Rhesus-konflikt mellom mor og foster: Sannsynlighet, når det oppstår, hva er farlig, hva skal du gjøre

En del av kroppens humorale immunitet er systemet med blodantigener. Således, i den plasmamembraner av erytrocytter glykoprotein korpuskulære antigener, hvorav omtrent femti Rh konflikt under svangerskapet ofte i stand til å indusere eller agglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologi

Det antas at den negative Rh-faktoren ikke har mer enn 15% av den europeiske befolkningen, det vil si om en i hver tiende fremtidsmor - Rh-.

I Baskerne i Spania når utbredelsen av Rh blod av den negative typen 35%; Afrikanere - 4%; for innbyggerne i Nære Østen - 2-4%; befolkningen i Sørøst-Asia og Asia-Stillehavsområdet - mindre enn 1%.

Ifølge offisielle data, i USA er Ph- definert i 16-17% av hvite, 7-8% av afrikanske amerikanere, 2-3% av amerikanske indianere. I dette tilfelle står ifølge eksperter fra American Pregnancy Association, at Rh-inkompatible svangerskap som fører til isoimmunisering (alloimmunisering) og Rh-konflikt, utgjør nesten 20% av alle svangerskapene i landet. I 13 ekteskap av hundre barn ble født til mødre med Rh - fra fedre med Rh +; En av tusen babyer er født med føtal hemolytisk sykdom.

I Europa er ca 13% av nyfødte i fare for Rhesus-inkompatibilitet, og halvparten av dem har komplikasjoner, men i forebyggende behandling er dette tallet ikke større enn 1%.

Risikoen for konflikt i blodgruppen ABO under svangerskapet er estimert i forskjellige kilder på forskjellige måter: fra 2% til 16%.

[3], [4], [5]

Fører til rhesus Konflikt

Betingelser for forekomst av rhesus uforlikelighet mellom mor og foster, det er en grunn Rhesus konflikt under graviditet, på grunn av det faktum at en gravid kvinnes blod Rh negativ (Rh-), og i det ufødte barnet, som sin far, en positiv (Rh +).

Selv om flertallet av befolkningen har Rh +, er det i enkelte mennesker blod dette agglutinogen D (klyngen av differensiering av CD240D), som har en høy grad av immunogenitet, er simpelthen fraværende. Dette er et resessivt trekk som er arvet av d-allelen til RHD-genet, som koder for transmembranproteinet av røde blodceller RhD.

Tilstedeværelsen av D-antigen i blodet av det ufødte barnet og forårsaker uforenligheten til fosteret og moder-Rh-konflikten. Arven av Rh-faktoren til barnet og sannsynligheten for en rhesus-konflikt er mer grafisk representert i tabellen:

Rhesus faktor av moren	Rhesusfaktoren til faren	Rhesus faktor av barnet	Sannsynlighet for Rhesus Konflikt
Ph +	Ph +	Ph + (75%) eller Ph- (25%)	Mangler
Ph-	Ph +	I 50% av graviditetene Ph +, i 50% av Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + eller Ph-	Mangler
Ph-	Ph-	Hos 100% av svangerskapene Ph-	Mangler

Rh-blodfaktoren er en av de viktigste for ABO-blodgruppen og er av største betydning, ikke bare i obstetrik. Det kan være en rhesus-konflikt i blodtransfusjon: når en pasient med Rh- transfiseres med donorblod med Rh +. Dette fører til produksjon av antistoffer overfor røde blodcelleantigener og danner hyperreaktivitet humoral immunitet (sensibilisering), som under den etterfølgende transfusjon av blodplasma og erytrocyttagglutinering provoserer nervøs transfusjon sjokk.

I tillegg kan inkompatibilitet oppstå som konflikt over ABO blodgruppe. Dette system gjør det mulig for de erytrocytt antigen antistoffer som er endogen alloagglyutininy: G-globulin-antigenene A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan bli produsert under graviditet, inkludert ved første. I motsetning til dannelsen av Rh-antistoffer i rhesus konflikt de ikke trenger en andre stimulus konflikt graviditet, er det en faktor på sensibilisering.

Denne tabellen for ABO-blodgrupper gir en ide om arv av en blodgruppe av et barn og kombinasjonene av blodgrupper av mor og far som forårsaker inkompatibilitet mellom mor og foster. Husk at nullblodgruppen (0) tilsvarer den tradisjonelle I-gruppen, A-II, B-III og AB-IV.

Mors blodgruppe	Faders blodgruppe	Blodgruppe av et barn	Sannsynligheten for konflikt
0	0	0	Mangler
En	0	A eller 0	Mangler
I	0	B eller 0	Mangler
AB	0	A eller B	Mangler
0	En	0 eller A	Ikke mer enn 50%
En	En	0 eller A	Mangler
I	En	0, A, B eller AB	Ikke mer enn 50%
AB	En	A, B eller AB	Mangler
0	I	0 eller B	Ikke mer enn 50%
En	I	0, A, B eller AB	Ikke mer enn 50%
I	I	0 eller B	Mangler
AB	I	0, B eller AB	Mangler
0	AB	A eller B	Høy
En	AB	A, B eller AB	Ikke mer enn 50%
I	AB	A, B eller AB	Ikke mer enn 50%
AB	AB	A, B eller AB	Mangler

Som det viste seg, viser opptil 30% av pasientene med negativ Rh ingen tegn på isoserologisk inkompatibilitet, selv når en betydelig mengde Rh-positivt blod går inn i blodet.

Risiko Rh-sensibilisering etter første graviditet senker samtidig ABO uforlikelighet av blodtype (ca. 5%), som antas Hematologer, kan være et resultat av rask utnyttelse av inkompatible røde blodceller og dermed redusere den totale innvirkning på D-antigenet.

[6], [7], [8]

Risikofaktorer

I tillegg til selve negativ Rh-faktor av blod mellom mor og Rh-positivt blod til fosteret, så vel som dens null-blodgruppe og blodtype A eller B, barnets far, fødsels- referere til disse risikofaktorer for sensibilisering og påfølgende utvikling av Rh-konflikt, som de foregående aborter, ektopisk (ektopisk) eller frossen graviditet; utvikle en rhesus-konflikt etter abort, etter avløp av moderkaken; Rhesus-konflikt etter fødsel, og også etter levering av keisersnittet; etter invasive prenatal diagnostiske prosedyrer (fostervannsprøve og fostervann gjerde for forskning og andre.).

Vesentlig risiko for Rh-konflikt i nærvær av en anamnese om en gravid transfusjon av blodplasma med Rh +, samt å få sløvte magesmerter (alvorlige blåmerker).

Ifølge kliniske observasjoner observeres amniotisk intrauterin blødning hos 15-50% av svangerskapene, og frekvensen øker med utviklingen av graviditet og forekommer i de fleste tilfeller under fødsel.

Situasjonen er komplisert av en betydelig mengde transplacental blødning og en meget høy grad av maternal immunoreaktivitet.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenesen

Rh + blod fra sirkulasjonssystemet til embryoet og fosteret kan komme over i morens kretsløp, ha Rh-, som legene kaller transplacental passasje av føtale erytrocytter. Og patogenese Rh konflikt er at fravær av D-antigen i morens blod bevirker en reaksjon på sitt nærvær foster allergisk lignende blod - og sensibilisering danne RhD IgG-antistoffer.

Den viktigste immunoglobulinet i Rh-faktoren er IgG, som står for nesten 80% av alle isotyper av serumantistoffer som gir en sekundær immunrespons. Jo høyere tetthet og den antigene determinant D-antigen på overflaten av føtale erytrocytter, desto mer uttalt mors immunreaksjon - isoimmunization (isoserological inkompatibilitet eller alloimmunisering). Les også artikkelen -  Rhesus-sensibilisering under graviditet

I denne og alle senere svangerskap antistoffer som er i stand til å trenge inn i blodet av fosteret, og hvis deres nivå er høyt nok, for å danne antigen-antistoffkomplekser med Rh-positive erytrocytter fra fosteret, og hemolyse opptrer (ødeleggelse) baby erytrocytter i blod. Fosterfetal hemolytisk anemi utvikler seg med Rh-konflikt.

Samtidig er Rhesus-konflikten i løpet av den første graviditeten vanligvis ikke truet, og forskjellen mellom Rh-faktorene til foreldrene gir ikke problemer med barnets helse. Immunologer tilskriver dette til det faktum at de tilsvarende antistoffer slett ikke har tid til å bli produsert (husk at perioden av svangerskapet iboende fysiologiske immunsuppresjon) for å huse den eldste i den vordende mor. Dette kan imidlertid bare være hvis det ikke var noen spesifikke omstendigheter i graviditetshistorikken (som er i avsnittet Risikofaktorer).

I de fleste tilfeller er det en rhesus-konflikt i andre graviditet, Rh-konflikt i tredje graviditet, etc. Associer dette med det faktum at over tid er det en isoimmunisering: I blodet av en kvinne med Rh- er det allerede nok antistoffer som kan angripe barnets røde blodlegemer. Og hver gang problemer kan være mer alvorlige. Risikoen øker med mangfold, når Rhesus-konflikten utvikler seg i tvillingens graviditet - hvis den er arvet Rh + far.

[14], [15], [16],

Symptomer rhesus Konflikt

Umiddelbart bør det bemerkes at symptomene på Rh syndrom i en gravid kvinne er fraværende, det vil si at isoimmunisering i en fremtidig mor ikke manifesterer seg, og Rh-uforenlighet med fosteret forråder ikke seg selv. Og graviditetsforløpet i tilfelle rhesus-konflikt i fysiologisk respekt, er ikke forskjellig fra svangerskapet hos kvinner med Rh +. På samme måte er det en endring i den hormonelle bakgrunnskarakteristikken i svangerskapstiden, toksisosen av Rh-konflikt eller hevelse av myk vev blir ikke sterkere, etc.

Men ledelsen av svangerskapet med Rh-konflikten krever en fødselslege-gynekolog, ikke bare profesjonalitet, men også maksimal oppmerksomhet til staten av forventningsfull mor og strenge gjennomføring av den gravide kvinnen alle medisinske resepter, særlig rettidig levering av blodprøver. Siden den eneste objektive bevis for nye spørsmål - forhøyede antistoffer med rhesus-konflikt, som begynner å bli produsert i kroppen av fremtidige mor på D-antigenet i blodet hos fosteret (se nedenfor -. Diagnostics delen av Rh-konflikt graviditet).

Rhesus konflikt tidlig i svangerskapet (med start fra 6-8 uker) er mulig, da blodet av fosteret begynner å utvikle seg på omtrent tre uker etter implantering av embryoet i livmoren, og Rh-antigen identifisert på membraner i røde blodceller på et tidlig stadium 40 dager etter unnfangelsen.

Typisk er det første svaret på RhD IgG-antigenet sakte, noen ganger forekommer det etter fem til seks måneder. I dette tilfellet diagnostiseres Rhesus-konflikten i sen graviditet. Men i etterfølgende graviditeter begynner effekten av moderantigener på føtal erytrocyks 4-8 uker tidligere.

Dessuten er de kompetente ekspert bekymringer om utvikling av Rh-konflikt ved slutten av den andre trimester bundet til å forårsake polyhydramnion (øket volum av fostervann), karakteristisk for Rh sensibilisering og utvikling av fosteret  fetal erythroblastosis.

Vanligvis er fødsler med Rh-konflikt (i fravær av kontraindikasjoner på grunn av andre patologier) naturlige. Men når et barn er i alvorlig tilstand, er en planlagt keisersnitt foreskrevet for Rh-konflikt (i uke 37). Men i begge tilfeller er amming med Rh-konflikt forbudt.

De første tegn på utvikling av Rh-konflikt i fosteret kan bestemmes ved ultralydsundersøkelse av tilstanden til slike indre organer som milt, lever, hjerte (de økes). Det kan også være en tykkere placenta, og i bukhulen i fosteret på ultralydet visualiseres opphopningen av væske.

Komplikasjoner og konsekvenser

Utvilsomt gjennomgår de mest negative og livstruende konsekvensene og komplikasjonene av Rhesus-konflikten under graviditeten barnets organisme.

Konsekvenser for barnet (som under fosterutvikling, nyfødt og infantil periode) manifesteres i IgG-medierte hematologiske lidelser:

• hemolytisk sykdom hos nyfødte eller føtal erythroblastose (P55 i ICD-10);
• Rh-isoimmunisering av foster og nyfødt (P55.0 i henhold til ICD-10);
• AB0-isoimmunisering av foster og nyfødt (P55.1 i henhold til ICD-10).

Anemi med rhesus konflikt, mangel på hjerte og hydrocefalus - en svelling av subkutane vev i fosterets hode, kropp bløtvev, pleural og perikardeffusjon og ascites. I alvorlige tilfeller kan føre til hemolyse ekstramedullært hematopoiese og retikuloendoteliale clearance av føtale erytrocytter - med hepatosplenomegali og nedsatt leverfunksjon (redusere produksjonen av blodproteiner).

Svakt forhøyede nivåer av bilirubin i serum er vist ved det faktum at gulsott hos nyfødte med Rh-konflikt, men nivåene av bilirubin (et pigment av røde blodceller, er produktet av hemolyse) kontinuerlig overvåket.

Betydelig høyere bilirubin i nyfødte Rh konflikt kan forårsake kjerneicterus (P57.0 ICD-10), som manifesterer seg ikke bare huden yellow og sklera, muskelstivhet, anfall, spise vanskeligheter og andre.

Ukonjugert hyperbilirubinemi i nyfødtperioden kan føre til hjerneskade og partiell dysfunksjon. Dette skyldes den nevrotoksiske effekten av høye konsentrasjoner av bilirubin i blodet på den grå hjernen substansen. Skade kan være enten mindre eller dødelig, noe som fører til dødelig utgang.

Rhesus-konflikt under graviditet har konsekvenser for moren. For det første fortsetter utviklingen av antistoffer RhD IgG gjennom livet og har en negativ effekt på alle påfølgende graviditeter - hvis det fremtidige barnet har en Rh-faktor positiv. Og dette truer en mer alvorlig løpet av føtal erythroblastose hos fosteret og nyfødte.

For det andre, på grunn av føtal ødem i de første månedene av svangerskapet, oppstår ofte misdannelser med Rh-konflikten. En fosterets dødsfall - en stillestående graviditet på grunn av rhesus-konflikt - blir oppdaget av jordmødre i 8-10% av tilfellene.

Forresten, IVF kan utføres med Rh-konflikt, men når graviditet oppstår, kan de samme problemene oppstå som med naturlig oppfattelse.

[17], [18]

Diagnostikk rhesus Konflikt

Analysen for blodgruppe og Rh-faktor behandles en gang - ved første besøk til antitanklinikken om graviditet. Hvis Rh-kvinner er negative, bør barnets far også ta en blodprøve og nøyaktig etablere Rh.

Diagnose av rhesus-konflikt under graviditet utføres på grunnlag av en rekke laboratorietester av blod fra den fremtidige moren.

Blodtest for Rh-konflikt er en antiglobulintest av Coombs, hvor det blodige blodet til en gravid kvinne undersøkes; Denne analysen tillater å oppdage serumantistoffer av moren på føtal D-antigenet, og dets positive resultat er et tegn på deres rhesus-inkompatibilitet. Og hos nyfødte med Rh-konflikt utføres denne analysen umiddelbart etter fødselen for å avdekke hemolytisk anemi.

På hvilken uke er testene for Rh-konflikt? Ved det første besøket av en fødselslege-gynekolog, gravide kvinner med Rh-er plassert på en spesiell konto og mottatt en henvisning til en analyse av blod for antistoffer i Rhesus-konflikten. Det skal leveres over en periode på 7-8 uker.

Regelmessig bestemmelse av titre for Rh-konflikt overvåker legen utviklingen av Rh-sensibilisering og intensiteten. Hvis det opprinnelige resultatet er negativt (analyse viste ikke tilstedeværelse av antistoffer IgG-anti-D), bør repetisjon gjøres ved den 20. Uken av graviditeten. I løpet av de neste 10 ukene bestemmes titrene hver fjerde uke; fra den 30. Til den 36. Uke - en gang hver annen uke; i den siste måneden - ukentlig.

Nedenfor er en tabell over titere av antistoffer RhD IgG i Rh-konflikt (med en standardfortolkning av indikatorene):

1: 4	Rhesus sensibilisering av en gravid kvinne er bestemt.
Over 1: 8	En økning i nivået av Rh-sensibilisering, som ikke krever invasiv diagnostisk inngrep
01:16	Økt risiko for fosterliv; det er nødvendig å studere fostervann (amniocentesis)
01:32	Utvikling av intrauterin hemolyse og hydrocephalus av fosteret, høy risiko for hans død; Amniocentese og navlestrengsblodanalyse for bilirubin er nødvendig.
1:64 og over	Krever dopplerometri av blodstrømmen i den midtre intrakranielle arterien av fosteret; Det kan være behov for avslutning av graviditet eller tidlig levering

Analyse av ledningsblod er gjort for å bestemme blodgruppen og rhesus av fosteret; hematokrit; nivået av hemoglobin, bilirubin og ferritin i blodet, samt mengden albumin, retikulocytter, blodplater og nøytrofiler. Det kan være nødvendig å analysere amniotisk væske for innholdet av bilirubin i den.

Instrumentdiagnostikk inkluderer dopplerografi, dopplerometri for blodstrømshastighet (i hjertet, navlestreng og intrakranielle arterier av fosteret); KTG (kardiotokografi) utføres for å evaluere fosterhjertets arbeid.

På den 18. Uke av begynner å gjøre ultralyd med rhesus konflikt - minst fem eller seks ganger, og, om nødvendig, og mer å overvåke statusen for fosteret, ikke gå glipp av hans forverret (økende ødem), og for å unngå slike tiltak som tidlig avslutning av svangerskapet - abort i tilfelle av Rh-konflikt.

Mer informasjon i materialet -  Rhesus-konflikt under graviditet - Diagnose

[19], [20], [21]

Behandling rhesus Konflikt

Hva betyr behandling av Rh-konflikten i svangerskapet? Dette er tiltak for å hindre konsekvensene av Rh-inkompatibilitet hos moren og utviklingen av hemolytisk sykdom hos fosteret.

Sensibilisering i moren og produksjon av antistoffer på grunn av Rh-rhesus kan stoppes ved innføring av Rh-humant immunglobulin Rho (D). Dette er et spesielt opprettet immunoglobulin for forebygging av Rh-konflikt, bestående av IgG-antistoffer av humant blodplasma og i stand til å penetrere placenta. Virkningsmekanismen er å blokkere det menneskelige immunsystemet fra å gjenkjenne dette Rhesus-antigenet.

. Handelsnavn for medisiner: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonator, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Føres inn / m - 300 g; Varigheten av en enkeltdose er 2-4 uker. Legemidlet er vanligvis foreskrevet fra 26 til 28 uker med jevne mellomrom i løpet av andre halvdel av graviditeten, og også i løpet av de første tre dagene etter fødselen. Mulige bivirkninger inkluderer smerte på injeksjonsstedet, allergiske reaksjoner, feber, hodepine, en reduksjon i nivået av erytrocyter i blodet.

Forebygging av Rh-konflikten graviditet på sykehuset utført i tilfeller hvor undersøkelsen viste en økning i antistofftiter og ønsker å fjerne dem fra morens blod, som er å holde plasmapheresis med rhesus-konflikten.

I tillegg, i et klinisk miljø utføres foster i livmoren blodtransfusjoner med Rh konflikt, noe som er en substitusjons gematransfuziyu gjennom navlevenen og er vurdert i den obstetrisk praksis metoden som velges for de siste tre tiår. Perioden er fra den 22. Til den 34. Graviditetsuke.

Behandlingen av hemolytisk sykdom hos et nyfødt begynner umiddelbart etter fødselen. Les mer om dette -  Hemolytisk sykdom hos nyfødte

Forebygging

Til dags dato er forebygging av rhesus-konflikt som oppstår under graviditet, bruk av samme immunoglobulin RhO (D).

Noen kan tro at dette er en vaksinasjon eller inokulasjon av Rh-konflikt under graviditet. Men dette er ikke slik. Dette immunoglobulinet er foreskrevet for å forhindre en immunrespons på Rh-positivt blod hos mennesker med Rh-negativ blodtype. Legemidlet kan også brukes til å behandle immun trombocytopenisk purpura.

Immunoglobulin administreres til kvinner med Rh - umiddelbart etter abort, abort, ektopisk graviditet og annen manipulasjon, på en eller annen måte knyttet til unnfangelse og trusselen om isoimmunisering. Handlingen er begrenset til 4-6 uker.

[22], [23], [24], [25]

Prognose

Til tross for alle prestasjonene i moderne medisin, er 100% positiv prognose for fødselen av friske barn hos par der en kvinne har et negativt Rh blod, og en mann - en positiv, umulig. Etter konflikt Rh er en konsekvens av reaksjonen av immunsystemet i blodet, og de røde blodlegemene ikke bare transporterer oksygen til vevene, som er sendt ut fra karbondioksid, gir adenosin trifosfat (ATP) alle biokjemiske prosesser i kroppen, men også utviser immunmodulerende aktivitet.

[26], [27], [28]