensjon (høyt blodtrykk), hyperpigmentering (økt hudpigmentering), overdreven hår og andre.
2. Blodprøver:
   • Bestemmelse av binyrehormonnivåer som kortisol, aldosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestemmelse av adrenokortikotropisk hormon (ACTH) nivåer i blodet.
3. Immunodiagnosis: Måling av urin- og/eller blodnivåer av 17-hydroksyprogesteron, som kan være forhøyet i noen former for adrenal adenomer.
4. Utdanningsmetoder:
   • Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansavbildning (MRI) i magen og binyrene for tumoravbildning og tumorkarakterisering.
   • Ultralyd av magen og binyrene.
5. Biopsi: Noen ganger er det nødvendig med en biopsi av adrenal adenom for å bestemme dens natur (f.eks. Ondartet eller godartet). Biopsien kan gjøres ved punktering gjennom huden eller ved laparoskopi.
6. Funksjonelle tester: I noen tilfeller kan spesielle tester, som adrenal hormonsekresjonstester, utføres for å bestemme hvordan svulsten påvirker hormonnivået i kroppen.

Evaluering av binyresvulster fokuserer først og fremst på to viktige mål: det første målet er å skille mellom godartede og ondartede masser, mens det andre målet er å avgjøre om svulster er hormonelt aktive eller ikke-funksjonelle. [27]

Når en binyremasse er blitt påvist, er CT eller magnetisk resonansavbildning (MRI) den foretrukne avbildningsmodaliteten for evaluering av adrenal adenomer. [28] En adrenal tumor større enn 4,0 cm har en høy følsomhet for adrenal karsinom. [29] I tillegg antyder binyreskader som viser mindre enn 10 Hounsfield-enheter (HU) på ikke-kontroller CT sterkt et godartet adenom. [30] Noen godartede adenomer kan ha verdier over 10 hu. I slike tilfeller kan forsinket kontrastforbedret CT bidra til å differensiere godartet fra ondartede lesjoner. [31], [32]

Absolutt kontrastvasking av mer enn 60% og relativ utvasking av mer enn 40% på forsinkede CT-bilder er rapportert å være svært følsomme og spesifikke for diagnose av pasienter med adenomer sammenlignet med pasienter med karsinomer, feokromocytomer eller metastaser. [33], [34] Imidlertid viste en fersk studie at kontrastvask har lavere følsomhet og spesifisitet for nøyaktig å gjenkjenne godartede adenomer. [35] MR kan brukes til å evaluere binyre neoplasmer som et alternativ til CT. MR med kjemisk skiftavbildning har vist høy følsomhet og spesifisitet i diagnosen adrenal adenomer.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av adrenal adenom innebærer å identifisere og skille denne tilstanden fra andre mulige sykdommer eller tilstander som kan etterligne symptomene på adrenal adenom. Det er viktig å vurdere at adrenal adenomer kan være funksjonelle (produserer overflødig hormoner) og ikke-funksjonelle (ikke produserer overflødig hormoner), noe som også påvirker differensialdiagnoseprosessen. Her er noen av de mulige diagnosene og testene som kan inkluderes i differensialdiagnosen av adrenal adenom:

1. Glukokortikosteroider: Høye kortisolnivåer kan være assosiert med adrenal adenom eller Icenko-Cushings syndrom. Sammenligning med andre årsaker til forhøyet kortisol som Addisons syndrom (lesjon av binyrebarken), endogen depresjon, steroidmedisiner, etc. kan gjøres for differensialdiagnose.
2. Aldosteron: Forhøyet aldosteron kan være assosiert med adrenal adenom eller primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom). Renin- og aldosteronnivåer og spesialiserte tester kan utføres for differensialdiagnose.
3. Adrenalin og noradrenalin: Pheokromocytom, en adrenal svulst som produserer overdreven mengder adrenalin og noradrenalin, kan etterligne et adenom. Methanefrin og katekolaminprofiler i urin eller blod kan brukes til differensialdiagnose.
4. Nevroendokrine svulster: Noen nevroendokrine svulster kan være lokalisert i nærliggende vev og kan etterligne symptomene på adrenal adenom. Studier som computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) kan brukes til å oppdage og lokalisere svulster.
5. Metastase: I sjeldne tilfeller kan adenom være et resultat av kreftmetastasering fra andre organer. Undersøkelser, for eksempel biopsi eller positronemisjonstomografi (PET-CT), kan bidra til å bestemme svulstenens opprinnelse.

Behandling Binyre adenomer

Behandling mot adrenal adenom avhenger av flere faktorer, inkludert tumorstørrelse, tumoregenskaper og funksjonell aktivitet. Det er viktig å konsultere legen din for å bestemme den beste behandlingsplanen for din spesifikke sak. Imidlertid kan vanlige adenombehandlinger inkludere følgende trinn:

1. Diagnose: Det er viktig å diagnostisere adenom nøyaktig. Dette kan omfatte undersøkelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI), og blodprøver for å måle nivåer av hormoner som kortisol og aldosteron.
2. Overvåking: Hvis et adrenal adenom ikke produserer overdreven hormoner eller forårsaker symptomer, kan det bare kreve regelmessig oppfølging med legen din for å overvåke dens vekst og aktivitet.
3. Kirurgisk fjerning (adrenalektomi): Hvis et adrenal adenom aktivt produserer overflødig hormoner eller har nådd en stor størrelse, kan kirurgi være nødvendig. Kirurgen fjerner en eller begge binyrene. Dette kan være åpen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, avhengig av kompleksiteten i saken.

Ensidig adrenalektomi er den valgte behandlingen for adenomer som er større enn 4 cm som mistenkes å være ondartet eller hormonelt aktive adenomer som har biokjemiske trekk ved Cushings syndrom eller primær hyperaldosteronisme. Selv om adrenalektomi ikke har vist seg å være bedre enn medisinsk terapi i MACS-tilfeller, har ledende binyreeksperter antydet at adrenalektomi bør vurderes for yngre pasienter med MAC-er som har forverret diabetes mellitus, hypertensjon eller osteoporose. [36] Diskusjoner og delt beslutningstaking mellom pasienter og deres helsepersonell er avgjørende for å bestemme den mest passende behandlingsmodaliteten.

Medisinsk behandling av hormonsekrettende adenomer er vanligvis forbeholdt pasienter som ikke er egnet for kirurgi på grunn av avansert alder, alvorlige komorbiditeter eller pasienter som nekter kirurgisk korreksjon. I slike tilfeller er det primære målet å lindre symptomer og blokkere hormonreseptorer. Mifepristone, en glukokortikoidreseptorantagonist, kan brukes til overdreven kortisolutskillelse. Ketokonazol kan også være et potensielt alternativ på grunn av dets direkte effekter på binyrene. [37] Pasienter med hyperaldosteronisme bør behandles med mineralokortikoidreseptorantagonister som spironolakton eller eplerenon.

Hormonelt inaktive adenomer behandles opprinnelig ved gjentatt avbildning etter 3-6 måneder, etterfulgt av årlig avbildning i 1-2 år. I tillegg bør gjentatte hormonelle evalueringer utføres årlig i 5 år. Hvis massen overstiger 1 cm eller blir hormonisk aktiv, anbefales adrenalektomi. [38]

1. Medikamentell behandling: I noen tilfeller, spesielt når kirurgi ikke er mulig eller før operasjon, kan medisiner brukes til å senke hormonnivået eller redusere størrelsen på svulsten.
2. Regelmessig oppfølging: Etter vellykket behandling er det viktig å fortsette regelmessig medisinsk oppfølging for å overvåke hormonnivået og overvåke for mulige tilbakefall.
3. Kosthold og livsstil: I noen tilfeller kan kostholds- og livsstilsendringer bidra til å kontrollere symptomer og opprettholde binyrehelse.

Postoperativ og rehabiliteringsomsorg

Avgjørelsen for kirurgisk korreksjon blir gjort etter omfattende diskusjoner mellom pasienten og den behandlende legen, under hensyntagen til potensielle komplikasjoner av sykdommen og risikoen forbundet med kirurgi. I tilfeller der en grundig undersøkelse bekrefter at adenom ikke produserer noen hormoner, er ikke kirurgisk korreksjon nødvendig. I ensidig adenomer med hormonell aktivitet anses imidlertid adrenalektomi som gullstandarden. [39], [40]

På grunn av overdreven kortisolproduksjon i Cushings syndrom og MAC-er, opplever pasienter kronisk undertrykkelse av hypofysen-hypofyse-binyre (HPA) aksen. Etter adrenalektomi vil pasienter kreve tilsetning av eksogene glukokortikoider under utvinningen av HPA-aksen, som kan ta flere måneder. I henhold til retningslinjene for endokrin samfunn anbefales det at hydrokortison startes den første dagen etter operasjonen, med en dose på 10-12 mg/m 2 per dag, delt inn i 2-3 doser gjennom dagen.[41] Selv om den to ganger daglige glukokortikoidadministrasjonen er standardtilnærmingen til glukokortikoiderstatningsterapi, har nyere studier vist at glukokortikoidadministrasjon 3 ganger daglig kan bidra til å redusere hypercortisolemia i morgenen og hypocortisolemia i kvelden. [42] I tilfeller der pasienter ikke tåler flere daglige doser, er bruk av prednisolon i en daglig dose på 3 til 5 mg et alternativ. [43] Imidlertid skal det imidlertid bemerkes at selv etter postoperativ glukokortikoiderstatningsterapi, kan mange pasienter fremdeles utvikle symptomer på adrenal insuffisiens.

Prognose

Den langsiktige prognosen for pasienter med adrenomadenomer er vanligvis gunstig. Ikke-fungerende adenomer krever ofte ikke behandling. Adrenal adrenal adenomer uten overdreven hormonproduksjon har en risiko for å bli hormonelt aktiv, estimert til henholdsvis 17%, 29%og 47%innen 1, 2 eller 5 år. [44] Imidlertid er transformasjon av adrenal adenom til adrenokortikalt karsinom ekstremt sjelden.

Liste over autoritative bøker og studier relatert til studiet av adrenal adenom

Bøker:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - av Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - av Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - av Bruno Allolio og Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - av Henning Dralle og Orlo H. Clark.

Forskning og artikler:

1. "Adrenokortikal karsinom: Nyere fremskritt innen grunnleggende og klinisk forskning" (2018) - av Wengen Chen et al. Artikkelen ble publisert i Frontiers i endokrinologi.
2. "Klinisk og molekylær genetikk av adrenokortikal karsinom" (2020) - av Tobias Else et al. Artikkelen ble publisert i tidsskriftet Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnose og behandling" (2015) - av Andre Lacroix. Artikkelen ble publisert i tidsskriftet Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, I. I. Endokrinologi: Nasjonal guide / red. Av I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. utg. Moskva: Geotar-Media, 2021.