Ryggmargssmerter: Årsaker, diagnose, behandling

Begrepet «ryggvirvelsmerter» er ikke en presis medisinsk diagnose. I klinisk praksis kan det dekke smerter i nakke-, bryst- eller korsryggen, nerverotsmerter, ryggvirvelfrakturer, ryggvirvelinfeksjoner, metastatisk sykdom, inflammatorisk ryggsykdom eller til og med referert smerte fra bryst, mage og bekken. Derfor er ikke legens første oppgave å velge den «beste smertestillende», men å avklare hva pasienten egentlig refererer til som «ryggvirvler».

Fra et kodeperspektiv mangler også denne klagen en enkelt universell kode. I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 10. revisjon, er ryggsmerter klassifisert i gruppe M54, som blant annet inkluderer nakkesmerter, isjias, korsryggsmerter og smerter i brystryggen. Dette gjenspeiler et viktig praktisk faktum: plasseringen og mekanismen for smerte bør avklares, ikke erstattes av en generell, hverdagslig betegnelse. [1]

I praksis i den virkelige verden kan ikke de fleste med ryggsmerter pålitelig identifisere én enkelt, spesifikk anatomisk struktur som den eneste kilden til symptomene sine. Nyere oversikter understreker at for de aller fleste pasienter er dette uspesifikke muskel- og skjelettsmerter, hvis forløp ikke bare påvirkes av ryggvevet, men også av fysisk aktivitet, søvn, stress, pasientens forventninger, komorbiditeter og sosiale faktorer. [2]

Dette gjør ikke smertene «ikke-alvorlige». Tvert imot er ryggsmerter fortsatt den viktigste årsaken til uførhet på verdensbasis. Ifølge Verdens helseorganisasjon rammet korsryggsmerter 619 millioner mennesker i 2020, og dette tallet forventes å stige til 843 millioner innen 2050. Selv om ikke alle «ryggsmerter» er begrenset til korsryggen, er det korsryggen som genererer mesteparten av klagene og evidensgrunnlaget. [3]

Derfor bør en moderne klinisk tilnærming ikke bygges rundt uttrykket «ryggvirvler vondt», men rundt fem spørsmål: er det tegn på en farlig årsak? Er det et nevrologisk underskudd? Indikerer bildet et brudd, en infeksjon eller en svulst? Ligner smerten betennelse? Er det uspesifikke muskel- og skjelettsmerter, som primært krever kompetent konservativ behandling? Denne logikken ligger til grunn for moderne anbefalinger for ryggsmerter og spondyloartritt. [4]

Tabell 1. Hva som kan skjule seg bak klagen om «ryggsmerter»

Klinisk gruppe	Hva som vanligvis menes
Uspesifikke ryggsmerter	Muskel- og skjelettsmerter og fasettsmerter uten farlig strukturell årsak
Radikulær smerte	Kompresjon eller irritasjon av en nerverot med bestråling av arm eller ben
Vertebralfraktur	Oftest et osteoporotisk eller traumatisk kompresjonsbrudd
Spinalinfeksjon	Vertebral osteomyelitt, spondylodiskitt, epidural abscess
Tumorlesjon	Spinalmetastaser, kompresjon av ryggmargen
Inflammatorisk sykdom	Aksial spondylartritt
Referert smerte	Kilde utenfor ryggraden

Kilder til tabellen. [5]

De viktigste årsakene og hvordan de vanligvis manifesterer seg

Det vanligste scenariet er uspesifikke ryggsmerter. Det kan forverres etter vanskelige stillinger, langvarig sitting, bøying, tung løfting eller uvanlig fysisk aktivitet, men pasienten har ingen overbevisende tegn på brudd, infeksjon, kreft eller betydelig nevrologisk underskudd. Moderne oversikter understreker at det i dette scenariet vanligvis er lite nyttig å prøve å finne én "brukket ryggvirvel" på et røntgenbilde og ofte fører til overdiagnostisering. [6]

Den andre vanlige årsaken er radikulære smerter. I dette tilfellet kan pasienten beskrive ikke bare lokaliserte ryggsmerter, men også stikkende smerter, nummenhet, prikking eller svakhet nedover armen eller beinet. Evidensbaserte retningslinjer for korsryggsmerter vurderer disse tilfellene separat, da de understreker viktigheten av en nevrologisk undersøkelse, og bildediagnostikk blir passende hvis symptomene vedvarer, progredierer eller invasiv behandling vurderes. [7]

Hvis vi snakker om ekte «virvelsmerter», er en av hovedårsakene kompresjonsbrudd i vertebralen. Dette gjelder spesielt hos eldre, hos pasienter med osteoporose, ved langvarig bruk av glukokortikosteroider, og selv etter mindre traumer. Gjeldende retningslinjer fra UK National Osteoporosis Group understreker at slike brudd kan forårsake akutte og kroniske smerter, redusert høyde, spinaldeformitet, nedsatt funksjon og redusert livskvalitet. [8]

Spinalinfeksjon er mindre vanlig, men klinisk mer alvorlig. The Infectious Diseases Society of America anbefaler mistanke om vertebral osteomyelitt hos pasienter med nye eller forverrede rygg- eller nakkesmerter ledsaget av feber, forhøyet erytrocytt-sedimentasjonsrate eller C-reaktivt protein, bakteriemi eller infeksiøs endokarditt. Det er viktig å merke seg at feber ikke alltid er tilstede, og en forsinkelse i diagnosen kan føre til sepsis eller irreversibel ryggmargsskade. [9]

En annen kritisk årsak er metastatisk ryggmargssykdom og metastatisk ryggmargskompresjon. Storbritannias National Institute for Health and Care Excellence klassifiserer alvorlige, vedvarende ryggsmerter, progressive smerter, smerter som forverres ved hoste, nysing eller pressing, nattlige smerter, lokalisert ømhet, samt gangforstyrrelser, svakhet, nummenhet, radikulære smerter og blære- eller tarmdysfunksjon som varseltegn. Hos en pasient med nåværende eller tidligere kreft krever denne presentasjonen øyeblikkelig henvisning til onkologisk avdeling. [10]

Til slutt utgjør inflammatoriske ryggsmerter forbundet med aksial spondylitt en egen gruppe. National Institute for Health and Care Excellence anbefaler å vurdere denne årsaken hvis smertene startet før 45 år, varer i mer enn 3 måneder og er ledsaget av trekk ved en inflammatorisk fenotype: oppvåkning midt på natten, rumpesmerter, bedring ved bevegelse, god respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, samt tilstedeværelse av psoriasis, entesitt, leddgikt eller familiehistorie. Det er viktig å huske at denne tilstanden også forekommer hos kvinner og hos pasienter med et negativt testresultat for humant leukocyttantigen B27. [11]

Tabell 2. Vanlige årsaker til smerter i ryggvirvlene og kliniske tegn

Forårsake	Hva du skal se etter
Uspesifikk smerte	Forholdet til belastning, bevegelse, holdning, uten alvorlige systemiske symptomer
Radikulær smerte	Bestråling, nummenhet, prikking, svakhet
Osteoporotisk brudd	Alder, osteoporose, steroider, smerter etter lett anstrengelse
Spinalinfeksjon	Feber er ikke alltid tilstede, men betennelsesmarkører, bakteriemi og immunrisikofaktorer er viktige.
Metastaser	Krefthistorie, nattlige smerter, progresjon, lokal ømhet
Ryggmargskompresjon	Svakhet, gangforstyrrelser, bekkenlidelser, sensoriske forstyrrelser
Aksial spondylartritt	Ung alder, morgenstivhet, lindres av bevegelse, nattlige oppvåkninger

Kilder til tabellen. [12]

Røde flagg og når det er behov for øyeblikkelig hjelp

Ikke alle ryggsmerter er farlige, men en lege må alltid først utelukke en liten gruppe virkelig truende tilstander. Moderne anbefalinger for ryggsmerter er strukturert nettopp slik: først utføres en risikovurdering, deretter vurderes en diskusjon om smertelindring, trening og livsstilsrestriksjoner. For brukeren betyr dette en enkel regel: sterke smerter alene er ikke alltid et tegn på katastrofe, men kombinasjonen av smerte med visse tilleggssymptomer krever rask eller umiddelbar evaluering. [13]

En av de farligste situasjonene er cauda equina syndrom. Ved mistanke om korsryggsmerter ledsages de av urinveisdysfunksjon, bekkenlidelser, perineal nummenhet, bilaterale radikulære symptomer eller progressiv svakhet i bena. American College of Radiology identifiserer dette scenariet som et separat alternativ for akutt avbildning, og nåværende nasjonale behandlingsforløp i Storbritannia krever at akutt MR utføres så raskt som mulig, ideelt sett innen 4 timer etter forespørselen. [14]

Hvis en person har nåværende eller tidligere kreft, bør nye ryggsmerter vurderes spesielt nøye. National Institute for Health and Care Excellence klassifiserer tegn på mulige ryggmargsmetastaser eller kompresjon som kontinuerlig eller progressiv smerte, nattlige smerter, ømhet ved palpasjon, smerter som forverres ved hoste og pressing, samt svakhet, nummenhet, gangforstyrrelser og blære- eller tarmdysfunksjon. Hvis symptomer på kompresjon er tilstede, regnes dette som en onkologisk nødsituasjon. [15]

Spinalinfeksjon bør heller ikke overses. Feber, diabetes mellitus, immunsuppresjon, intravaskulære katetre, nylige infeksjoner, bruk av injeksjonsmedisiner, forhøyede inflammatoriske markører og bakteriemi øker mistanken. Ifølge Infectious Diseases Society of America krever nye eller forverrede ryggsmerter i denne sammenhengen et målrettet søk etter vertebral osteomyelitt. [16]

Tegn på et brudd inkluderer høy alder, osteoporose, redusert høyde, kyfose, bruk av glukokortikosteroider og plutselig smerte etter minimal anstrengelse. Tegn på en inflammatorisk rygglidelse inkluderer ung debutalder, varighet på mer enn 3 måneder, nattlige oppvåkninger, smerter i rumpa og bedring ved bevegelse. I begge tilfeller fører en feil i den første triagen til langvarig, upassende behandling. [17]

Tabell 3. Viktige «røde flagg» for ryggsmerter

Skilt	Hva man bør tenke på
Urinretensjon, inkontinens, perineal nummenhet	Cauda equina syndrom
Svakhet i bena, gangforstyrrelser	Kompresjon av nervestrukturer eller ryggmargen
Konstante smerter om natten på grunn av kreft	Metastaser til ryggraden
Feber, bakteriemi, høyt C-reaktivt protein	Spinalinfeksjon
Alderdom, osteoporose, steroider, minimalt traume	Kompresjonsbrudd
Debut før 45 år, lindres av bevegelse, nattlige oppvåkninger	Aksial spondylartritt
Lokalisert skarp smerte med progresjon av symptomer	Spesifikk spinal lesjon

Kilder til tabellen. [18]

Diagnostikk

Diagnosen starter med en sykehistorie og fysisk undersøkelse, ikke et røntgenbilde. Legen spesifiserer den spesifikke ryggregionen, smertens varighet, forhold til bevegelse, forekomst av nattlige oppvåkninger, utstrålende smerte til ekstremiteten, nummenhet, svakhet, traumer, kreft, feber, vekttap, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, øyesymptomer og medisiner, spesielt glukokortikosteroider. Selv på dette stadiet blir det ofte klart om smerten er uspesifikk eller om pasienten trenger en raskere og mer grundig undersøkelse. [19]

Ved typiske ukompliserte korsryggsmerter er rutinemessig tidlig avbildning vanligvis ikke nødvendig. National Institute for Health and Care Excellence anbefaler eksplisitt mot rutinemessig avbildning i ikke-spesialisert behandling, og American College of Radiology anser akutt smerte uten "røde flagg" som en situasjon der initial avbildning vanligvis ikke er indisert. Dette er et av de viktigste punktene i moderne evidensbasert medisin for ryggsmerter. [20]

Hvis symptomene vedvarer eller utvikler seg, endres logikken. American College of Radiology identifiserer et eget scenario for en pasient med subakutt eller kronisk smerte som fortsatt er en kandidat for intervensjon etter omtrent 6 uker med optimal konservativ behandling. I denne situasjonen blir magnetisk resonansavbildning berettiget fordi resultatene kan endre behandlingsstrategien. [21]

Ved mistanke om spinalinfeksjon anbefaler Infectious Diseases Society of America en nevrologisk undersøkelse, to sett med blodkulturer, en måling av erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) og en spinal magnetisk resonansavbildning (MR). Hvis MR ikke er tilgjengelig eller kontraindisert, vurderes andre metoder, men det er fortsatt den primære avbildningstesten. [22]

Ved mistanke om aksial spondylartritt er det også nødvendig med en separat undersøkelse. National Institute for Health and Care Excellence anbefaler at man først utfører et røntgenbilde av sakroiliakleddet. Hvis dette ikke bekrefter sakroiliitt, eller pasienten er umoden i skjelettet, kan man gå videre til magnetisk resonansavbildning ved bruk av protokollen for inflammatoriske ryggsmerter. En negativ HBL-test og normale inflammatoriske markører utelukker ikke i seg selv diagnosen. [23]

Tabell 4. Hvilke undersøkelser er nødvendige i ulike situasjoner

Scenario	Vanligvis det mest passende trinnet
Ukomplisert smerte uten røde flagg	Undersøkelse, risikovurdering, uten tidlig bildediagnostikk
Vedvarende eller progressive radikulære symptomer	Magnetisk resonansavbildning ved taktikkbytte
Mistenkt cauda equina syndrom	Nødmagnetisk resonansavbildning
Mistenkt infeksjon	Blodkulturer, inflammatoriske markører, magnetisk resonansavbildning
Mistenkte metastaser eller kompresjon av ryggmargen	Akutt magnetisk resonansavbildning
Mistenkt inflammatorisk smerte	Røntgen av korsbenets ledd, deretter magnetisk resonansavbildning om nødvendig
Mistenkt brudd	Røntgen, computertomografi om nødvendig

Kilder til tabellen. [24]

Behandling

Behandling av ryggsmerter er ikke universalbehandling. For uspesifikke muskel- og skjelettsmerter er hoveddelen av moderne behandling fortsatt en forklaring av diagnosen, opprettholdelse av aktivitet, unngåelse av langvarig sengeleie og gradvis konservativ behandling. For kroniske primære korsryggsmerter anbefaler Verdens helseorganisasjon opplæringsprogrammer, trening, visse fysiske metoder, psykologiske tilnærminger som kognitiv atferdsterapi og, om nødvendig, medisiner, inkludert ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, som en del av en helhetlig behandlingsplan. [25]

Hvis det er behov for medisiner for uspesifikke korsryggsmerter, foreslår National Institute for Health and Care Excellence at man vurderer orale ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) basert på risiko for gastrointestinal, lever-, kardiovaskulær og nyreproblemer, og at de forskrives med lavest mulig effektiv dose og i kortest mulig varighet. Paracetamol alene anbefales ikke. Svake opioider er kun akseptable for akutte smerter hvis NSAIDs er kontraindisert, ikke tolereres eller har vært ineffektive, og opioider anbefales ikke for kroniske smerter. [26]

Det finnes også en lang liste over ting som ikke bør gjøres rutinemessig. National Institute for Health and Care Excellence fraråder bruk av korsetter og belter, traksjon, akupunktur, ultralyd, transkutan elektrisk nervestimulering, interferensiell terapi, gabapentinoider og antiepileptika for rutinemessige korsryggsmerter. Verdens helseorganisasjon advarer spesifikt mot rutinemessig bruk av opioider, korsryggstøtter og visse passive teknikker hos de fleste pasienter med kronisk primær smerte. [27]

Hvis årsaken er et osteoporotisk ryggvirvelbrudd, endres tilnærmingen. Den britiske nasjonale osteoporosegruppen anbefaler bruk av oral smertelindring, regelmessig gjennomgang av effektivitet og bivirkninger, unngåelse av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler hos eldre når det er mulig, tillegg av avføringsmidler til opioidbehandling, tidlig introduksjon av ryggekstensorstyrkende øvelser og obligatorisk sekundærforebygging av tilbakevendende brudd. Rutinemessig bruk av vertebroplastikk og kyfoplastikk for smertefulle osteoporotiske brudd støttes ikke som standardbehandling. [28]

Ved vertebral osteomyelitt er ikke nøkkelen smertelindring, men rettidig mikrobiologisk verifisering og antibakteriell behandling. The Infectious Diseases Society of America anbefaler, om mulig, å ikke starte empiriske antibiotika før en mikrobiologisk diagnose er bekreftet, med mindre pasienten har sepsis eller har nevrologisk forverring. For de fleste bakterielle tilfeller er den totale behandlingsvarigheten vanligvis 6 uker, og for brucellose, oftere 3 måneder. [29]

Ved spinal metastase og ryggmargskompresjon er tid avgjørende. National Institute for Health and Care Excellence (NIH) anbefaler øyeblikkelig henvisning til en spesialisttjeneste, øyeblikkelig magnetisk resonansavbildning (MR) og rask beslutningstaking angående kortikosteroider, strålebehandling og kirurgisk dekompresjon eller stabilisering etter behov. Mistenkt kompresjon med nevrologiske tegn anses som en onkologisk nødsituasjon, og kirurgisk inngrep, hvis indisert, bør ha som mål å stoppe eller reversere nevrologisk forverring så tidlig som mulig. [30]

Hvis smerten er av inflammatorisk natur og aksial spondylartritt bekreftes, er behandlingen igjen annerledes. Internasjonale og britiske retningslinjer anser trening og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som det grunnleggende første trinnet, og i tilfeller av høy aktivitet og utilstrekkelig respons går de videre til biologisk behandling under veiledning av en revmatolog. Derfor er ikke det primære målet for primærhelsetjenesten for slike pasienter endeløse smertestillende medisiner, men rettidig henvisning til en revmatolog. [31]

Tabell 5. Behandling avhengig av årsak

Situasjon	Den grunnleggende tilnærmingen
Uspesifikk smerte	Forklaring, aktivitet, trening, korttids symptomatisk behandling
Radikulær smerte	Konservativ behandling; ved alvorlig isjias er epiduralinjeksjoner mulige; hvis det ikke lykkes og bildene samsvarer med det kliniske bildet, diskuteres dekompresjon.
Osteoporotisk brudd	Smertelindring, tidlig mobilisering, trening, forebygging av nye brudd
Spinalinfeksjon	Kulturer, magnetisk resonansavbildning, antibiotikabehandling, noen ganger kirurgi
Metastaser og kompresjon	Akutt magnetisk resonansavbildning, onkologisk og nevrokirurgisk rutebehandling
Aksial spondylartritt	Trening, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, revmatologisk behandling

Kilder til tabellen. [32]

Tabell 6. Hva som ikke bør gjøres rutinemessig ved vanlige uspesifikke ryggsmerter

Nærme	Hvorfor dette ikke anses som en god rutinetaktikk
Tidlig visualisering uten røde flagg	Forbedrer ikke resultatene og fører ofte til unødvendige funn
Paracet som eneste middel	Mangel på effektivitet
Langtidsvirkende opioider	Risikoen for skade og avhengighet overstiger forventet nytte
Gabapentinoider og antiepileptiske legemidler	Anbefales ikke for generelle smerter i korsryggen
Korsetter og belter	Anbefales ikke rutinemessig
Traksjon, akupunktur, ultralyd, elektrisk nervestimulering	Støttes ikke som standardhjelp
Langvarig sengeleie	Svekker restitusjonen og opprettholder kronisk tilstand

Kilder til tabellen. [33]

Forebygging og prognose

Prognosen avhenger først og fremst av årsaken til smertene. Mange pasienter med uspesifikke ryggsmerter forbedres med fortsatt aktivitet og passende konservativ behandling, men tilbakefall er vanlige. Nyere oversikter understreker at den primære feilen ikke er smertens debut, men snarere pasientens og helsesystemets altfor aggressive og ineffektive behandlinger. [34]

Den beste forebyggingen av tilbakevendende episoder med vanlige korsryggsmerter innebærer å opprettholde fysisk aktivitet, vektkontroll, røykeslutt, opprettholde søvn og gradvis gå tilbake til normale aktiviteter etter en forverring. Verdens helseorganisasjon anser egenomsorgstrening og trening som en viktig del av den langsiktige behandlingen av kroniske primære korsryggsmerter. [35]

Hvis det allerede har oppstått et ryggvirvelbrudd, bør forebygging være sekundær og aktiv. UK National Osteoporosis Group understreker at et nylig ryggvirvelbrudd innebærer en høy umiddelbar risiko for ytterligere brudd, så pasienten bør ikke overlates til smertestillende midler alene. Risikovurdering, anti-osteoporosebehandling som indisert, og oppfølging med bruddforebyggende tjenester er nødvendig. [36]

Ved infeksjoner og metastatiske lesjoner avhenger prognosen av hvor raskt de oppdages. The Infectious Diseases Society of America slår tydelig fast at forsinket diagnose av vertebral osteomyelitt kan føre til sepsis og irreversibel ryggmargsskade. The National Institute for Health and Care Excellence understreker tilsvarende at tidlig diagnose av metastatisk ryggmargskompresjon er viktig for å forhindre nevrologisk skade og forbedre resultatene. [37]

Ved kroniske smerter bestemmes en moderne prognose ikke bare av bildediagnostikk, men også av integriteten i behandlingen. Verdens helseorganisasjon understreker at behandlingen bør være personlig, ikke-stigmatiserende, koordinert og ta hensyn til fysiske, psykologiske og sosiale faktorer. For pasienten betyr dette at et godt langsiktig resultat ofte oppnås ikke ved en enkelt injeksjon eller prosedyre, men ved et godt utformet behandlingsprogram. [38]

Ofte stilte spørsmål

Betyr «ryggsmerter» alltid at beinet gjør vondt?
Nei. Oftest beskriver pasienter uspesifikke ryggsmerter på denne måten, der det er umulig å pålitelig bevise at kilden ligger spesifikt i ryggbeinet. Ved et brudd, en infeksjon eller en metastatisk prosess kan imidlertid smerten faktisk være relatert til ryggvirvelen som struktur.

Bør en MR-undersøkelse utføres umiddelbart?
Vanligvis ikke, med mindre det er faresignaler. Rutinemessig tidlig avbildning av uvanlige korsryggsmerter uten varseltegn anbefales ikke. Unntak inkluderer mistanke om cauda equina syndrom, infeksjon, metastatisk sykdom, ryggmargskompresjon og visse andre spesifikke situasjoner. [39]

Hvilke symptomer er spesielt farlige?
De mest bekymringsfulle er urinveis- eller tarmdysfunksjon, perineal nummenhet, svakhet i bena, gangforstyrrelser, høy feber, tidligere kreft, vedvarende smerter om natten og rask progresjon av symptomer. Denne kombinasjonen krever øyeblikkelig undersøkelse. [40]

Kan smertestillende alene brukes til behandling?
Ved vanlige, uspesifikke smerter løser medisiner alene sjelden problemet fullstendig. Nåværende anbefalinger vektlegger aktivitet, trening og opplæring, og først da begrenset bruk av medisiner. Ved brudd, infeksjon, svulst eller betennelsessykdom er smertestillende alene enda mer utilstrekkelig. [41]

Hjelper korsetter, akupunktur og elektroterapi alle?
Nei. For vanlige korsryggsmerter anbefales ikke slike metoder rutinemessig av gjeldende retningslinjer. Unntak er mulige i visse enkelttilfeller, men de regnes ikke som førstelinjestandard. [42]

Når bør man vurdere en inflammatorisk ryggsykdom?
Når smertene starter i ung alder, varer i mer enn 3 måneder, vekker deg om natten, lindres av bevegelse og responderer godt på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, spesielt hvis du har psoriasis, uveitt, entesitt eller en familiehistorie. I denne situasjonen er det behov for en revmatologisk tilnærming, ikke bare smertebehandling. [43]

Viktige poeng fra eksperter

Christopher Maher, professor ved University of Sydneys School of Public Health og direktør for Institute of Musculoskeletal Health, understreker konsekvent et sentralt, moderne tema innen ryggsmerter: pasienter får altfor ofte foreskrevet upassende behandling, inkludert overdreven bildediagnostikk, opioider, injeksjoner og kirurgi, mens aktiv rehabilitering og intervensjoner med dokumentert effekt bør prioriteres for uspesifikke smerter. Hans standpunkt stemmer godt overens med The Lancet-gjennomgangen av lavverdig behandling ved korsryggsmerter. [44]

Rachel Buchbinder, revmatolog, klinisk epidemiolog, senior hovedforsker og professor ved Monash University, understreker at hovedproblemet i moderne ryggsmertebehandling ikke bare er symptomets forekomst, men også epidemien av overdiagnostisering og overbehandling. Hennes arbeid og posisjon i internasjonale oversikter legger vekt på å redusere lavverdig behandling og bevege seg mot evidensbaserte, trinnvise og kostnadseffektive tilnærminger. [45]

Eli Berbary, MD, spesialist i infeksjonssykdommer, leder for avdelingen for infeksjonssykdommer ved Mayo Clinic i Minnesota, og en av hovedforfatterne av retningslinjene fra Infectious Diseases Society of America om vertebral osteomyelitt, kommer med et viktig poeng om ryggsmerter: vedvarende eller forverrede ryggsmerter ledsaget av feber, forhøyede inflammatoriske markører eller bakteriemi bør ikke automatisk avfeies som enkle ryggsmerter. På dette området er kostnadene ved forsinket diagnose spesielt høye. [46]

Sofia Ramiro, revmatolog, medforfatter av de oppdaterte internasjonale retningslinjene for aksial spondylartritt og gjesteprofessor ved Nova School of Medicine i Lisboa, presenterer et annet viktig poeng: inflammatoriske ryggsmerter må oppdages tidlig, fordi «vanlige ryggsmerter» noen ganger maskerer en kronisk inflammatorisk sykdom som krever helt andre diagnostiske og terapeutiske løsninger enn mekaniske smerter. [47]

Konklusjon

«Ryggradssmerter» er ikke en enkelt sykdom, men en plage som oftest maskerer uspesifikke muskel- og skjelettsmerter, men som også kan være forårsaket av brudd, infeksjon, metastatisk lesjon, ryggmargskompresjon eller inflammatorisk ryggsykdom. En moderne, passende tilnærming begynner med klinisk risikotriage i stedet for automatisk bestilling av bildediagnostikk eller prosedyrer. Rutinemessig bildediagnostikk uten varseltegn er vanligvis unødvendig, mens nevrologiske underskudd, kreft, feber, bekkenlidelser og progressive nattlige smerter krever rask evaluering. Behandlingen bør bestemmes ut fra årsaken: for uspesifikke smerter legges vekt på aktivitet og konservativ behandling; for brudd er sekundærforebygging viktig; for infeksjon er mikrobiologisk verifisering og antibiotika nødvendig; for metastaser, øyeblikkelig onkologisk henvisning; og for inflammatoriske smerter, en revmatologisk vurdering. [48]