Submukøse livmorfibroider: typer, symptomer, diagnose og moderne behandlingsmetoder

Et submukosalt myom er en godartet knute av glatt muskelvev i livmoren som vokser rett under endometriet og delvis eller helt stikker ut i livmorhulen. Hovedforskjellen mellom denne typen myom ligger ikke i dens cellulære sammensetning, men i dens plassering: knuten kommer i kontakt med slimhinnen og endrer formen på det indre hulrommet der menstruell avløsning av endometriet og embryoimplantasjon skjer. [1] [2]

Begrepene «submukosal» og «submukosal» betyr det samme. Engelskspråklige retningslinjer bruker begrepet «submukosalt leiomyom», mens International Classification of Diseases, 10. revisjon, bruker begrepet «submukøs leiomyom i livmoren». I russiskspråklig klinisk praksis forekommer begge variantene, men begrepet «submukøs myom» gjenspeiler tydeligere plasseringen av noden under slimhinnen. [3]

Selv et relativt lite submukosalt myom kan forårsake mer uttalte symptomer enn en stor knute på livmorens ytre overflate. Dette skyldes deformasjon av hulrommet, en økning i endometriumarealet og forstyrrelse av lokal blodtilførsel og livmorkontraksjoner. Derfor kan ikke behovet for behandling avgjøres utelukkende av myomets diameter: en 2 centimeter stor knute i hulrommet er noen ganger klinisk mer signifikant enn et eksternt myom som måler 6 centimeter. [4] [5]

Submukøse myomer er godartede utvekster og regnes ikke som precancerøse. Et vanlig myom "degenererer" vanligvis ikke til et sarkom, men før operasjon er det ikke alltid mulig å skille en sjelden ondartet glattmuskelsvulst nøyaktig fra et atypisk utseende myom. Nye utvekster og blødninger etter overgangsalderen er spesielt bekymringsfullt. [6] [7]

Submukosal lokalisering er spesielt viktig i tilfeller av kraftig menstruasjonsblødning, infertilitet og forberedelse til assistert befruktning. Retningslinjene fra 2025 fra Canadian Society of Obstetricians and Gynecologists lister hysteroskopisk myomektomi som den mest effektive konservative, minimalt invasive behandlingen for submukosale lymfeknuter av type 0, 1 og 2. [8]

Karakteristisk	Submukøs myom	Intramuskulært myom	Subserosal fibroid
Hovedretningen for vekst	Inn i livmorhulen	I tykkelsen av muskelveggen	Til den ytre overflaten av livmoren
Innflytelse på hulromsform	Ofte uttrykt	Avhenger av plassering	Vanligvis fraværende
Hovedsymptomet	Kraftig blødning	Blødning, forstørret livmor, trykk	Trykk på nærliggende organer
Mulig innvirkning på implantasjon	Mest sannsynlig	Mulig med hulromsdeformasjon	Vanligvis minimal
Den viktigste organbevarende metoden for fjerning	Hysteroskopisk myomektomi	Laparoskopisk eller åpen myomektomi	Laparoskopisk myomektomi
Betydningen av størrelse	Selv en liten klump kan være symptomatisk.	Øker vanligvis med størrelsen	Forekommer oftere i store størrelser

Tabellen viser hvorfor plasseringen av fibroiden ofte er viktigere enn dens absolutte diameter. [9]

Klassifisering av submukosale noder i forhold til livmorveggen

Den internasjonale føderasjonen for gynekologi og obstetrikk klassifiserer fibroider fra type 0 til type 8 basert på deres forhold til livmorhulen, muskelveggen og livmorslimhinnen. Klassiske submukosale fibroider inkluderer type 0, 1 og 2. Denne klassifiseringen bidrar til å forutsi kompleksiteten til hysteroskopisk kirurgi, sannsynligheten for fullstendig fjerning i ett trinn og risikoen for skade på livmorveggen. [10] [11]

Type 0 er en fibroid som ligger helt inne i livmorhulen og vanligvis er forbundet med veggen med en tynn eller bred stilk. Den muskulære delen av fibroiden trenger ikke gjennom veggen. Disse fibroidene er ofte teknisk sett enklere å fjerne hysteroskopisk, spesielt hvis de er små eller mellomstore. [12] [13]

Ved type 1 er mindre enn 50 % av nodulens volum plassert i muskelveggen, og mesteparten stikker ut i livmorhulen. Hysteroskopisk fjerning er vanligvis mulig, men krever separasjon av den intramuskulære delen fra det omkringliggende myometriet. Vanskelighetsgraden avhenger av størrelsen, bredden på basen, plasseringen på den fremre, bakre eller laterale veggen, og avstanden fra livmorens ytre overflate. [14] [15]

Ved type 2 befinner minst 50 % av fibroidens volum seg i muskelveggen. Denne typen fibroid kan forvrenge hulrommet betydelig, men den dype delen skaper en høyere risiko for perforasjon, blødning, ufullstendig fjerning og behovet for en totrinnsprosedyre. Avgjørelsen avhenger ikke bare av diameteren, men også av tykkelsen på det bevarte muskellaget mellom fibroiden og den ytre slimhinnen i livmoren. [16] [17]

Type 3 er lokalisert helt innenfor muskelveggen, men er i direkte kontakt med endometriet. Den stikker ikke formelt ut i hulrommet og skiller seg derfor fra de klassiske typene 0, 1 og 2. På grunn av kontakt med slimhinnen kan imidlertid slike noder påvirke blødning og reproduksjonsfunksjon, og behandlingsalternativer krever noen ganger en mer kompleks hysteroskopisk, laparoskopisk eller kombinert tilnærming. [18]

Type	Nodens posisjon	Loben innenfor muskelveggen	Mulighet for hysteroskopisk fjerning
Type 0	Helt i hulrommet, ofte på en stilk	0 %	Vanligvis den mest gunstige
Type 1	Det meste stikker ut i hulrommet	Mindre enn 50 %	Ofte mulig i 1 trinn
Type 2	En betydelig del ligger i veggen	50 % eller mer	En kompleks eller to-trinns kirurgi kan være nødvendig
Type 3	Helt inne i veggen, i kontakt med endometriet	100 %	Løsningen er individuell
Hybrid type 2-5	Når både hulrommet og den ytre delen av livmoren	Dypt gjennomgående plassering	Ofte ikke egnet for rutinemessig hysteroskopi
Hybrid type 3-5	Kontakter livmorslimhinnen og vokser utover	Helt intramuskulær komponent	Individuell planlegging er nødvendig

Klassifiseringen beskriver anatomien, men den endelige vanskelighetsgraden av intervensjonen bestemmes også av størrelsen, bredden på basen, plasseringen og kirurgens erfaring.[19] [20]

Hvorfor oppstår submukosalt myom?

Den eksakte årsaken til fibromer hos en bestemt kvinne er vanligvis ukjent. Det antas at dannelsen begynner med en enkelt, endret celle i livmorens glatte muskelvev, som gradvis deler seg for å danne en separat node. Fibromer skiller seg fra normalt myometrium i sin genetiske regulering, hormonelle følsomhet og ekstracellulær matriksakkumulering. [21]

Fibroider vokser basert på østrogen og progesteron. Fibroider har vanligvis flere reseptorer for disse hormonene enn normal livmormuskel. Fibroider oppstår og vokser vanligvis i reproduktiv alder, kan endre seg under graviditet og krymper ofte etter overgangsalderen, når hormonell stimulering avtar. [22] [23]

Den ekstracellulære matriksen er et tett nettverk av proteiner og andre stoffer som omgir celler. I fibroider er forekomsten betydelig økt, noe som gir svulsten dens karakteristiske tetthet og letter lagring av vekstfaktorer. Moderne forskning ser ikke på matriksen som et passivt «arr», men som en aktiv komponent i svulstbiologien. [24]

Familiehistorie spiller en rolle: sannsynligheten for å utvikle myom er høyere hvis en mor eller søster har hatt sykdommen. Den totale risikoen for å utvikle leiomyom øker også med alderen i reproduktive år. Imidlertid forutsier kjente risikofaktorer generelt utviklingen av myom og lar en ikke avgjøre på forhånd om en lymfeknute vil bli submukosal. [25] [26]

Plasseringen av nodulen bestemmes sannsynligvis av opprinnelsen til den endrede cellen i muskelveggen og retningen på den påfølgende veksten. Det finnes ingen pålitelig måte å forhindre submukosal lokalisering gjennom kosthold, vitaminer, fysisk aktivitet eller "kroppsrensing". En sunn livsstil er generelt gunstig, men garanterer ikke fravær av fibroider. [27]

Faktor	Hva som er kjent
Genetiske endringer i cellen	Delta i dannelsen av noden
Østrogener og progesteron	Støtter fibroidvekst
Ekstracellulær matriks	Gir tetthet til noden og påvirker dens biologi
Reproduktiv alder	Hovedperioden for utseende og vekst av fibroider
Familiehistorie	Øker den generelle risikoen for sykdom
Rasemessig og etnisk opprinnelse	Assosiert med forskjeller i forekomst og alvorlighetsgrad av fibroider
Kosthold og vitaminer	De tillater ikke pålitelig forebygging av submukøse noder
"Svak immunitet"	Dette er ikke en tilstrekkelig medisinsk forklaring.

Submukøse fibroider utvikles som et resultat av en kombinasjon av cellulære, hormonelle og genetiske mekanismer, snarere enn fra en enkelt familieårsak.[28] [29]

Symptomer på submukosale fibroider

Det mest karakteristiske symptomet er kraftig menstruasjonsblødning. Menstruasjonen kan bli langvarig, ledsaget av store blodpropper, behov for hyppig bytte av hygieneprodukter og lekkasjer om natten. Noen ganger øker blodtapet gradvis, slik at kvinnen venner seg til det og ikke umiddelbart oppfatter tilstanden som en sykdom. [30] [31]

Blødninger mellom menstruasjoner, langvarige blødninger etter menstruasjon eller uregelmessige blødninger er mulige. Disse symptomene kan imidlertid ikke automatisk tilskrives fibroider: endometriepolypper, eggløsningsforstyrrelser, patologi i livmorhalsen, endometriehyperplasi og andre årsaker må utelukkes. [32]

Kronisk blodtap kan føre til jernmangel og anemi. Typiske symptomer inkluderer svakhet, døsighet, svimmelhet, hjertebank, kortpustethet under anstrengelse, redusert ytelse, hodepine og blekhet. I alvorlige tilfeller er besvimelse og behov for umiddelbar korrigering av blodtap mulig. [33] [34]

En submukøs fibroid kan forårsake krampesmerter under menstruasjon. Livmoren prøver å trekke seg sammen og utstøte fibroiden, spesielt hvis den er stilkformet og synker ned mot livmorhalsen. Noen ganger stikker en submukøs fibroid under utvikling delvis ut i livmorhalskanalen eller skjeden, noe som forårsaker smerte, blødning og utflod. [35] [36]

Symptomer på blære- og tarmtrykk er mindre vanlige med et isolert lite submukosalt myom enn med et stort intramuskulært eller subserøst myom. De er mulige med større lymfeknuter, multiple myomer eller betydelig livmorforstørrelse. Derfor krever klager over hyppig vannlating eller forstoppelse en vurdering av hele livmoren, ikke bare livmorhulen. [37]

Symptom	Hvor typisk er det?	Mulig konsekvens
Kraftig menstruasjon	Svært karakteristisk	Jernmangel og anemi
Lange perioder	Karakteristisk	Kronisk blodtap
Blødning mellom menstruasjoner	Kanskje	Krever utelukkelse av andre sykdommer
Blodpropper	Ofte ledsaget av kraftig blødning	Økte spasmer
Krampesmerter	Mulig	Spesielt med en knute på beinet
Infertilitet	Kanskje	Assosiert med hulromsdeformasjon
Gjentatt graviditetstap	Mulig, men bevisene er blandede	En omfattende undersøkelse er nødvendig
Trykk på blæren	Mindre typisk for en liten node	Samtidige fibroider er mulige

Blødningsvolumet og effekten på jernnivåene er ofte av større klinisk betydning enn størrelsen på den submukosale fibroiden.[38]

Diagnose av submukosalt myom

Undersøkelsen starter med en analyse av pasientens plager, menstruasjonskalender og gynekologisk undersøkelse. Legen vil bestemme blødningens varighet og omfang, forekomst av blodpropper, smerter, intermenstruell blødning, symptomer på anemi og graviditetsplaner. Med en liten submukosal lymfeknute kan livmorstørrelsen forbli normal under en rutinemessig undersøkelse. [39]

Transvaginal ultralyd er vanligvis den første avbildningsmetoden. Den muliggjør visualisering av fibroiden, måling av diameteren, vurdering av dens posisjon i forhold til endometriet og påvisning av andre knuter. Den internasjonale føderasjonen for gynekologi og obstetrikk anser i sine retningslinjer fra 2025 ultralyd som det primære første trinnet i diagnostisering av fibroider. [40]

Hvis knutens grenser og graden av hulromsdeformasjon er uklar, brukes sonohysterografi. En steril væske injiseres i livmoren gjennom et tynt kateter, etterfulgt av en ultralydundersøkelse. Væsken separerer hulromsveggene og bidrar til å skille et submukosalt myom fra en polypp, endometrialfold eller intramuskulær knute som bare er i kontakt med slimhinnen. [41]

Hysteroskopi muliggjør direkte undersøkelse av livmorhulen gjennom et tynt optisk instrument som føres inn gjennom skjeden og livmorhalsen. Det regnes som en nøkkelmetode for å bekrefte tilstedeværelsen av en intrakavitær komponent og kan føre direkte til terapeutisk myomektomi. Storbritannias National Institute for Health and Care Excellence anbefaler å vurdere hysteroskopisk fjerning av submukosale fibroider. [42] [43]

Magnetisk resonansavbildning (MR) er ikke nødvendig for alle pasienter. Det brukes i tilfeller av flere fibroider, kompleks anatomi, tvilsomme ultralydresultater, mistanke om adenomyose, og preoperativt for å nøyaktig vurdere dybden av fibroiden og tykkelsen på den gjenværende veggen. Ved kraftig blødning utføres også en fullstendig blodtelling og jerndepoter. [44] [45]

Metode	Hovedoppgaven	Fordel	Begrensning
Gynekologisk undersøkelse	Vurder størrelsen på livmoren og andre årsaker til blødning	Tilgjengelighet	En liten node kan kanskje ikke oppdages
Transvaginal ultralyd	Oppdag og mål fibromer	Førstelinjemetode	Viser ikke alltid den intrakavitære delen nøyaktig
Sonohysterografi	Skisser livmorhulen	Den avslører endometriedeformasjoner godt.	Krever væsketilførsel
Diagnostisk hysteroskopi	Inspiser enheten direkte	Mulighet for å fortsette med sletting	Det er en invasiv prosedyre.
Magnetisk resonansavbildning	Kartlegg komplekse noder i detalj	Høy anatomisk nøyaktighet	Kostnad og begrenset tilgjengelighet
Fullstendig blodtelling	Oppdag anemi	Nødvendig ved kraftige menstruasjoner	Avgjør ikke årsaken til blødningen
Vurdering av jernreserver	Bekreft jernmangel	Hjelper med å velge behandling for anemi	Erstatter ikke visualisering

Den mest nøyaktige planleggingen oppnås når konklusjonen spesifiserer nodetype, diameter, basebredde og penetrasjonsdybde i muskelveggen. [46]

Kode i henhold til ICD 10 og ICD 11

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 10. revisjon, er submukosalt myom kodet separat: D25.0 - submukøst uterint leiomyom. Kode D25.1 brukes for intramuskulært myom, D25.2 for subserøst, og D25.9 hvis leiomyomets plassering ikke er spesifisert. For en bekreftet submukosal node er bruk av D25.0 mer nøyaktig enn den generelle koden D25.9. [47]

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 11. revisjon, bruker kode 2E86.0 for uterine leiomyomer. Den nåværende versjonen inkluderer submukosale, intramuskulære og subserøse leiomyomer i denne kategorien, men tildeler ikke en egen basiskode som ligner på D25.0 for submukosale leiomyomer. Praktisk koding kan videre avhenge av den nasjonale versjonen av klassifiseringen og forskriftene i det medisinske systemet i et bestemt land. [48] [49]

System	Kode	Formulering	Kommentar
ICD-10	D25.0	Submukøs uterin leiomyom	Separat kode for submukosal lokalisering
ICD-10	D25.1	Intramuskulært livmorleiomyom	Ikke aktuelt for rent submukosale noder
ICD-10	D25.2	Subserosalt leiomyom i livmoren	For utadgående vekstretning
ICD-10	D25.9	Uspesifisert uterin leiomyom	Brukes hvis lokaliseringen er ukjent
ICD 11	2E86.0	Livmorleiomyom	Inkluderer submukosalt leiomyom
Nasjonale modifikasjoner	Kan variere	Ytterligere avklaringer	Kontrollert i henhold til reglene i et bestemt land

I det medisinske dokumentet anbefales det å angi ikke bare koden, men også den anatomiske diagnosen: «submukøs livmormyom, type 1» eller «submukøs node type 2». [50]

Virkningen av submukosalt myom på unnfangelse og graviditet

Submukøse myomer kan mekanisk endre formen på livmorhulen og området av endometriet der embryoet skal implantere. Mulige mekanismer inkluderer lokal betennelse, endret blodtilførsel, svekkede livmorkontraksjoner og en reduksjon i det normale arealet av endometriet. Betydningen av disse prosessene avhenger av størrelsen på noden, graden av fremspring i hulrommet og dens plassering. [51] [52]

Av alle steder har submukosale og andre kavitetsdeformerende myomer den mest konsistente assosiasjonen med reduserte reproduksjonsutfall. Den internasjonale føderasjonen for gynekologi og obstetrikk bemerker en sammenheng mellom type 0, 1, 2 og noen endometriekontaktmyomer og infertilitet, selv om kvaliteten på bevisene varierer mellom gruppene. [53]

American Society for Reproductive Medicine mener at det finnes moderate bevis som støtter forbedrede kliniske graviditetsrater etter hysteroskopisk fjerning av kavitetsdeformerende submukosale lymfeknuter. Bevisene er imidlertid utilstrekkelige til å støtte en tilsvarende sterk konklusjon om forbedrede levendefødte rater eller en reduksjon i tidlig graviditetstap. [54]

Beslutningen om å gjennomgå kirurgi før man planlegger en graviditet tas etter en fullstendig undersøkelse av paret. Selv ved submukosal fibroid er det nødvendig å vurdere partnerens alder, eggløsning, tubal åpenhet, eggstokkreserve og sædkvalitet. Fjerning av fibroiden vil ikke korrigere andre samtidige årsaker til infertilitet. [55]

Etter hysteroskopisk myomektomi utvikler livmoren vanligvis ikke et dypt eksternt arr, slik det er typisk ved laparoskopisk eller åpen myomektomi. Kirurgen bestemmer imidlertid tidspunktet for gjenopptakelse av unnfangelsesforsøk, og tar hensyn til størrelsen på myomektomistedet, prosedyrens dybde, tilstanden til endometriet og risikoen for intrauterine adhesjoner. [56] [57]

Reproduktivt problem	Moderne vurdering
Kan submukosale fibroider forstyrre implantasjon?	Ja, spesielt når hulrommet er deformert
Fører det alltid til infertilitet?	Ingen
Forbedrer fjerning kliniske graviditetsrater?	Sannsynligvis på grunn av hulromsdeformerende noder
Finnes det bevis for en økning i fødselsrater?	Det er utilstrekkelig med data
Er det bevist at det reduserer spontanaborter?	Dataene er tvetydige
Er det nødvendig å fjerne noden før hvert svangerskap?	Nei, avgjørelsen er individuell.
Bør andre årsaker til infertilitet undersøkes?	Nødvendigvis
Er graviditet mulig etter hysteroskopi?	Ja

Nytten av kirurgi vurderes basert på kombinasjonen av anatomisk deformitet, symptomer og hele reproduksjonssituasjonen, og ikke bare på det faktum at fibroider oppdages. [58]

Når kan submukosale fibroider observeres?

Hvis nodulen oppdages ved en tilfeldighet, ikke forårsaker blødning, anemi, smerte og ikke forvrenger hulrommet på en klinisk signifikant måte, er det kanskje ikke nødvendig med umiddelbar kirurgi. Observasjon er spesielt nødvendig ved en liten, stabil lesjon hos en kvinne som ikke planlegger graviditet i nær fremtid. [59]

Observasjon betyr ikke å utføre ultralydundersøkelser hver 2.–3. måned. Hyppigheten av overvåkingen bestemmes av alder, størrelse, symptomer og kvaliteten på den første avbildningen. Et viktigere signal for revurdering er en endring i blødning eller velvære, snarere enn en minimal forskjell i målinger mellom to undersøkelser. [60]

Ved kraftig menstruasjonsblødning kan medisiner som reduserer blodtap brukes midlertidig. Disse inkluderer traneksaminsyre, visse hormonelle midler og andre alternativer valgt basert på kontraindikasjoner. De kan kontrollere symptomet, men fjerner ikke submukosalnuten eller korrigerer hulromsdeformiteten. [61]

Levonorgestrel-frigjørende intrauterin system (IUS) kan redusere blødning, men er ikke egnet for tilfeller av betydelig deformasjon av det intrauterine hulrommet: innsetting kan være teknisk umulig, og risikoen for feilstilling eller prolaps øker. Derfor er det nødvendig å vurdere formen på det intrauterine hulrommet nøyaktig før du velger denne metoden. [62]

Medikamentindusert hormonsuppresjon brukes noen ganger preoperativt for å redusere blødning, korrigere anemi og midlertidig krympe nodulen. Fordelen med standard preoperativ hormonforberedelse før konvensjonell hysteroskopisk myomektomi er imidlertid fortsatt uklar og bør ikke automatisk anvendes på alle pasienter. [63]

Situasjon	Mulige taktikker
En liten knute uten symptomer	Observasjon
Moderat blødning uten betydelig deformasjon	Medikasjonskontroll
Anemi	Behandling av jernmangel og stopp av blødning
Graviditetsplanlegging og deformasjon av hulrommet	Diskusjon om sletting
Submukøs node med alvorlig blødning	Oftest hysteroskopisk myomektomi
Nærmer seg overgangsalderen og milde symptomer	Midlertidig medikamentell behandling er mulig
Vekst eller blødning etter overgangsalderen	Dybdegående undersøkelse
Uklar diagnose	Ytterligere avbildning eller hysteroskopi

Observasjon er kun tillatt i mangel av kliniske indikasjoner for intervensjon og mulighet for å konsultere lege dersom symptomene endrer seg. [64]

Hysteroskopisk fjerning av submukosalt myom

Hysteroskopisk myomektomi utføres gjennom skjeden og livmorhalskanalen, uten snitt i magen. Kirurgen fører et tynt optisk instrument inn i livmorhulen, inspiserer fibroiden og fjerner den under direkte visuell kontroll. Dette er den primære organbevarende behandlingen for symptomatiske fibroider av type 0, 1 og 2. [65] [66]

Fjerning kan utføres ved hjelp av en elektrisk sløyfe, mekanisk saks eller et spesialisert system som samtidig kutter og fjerner vev. Valg av teknologi avhenger av nodetype, diameter, penetrasjonsdybde, utstyr og spesialistens erfaring. For noder av type 0 og små noder av type 1 er mekanisk fjerning eller en-trinns reseksjon ofte passende. [67] [68]

En stor type 2 fibroid kan kreve to prosedyrer. Under den første prosedyren fjernes den trygt tilgjengelige delen, hvoretter den gjenværende intramuskulære komponenten gradvis forskyves mot hulrommet og blir mer tilgjengelig. Forsøk på å fjerne en dyp fibroid for enhver pris i én prosedyre øker risikoen for perforasjon og overdreven væskeabsorpsjon. [69] [70]

Under hysteroskopi blir livmorhulen utvidet med væske. Det medisinske teamet overvåker forskjellen mellom injisert og fjernet volum, da overdreven væskeinntak i blodet kan forårsake elektrolyttforstyrrelser, lungeødem og andre alvorlige komplikasjoner. Denne risikoen øker med langvarig kirurgi og dyp reseksjon. [71] [72]

De fleste hysteroskopiske myomektomier utføres uten alvorlige komplikasjoner. American College of Obstetricians and Gynecologists oppgir en generell komplikasjonsrate på 1 % til 12 %, og de fleste studier rapporterer rater på 1 % til 5 %. Risikoen avhenger av typen fibroid, penetrasjonsdybden og prosedyrens kompleksitet. [73]

Parameter	Hysteroskopisk myomektomi
Adgang	Gjennom skjeden og livmorhalsen
Abdominale snitt	Ikke påkrevd
Optimale noder	Type 0, 1 og utvalgte typer 2
Mulighet for å bevare livmoren	Ja
Sykehusinnleggelse	Ofte utskrevet samme dag
Behovet for 2 etapper	Mulig for store og dype noder
Hovedrisikoer	Blødning, perforasjon, væskeophobning, infeksjon, sammenvoksninger
Histologisk undersøkelse	Det fjernede vevet sendes vanligvis til et laboratorium.
Bedring	Vanligvis raskere enn etter abdominalkirurgi

Hysteroskopisk myomektomi er mest effektiv når nodulens anatomi er godt beskrevet før prosedyren, og kirurgen har erfaring med prosedyrer av passende kompleksitet.[74][75]

Rehabilitering, komplikasjoner og sannsynlighet for tilbakefall

Etter en ukomplisert hysteroskopisk myomektomi kan moderate krampesmerter og blodig eller vannaktig utflod oppstå i flere dager. Mange pasienter går relativt raskt tilbake til lette daglige aktiviteter, men spesifikke restriksjoner avhenger av omfanget av reseksjonen og typen anestesi. [76]

Mens livmorhalsen og endometriet gror, anbefales det vanligvis å midlertidig avstå fra samleie, tamponger, bading i åpent vann og bruk av vaginale produkter uten resept. Varigheten av disse restriksjonene bestemmes av kirurgen, da det avhenger av prosedyrens dybde og typen postoperativ utflod. [77]

En mulig sen komplikasjon er intrauterine adhesjoner. Risikoen øker ved fjerning av flere lymfeknuter, dyp reseksjon, plassering av fibroider på motsatte vegger og betydelig endometrieskade. Ved planlegging av en graviditet kan legen foreskrive en oppfølgings-ultralyd, sonohysterografi eller gjentatt hysteroskopi. [78] [79]

En fjernet fibroid vokser ikke tilbake, men nye lymfeknuter kan dukke opp i en annen del av livmoren. Dessuten, hvis den dype delen med vilje ble etterlatt eller ikke fjernet fullstendig under den første prosedyren, kan symptomene vedvare eller komme tilbake. Derfor krever tilbakevendende blødninger undersøkelse snarere enn automatisk repetisjon av medisiner. [80] [81]

Oppsøk øyeblikkelig legehjelp hvis du opplever kraftig blødning, besvimelse, høy feber, økende smerte, illeluktende utflod, gjentatt oppkast eller alvorlig svakhet. Disse tegnene kan tyde på blodtap, infeksjon eller en annen komplikasjon. [82] [83]

Postoperativ manifestasjon	Mulig vurdering
Moderate spasmer	Forventes ofte i de første dagene
Mindre blodig utflod	Vanligvis akseptabelt
Vannaktig utflod	Mulig i løpet av helbredelsesperioden
Økende kraftig blødning	Trenger snarlig vurdering
Høy temperatur	Mulig infeksjon
Ubehagelig luktende utflod	Mulig infeksjon
Ingen bedring i menstruasjonen	En gjenværende lymfeknute eller annen årsak til blødning er mulig.
Reduksjon av menstruasjonsblødning til et minimum etter kompleks kirurgi	Det er nødvendig å utelukke intrauterine adhesjoner
Tilbakekomst av symptomer etter måneder eller år	Muligens en ny eller delvis fjernet node

Postoperativ overvåking er spesielt viktig når man planlegger en graviditet og etter fjerning av en stor type 2-protese. [84]

Når en hasteundersøkelse eller grundig undersøkelse er nødvendig

Alvorlig blødning krever umiddelbar evaluering. Varseltegn inkluderer behovet for å skifte fullstendig gjennomvåte hygieneprodukter hver time, økende svakhet, svimmelhet, kortpustethet, rask hjerterytme, besvimelse og markert blekhet. I denne situasjonen bør sirkulasjonsstatus og hemoglobinnivåer vurderes først, i stedet for å vente på en planlagt time. [85] [86]

Plutselige, intense bekkensmerter kan oppstå på grunn av forstyrrelser i blodtilførselen til fibroiden, sammentrekninger i livmoren rundt den utviklende fibroiden eller annen akutt patologi. Ektopisk graviditet, adnexal torsjon, betennelse og andre tilstander må utelukkes, spesielt hvis smertene er ledsaget av uteblitt menstruasjon eller en positiv graviditetstest. [87]

Postmenopausal blødning krever alltid utredning, uavhengig av om fibroider har blitt diagnostisert tidligere. Årsaken kan være atrofiske forandringer, polypper, endometriehyperplasi, endometriekreft eller annen patologi. Tilstedeværelsen av en kjent submukosal fibroid eliminerer ikke behovet for å utelukke en ondartet prosess. [88] [89]

Rask knuteforstørrelse er ikke i seg selv en indikasjon på sarkom. Postmenopausal vekst, atypisk avbildning, systemisk svakhet, uforklarlig vekttap eller uvanlige smerter berettiger imidlertid en mer detaljert evaluering og revurdering av den minimalt invasive fjerningsplanen.[90]

Hvis en kvinne planlegger å bli gravid, er en mer grundig undersøkelse nødvendig i tilfeller av gjentatt implantasjonssvikt, infertilitet, gjentatt graviditetstap eller betydelig deformasjon av hulrommet. I disse tilfellene bør beslutningen om å utføre en hysteroskopisk myomektomi tas i samråd med en gynekologisk kirurg og en spesialist i reproduksjonsmedisin. [91]

Et alarmerende tegn	Nødvendig handling
Svært kraftig blødning	Akutt medisinsk behandling
Besvimelse eller alvorlig svimmelhet	Kontroll av blodtap og hemoglobin
Plutselig alvorlig bekkenpine	Utelukkelse av akutt gynekologisk patologi
Høy temperatur og utladning	Utelukkelse av infeksjon
Postmenopausal blødning	Obligatorisk endometrial vurdering
Postmenopausal vekst i utdanning	Dyptgående visualisering og konsultasjon
Graviditet med smerter og blødninger	Hastefull fødselsvurdering
Gjentatte feil med å unnfange og deformasjon av hulrommet	Konsultasjon med en reproduksjonsspesialist og kirurg

Submukøse fibroider er ofte godartede og kan behandles elektivt, men kraftig blødning og postmenopausale symptomer bør ikke utsettes for umiddelbar evaluering.[92]

Vanlige spørsmål

Hva betyr submukøse livmorfibroider?

Det er en godartet lymfeknute som er plassert under endometriet og som delvis eller helt stikker ut i livmorhulen. [93]

Hvordan er et submukosalt myom forskjellig fra et submukosalt myom?

Ingenting. Dette er forskjellige navn på samme sted: «submukosal» er et begrep av latinsk opprinnelse, og «submukosal» er det russiske ekvivalentet. [94]

Hvilken type submukosal fibroid regnes som den enkleste å fjerne?

Vanligvis er den gunstigste typen type 0, som er lokalisert helt i livmorhulen og ikke trenger inn i muskelveggen.[95]

Hva betyr submukosal fibroid type 1?

Mindre enn 50 % av volumet til en slik knute befinner seg i muskelveggen, og mesteparten stikker ut i livmorhulen. [96]

Hva betyr submukosal fibroid type 2?

Minst 50 % av noden befinner seg i muskelveggen. Denne typen er ofte vanskeligere å fjerne hysteroskopisk og krever noen ganger to trinn. [97]

Kan en liten submukosal fibroid forårsake kraftig blødning?

Ja. På grunn av plasseringen inne i hulrommet kan selv en liten knute forstyrre tilstanden til endometriet og livmorens sammentrekninger, noe som forårsaker betydelig blodtap. [98]

Hva slags menstruasjoner er det med submukøse fibroider?

De kan bli kraftige, langvarige, smertefulle og ledsages av store blodpropper eller blødninger mellom menstruasjonene.[99]

Kan submukøse fibroider forårsake anemi?

Ja. Gjentatte kraftige blødninger kan tømme jernlagrene og føre til jernmangelanemi. [100]

Kan submukosale fibroider sees på en vanlig ultralyd?

Ofte er dette mulig, spesielt når det undersøkes med en vaginal sonde. Hvis grensene til lymfeknuten er uklare, brukes sonohysterografi eller hysteroskopi. [101]

Hvilken er mer nøyaktig: ultralyd eller hysteroskopi?

Ultralydundersøkelse er den første metoden, og hysteroskopi muliggjør direkte undersøkelse av hulrommet og samtidig fjerning av en passende node. [102]

Er det alltid nødvendig å fjerne submukosale fibroider?

Nei. En liten asymptomatisk knute kan observeres hvis den ikke forårsaker anemi, smerte, betydelig forvrengning av hulrommet eller reproduksjonsproblemer.[103]

Er det mulig å kurere submukosale fibroider med piller?

Medisiner kan redusere blødning eller midlertidig krympe noden, men de fjerner den ikke fra hulrommet. Ved alvorlig deformitet og symptomer er den primære organbevarende behandlingen vanligvis hysteroskopisk myomektomi. [104]

Er det mulig å fjerne submukosale fibroider uten abdominale snitt?

Ja. Ved hysteroskopisk myomektomi settes instrumenter inn gjennom skjeden og livmorhalskanalen. [105]

Er generell anestesi nødvendig?

Ikke alltid. Valget mellom lokalbedøvelse, intravenøs sedasjon og generell anestesi avhenger av størrelsen på nodulen, forventet varighet av operasjonen, utstyret og klinikkens retningslinjer. [106]

Er det mulig å fjerne type 2 i én operasjon?

Noen ganger er dette mulig, men store eller dyptliggende type 2-knuter kan trygt fjernes i to trinn. [107]

Er hysteroskopisk myomektomi farlig?

De fleste operasjoner utføres uten alvorlige komplikasjoner. Blødning, livmorskade, væskeophobning, infeksjon og intrauterine sammenvoksninger er mulige. [108]

Er det mulig å bli gravid etter fjerning av submukosal fibroid?

Ja. Det finnes bevis for at fjerning av submukosale lymfeknuter som forvrenger hulrommet kan øke kliniske graviditetsrater.[109]

Garanterer kirurgi graviditet?

Nei. Muligheten for unnfangelse påvirkes av alder, eggløsning, tilstanden til egglederne, eggstokkreserve og mannlig faktor. [110]

Reduserer kirurgi risikoen for spontanabort?

Bevisene er fortsatt ufullstendige. Noen studier tyder på en fordel, men det finnes ingen pålitelige bevis som tyder på en reduksjon i tidlig svangerskapstap. [111]

Kan fibroider komme tilbake etter fjerning?

Den fjernede noden kommer ikke tilbake, men en ny fibroid kan dannes i et annet område av livmoren. [112]

Hva er koden for submukøst myom i henhold til International Classification of Diseases, 10. revisjon?

Kode D25.0 brukes - submukøs leiomyom i livmoren. [113]

Hvilken kode brukes i Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 11. revisjon?

Primærkoden er 2E86.0, uterin leiomyom. Submukosal lokalisering er inkludert i denne kategorien og har ikke en egen primærkode. [114]

Kan submukosale fibroider bli kreftfremkallende?

Et vanlig myom er godartet og regnes ikke som en naturlig forløper til sarkom. Et sjeldent sarkom kan imidlertid ikke alltid utelukkes fullstendig før vevsfjerning. [115]

Når er det behov for øyeblikkelig hjelp ved submukosale fibroider?

Oppsøk øyeblikkelig legehjelp hvis du opplever kraftig blødning, besvimelse, alvorlig svakhet, sterke smerter, høy feber, graviditet med smerter og blødninger, eller blødning etter overgangsalderen. [116]

Viktige poeng fra eksperter

Elly Murji, MD, MPH, FRCPSC, er førsteamanuensis ved University of Toronto og direktør for minimalt invasiv gynekologisk kirurgi. Han er medforfatter av retningslinjene fra 2025 fra International Federation of Gynecology and Obstetrics. Den praktiske tesen i arbeidet hans er at behandlingen bør være basert på en presis beskrivelse av knutens plassering: type 0, type 1 og type 2 har ulik kirurgisk kompleksitet, selv om diameteren deres er den samme.[117][118]

Elizabeth Abby Stewart, MD, fødselslege/gynekolog og forsker ved Mayo Clinic, spesialiserer seg på livmorfibroider, adenomyose og infertilitet. Forskningen hennes tyder på at oppdagelsen av en fibroid ikke automatisk bør føre til kirurgi, men en submukosal fibroid fortjener spesiell oppmerksomhet fordi plasseringen kan forårsake blødning og reproduksjonsproblemer selv når den er liten. [119] [120]

Erica Elizabeth Marsh, MD, MS, er professor i obstetrikk og gynekologi ved University of Michigan og forsker på livmorfibroider. Den praktiske tesen i hennes vitenskapelige tilnærming er behovet for å evaluere ikke bare størrelsen på svulsten, men også alvorlighetsgraden av symptomer, anemi, sykdommens innvirkning på livskvalitet, reproduksjonsplaner og tilgjengeligheten av organbevarende behandling. [121]

Den generelle ekspertoppfatningen er at submukosalt myom er en anatomisk unik form av sykdommen. De primære hensynene er kavitetsdeformasjon, blødning og reproduktive mål. En asymptomatisk lymfeknute kan observeres, men i tilfeller av kraftig menstruasjon, anemi, infertilitet eller betydelige kavitetsendringer, er hysteroskopisk myomektomi fortsatt den primære organbevarende metoden for type 0, 1 og 2. [122] [123]