Brannskader på huden på beina: kjemisk, termisk og solbasert - grader og behandling

Brannskader på huden på beina er vanlige og har tre hovedårsaker: termiske faktorer (brann, varme overflater, kokende vann), kjemiske stoffer (syrer, alkalier, organiske løsemidler og spesielle stoffer som flussyre) og ultrafiolett stråling fra solen, som forårsaker solbrenthet. Alvorlighetsgraden av skaden avhenger av dybden av skaden på hudlagene, kroppsoverflaten, alder, underliggende medisinske tilstander og hastigheten på førstehjelp. Brannskader på underekstremitetene utgjør en risiko for hevelse, smerte, infeksjon, kontrakturer og gangforstyrrelser. [1]

Nøkkelen til å redusere alvorlighetsgraden er riktig førstehjelp: rask nedkjøling av skaden med kaldt rennende vann i 20 minutter i løpet av de første 3 timene ved termisk brannskade eller solbrenthet, sikker dekontaminering ved kjemiske brannskader og tidlig vurdering for henvisning til et spesialisert brannskadesenter. Disse trinnene reduserer skadedybden, reduserer sannsynligheten for kirurgi og forbedrer langsiktige resultater. [2]

Kjemiske etseskader har noen viktige unntak: man bør ikke forsøke å «nøytralisere» en syre med et base, eller omvendt, da dette vil øke termisk skade. Spesielle protokoller finnes for visse stoffer. Flussyre er spesielt farlig, da det kan forårsake alvorlige systemiske kalsiummetabolismeforstyrrelser; fenol krever behandling med polyetylenglykol. [3]

Selv ved overfladiske brannskader på bena er det viktig å vurdere vaksinasjonsstatus mot stivkrampe og gi profylakse om nødvendig. Ved dype brannskader, store områder og sårbare anatomiske områder anbefales konsultasjon med en brannspesialist, basert på kriteriene fra American Burn Association. [4]

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, tiende revisjon, er termiske og kjemiske brannskader på underekstremitetene kodet under seksjonen «Brannskader og korrosjoner». Kode T24 brukes for lår og skinneben, og T25 for ankel og fot. Solbrenthet er kodet under seksjon L55, gradert etter alvorlighetsgrad. Tilleggskoder T31–T32 brukes for å vurdere område. [5]

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, ellevte revisjon, bruker klargjørende oppføringer for lokalisering og etiologi: «forbrenning på lår eller legg, unntatt ankel og fot», «forbrenning på ankel eller fot», «akutt hudskade på grunn av kontakt med etsende stoff», «solbrenthet». Utvidelseskoder for dybde, side og omstendigheter brukes også. [6]

Tabell 1. Ofte brukte koder

Klassifikasjon	Kode	Navn
ICD-10	T24	Brannskader og etsende virkning på lår og underekstremiteter, unntatt ankel og fot
ICD-10	T25	Brannskader og korrosjon av ankel og fot
ICD-10	L55,0 L55,1 L55,2 L55,9	Solbrenthet: første grad, andre grad, tredje grad, uspesifisert
ICD-10	T31–T32	Prosentandel av kroppsoverflaten som er berørt
ICD-11	ND96 ND97	Forbrenning på lår eller underben; forbrenning på ankel eller fot
ICD-11	ND99	Akutt hudskade fra et etsende stoff
ICD-11	EJ40	Solbrenthet
[7]

Epidemiologi

Ifølge Verdens helseorganisasjon forårsaker brannskader omtrent 180 000 dødsfall årlig, hovedsakelig i lav- og mellominntektsland. Ikke-dødelige brannskader fører til langvarig sykehusinnleggelse, invalidiserende arr og sosial stigma, og står for en betydelig andel av tapte år med godt liv. [8]

Globale estimater av brannskadebyrden er forbedret i studiene av den globale sykdomsbyrden. Publikasjoner for 2019–2021 indikerer en prevalens av brannskader på flere millioner, med regionale variasjoner og en gradvis nedgang i aldersstandardiserte rater, mens absolutte tall forblir høye på grunn av befolkningsvekst. [9]

Ifølge American Burn Association registreres titusenvis av sykehusinnleggelser for brannskader årlig ved spesialiserte sentre, inkludert de med flere skader. Disse rapportene illustrerer viktigheten av organiserte henvisningsruter og standardisert førstehjelp. [10]

Solbrenthet er fortsatt en av de vanligste formene for hudskader over hele verden, spesielt om sommeren og i sørlige regioner. Det øker risikoen for fotoaldring og hudneoplasi med gjentatte episoder, noe som krever konsekvent forebygging av eksponering og riktige solbeskyttelsesvaner. [11]

Årsaker

Termiske brannskader på føttenes hud forårsakes av flammer, varme væsker, damp og kontakt med varme overflater og gjenstander. Vanlige husholdningsscenarier inkluderer søl av kokende vann, fall på en varm overflate, kontakt med glør og ulmende gjenstander, og sprut av olje under steking. [12]

Kjemiske etseskader oppstår når huden kommer i kontakt med syrer, alkalier, oksidasjonsmidler, organiske løsemidler og visse salter. Fluorholdige stoffer, som flussyre, er spesielt farlige, ettersom de raskt trenger inn i vev og forårsaker nekrose og alvorlig hypokalsemi. Fenol kan også forårsake dyp skade og systemisk toksisitet. [13]

Solbrenthet er et resultat av overdreven ultrafiolett eksponering uten tilstrekkelig beskyttelse. Risikoen øker i nærheten av vann, i store høyder og i åpne områder midt på dagen, samt når man tar fotosensibiliserende medisiner og bruker kosmetikk som inneholder syrer. [14]

Til slutt forekommer blandede mekanismer ved skader på jobb, hjemme og i nødsituasjoner, når kjemisk forurensning legges til den termiske faktoren, noe som krever prioritert dekontaminering og påfølgende avkjøling. [15]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for alvorlig progresjon inkluderer ekstrem alder, samtidig diabetes, karsykdom i bena, immunsvikt, røyking og fedme, samt forsinkelser i igangsetting av riktig førstehjelp. Disse faktorene øker sjansene for dyp skade, langsom helbredelse og komplikasjoner. [16]

Risikoen for kjemiske etseskader øker ved arbeid utført uten personlig verneutstyr, umerket oppbevaring av reagenser, bruk av uegnede nøytraliseringsmidler og fravær av nøddekontamineringsprotokoller. Tilstedeværelsen av kalsiumglukonat og polyetylenglykolgeler i laboratoriet forbedrer utfallet av eksponering for flussyre og fenol betydelig. [17]

Solbrenthet er assosiert med lys hud, ungdomsår og ung voksen alder, eksponering for vann og snø, aktiv rekreasjon i perioder med høy soleksponering og nylig peeling eller fototerapi. Regelmessig og riktig solbeskyttelse reduserer hyppigheten av episoder betydelig. [18]

Røykinhalering, samtidige skader og forsinket sykehusinnleggelse er også risikofaktorer for negative utfall ved omfattende brannskader. Evaluering av indikasjoner for henvisning til et spesialisert senter er basert på standardiserte kriterier. [19]

Patogenese

Termiske brannskader forårsaker koagulativ nekrose og perikapillær vaskulær skade i stresssonen rundt den sentrale koagulasjonssonen. Dybden bestemmes av temperatur og eksponeringstid, samt hastigheten på varmefjerningen; derfor reduserer rask avkjøling overgangen fra overfladisk til dyp skade. [20]

Kjemiske etseskader forårsakes av koagulasjon eller flytendegjøringsnekrose. Alkalier gir dypere penetrasjon ved å forsåpe fett og bryte ned proteiner; noen stoffer (flussyre) forårsaker også livstruende systemiske elektrolyttforstyrrelser. [21]

Ved solbrenthet utløser ultrafiolett stråling en kaskade av inflammatoriske mediatorer, DNA-skade og keratinocytt-apoptose, som klinisk manifesterer seg som erytem, smerte og påfølgende avskalling. Gjentatte episoder fører til kumulativ skade på hudstrukturer. [22]

Ved dype, sirkulære brannskader på ekstremitetene kan den resulterende tette skorpen komprimere blodårer og nerver, noe som truer med iskemi og kompartmentsyndrom, som krever umiddelbar vurdering av perfusjon og om nødvendig utførelse av en escharotomi. [23]

Symptomer

Overfladiske brannskader viser seg med smertefull erytem, hevelse og økt følsomhet. Ved overfladiske delvise brannskader oppstår fuktige blemmer, smertene vedvarer, og kapillærpåfylling bevares. Disse formene leges vanligvis spontant uten arrdannelse. [24]

Ved dype partielle skader kan blemmene være store, overflaten kan være blek eller marmorert, følsomheten er redusert og kapillærrefleksen er svak. Risikoen for infeksjon og arrdannelse er høyere, og helingstiden er lengre. [25]

Fullstendig hudskade fremstår tørr, hvit eller forkullet, uten smerter på grunn av ødeleggelse av nerveender. Spontan heling er så godt som ikke-eksisterende og krever kirurgisk inngrep og hudtransplantasjon. [26]

Solbrenthet forårsaker erytem, svie, hevelse og noen ganger blemmer og systemisk ubehag. Symptomatisk behandling og hudpleie er ofte alt som trengs, men hvis blemmer oppstår over et stort område av bena, er medisinsk vurdering indisert. [27]

Klassifisering, former og stadier

Den klassiske kliniske klassifiseringen etter dybde inkluderer overfladisk epidermal brannskade, overfladisk partiell hudskade, dyp partiell hudskade og fullstendig hudskade. Hver grad har forskjellige perfusjonskarakteristikker, følsomhet og forventet helbredelsestid. [28]

Hos voksne vurderes ofte lesjonsområdet ved hjelp av «ni-tallsregelen», mens hos barn brukes Lund- og Browder-diagrammet, som tar hensyn til aldersrelaterte kroppsproporsjoner og gir en mer nøyaktig vurdering. For statistikk og kommunikasjon med akuttmottaket brukes kroppsoverflateareal i prosent. [29]

Kjemiske brannskader klassifiseres etter agens og dybde, med hensyn til toksikokinetikk; spesifikke behandlingsalgoritmer er gitt for visse stoffer. Solbrenthet graderes etter grad og område. [30]

Tabell 2. Klassifisering etter dybde og estimerte helbredelsestider

Nivå	Hudlag	Klinikk	Estimert helbredelse
Overfladisk epidermal	Overhuden	Erytem, smerte, tørr hud	Opptil 7 dager, ingen arr
Overfladisk delvis	Epidermis og overfladisk dermis	Våte blemmer, sterke smerter, rask kapillærrefleks	7–14 dager, minimale spor
Dyp delvis	Dyp dermis	Blek eller marmorert overflate, redusert følsomhet	14–28 dager, risiko for arrdannelse
Full	Hele hudens tykkelse	Tørt hvitt eller forkullet vev, ingen smerte	Det leges ikke av seg selv og krever kirurgi.
[31]

Tabell 3. «Ni-regelen» for voksne og retningslinjer for føtter

Region	Prosentandel av kroppsoverflateareal
Hele underekstremiteten	18 %
Fremre overflate av beinet	9 %
Baksiden av beinet	9 %
Fot	En del av underekstremiteten
[32]

Komplikasjoner og konsekvenser

Infeksjonskomplikasjoner inkluderer cellulære infeksjoner, abscesser og sepsis. Profylaktisk administrering av systemiske antibiotika til ukompliserte brannskader forbedrer ikke resultatene og anbefales ikke fordi det øker risikoen for resistens. Antibakteriell behandling er indisert ved tegn på infeksjon. [33]

Funksjonelle konsekvenser i bena inkluderer kontrakturer, hypertrofiske og keloide arr, kroniske smerter, gangforstyrrelser og belastning på foten. Tidlig mobilisering, fysioterapi og riktig bandasjering reduserer risikoen. [34]

Ved dype, sirkulære lesjoner kan iskemi i lemsegmentet oppstå på grunn av kompresjon, noe som krever umiddelbar perfusjonsvurdering og om nødvendig escharotomi. Forsinket dekompresjon medfører risiko for irreversibel skade. [35]

Ved kjemiske brannskader utgjør systemiske effekter en spesiell trussel: med flussyre, hypokalsemi og arytmi; med fenol, systemisk toksisitet. Elektrolytt- og hjertefrekvensmonitorering er nødvendig som angitt. [36]

Når du skal oppsøke lege

Øyeblikkelig legehjelp er nødvendig ved dype brannskader, blemmer over en betydelig del av beinet, sirkumferensielle brannskader, tegn på nedsatt blodstrøm til foten, smerter som ikke kontrolleres med tilgjengelige midler og tegn på infeksjon. [37]

Det er viktig å søke legehjelp ved kjemiske brannskader av enhver dybde, eksponering for et ukjent stoff, kontakt med flussyre eller fenol, og øyeskader fra kjemisk sprut. [38]

Det bør søkes om vurdering av solbrenthet med betydelige blemmer, alvorlig svakhet, dehydrering eller risikofaktorer for alvorlig utfall, inkludert høyere alder, kronisk sykdom og immunsuppresjon.[39]

Indikasjoner for henvisning til et spesialisert brannskadesenter inkluderer dybde av fullstendig skade på et hvilket som helst område, skade på store ledd i beinet, overfladiske brannskader over 10 % av kroppsoverflaten, kjemiske skader og innåndingsskader, og kombinerte skader. [40]

Diagnostikk

1. Innledende vurdering og triage. Vurder vitale tegn, fjern smykker fra foten, vurder fotperfusjon, følelse og smerte. Bestem omtrentlig dybde og område basert på klinisk undersøkelse og landemerker i tabellene. [41]
2. Bestemmelse av område og dybde. For voksne, bruk «ni-tallsregelen»; for barn, bruk Lund og Browder-diagrammet. Fotografisk dokumentasjon, hvis mulig. Ved tvil, søk tidlig konsultasjon med en brannspesialist. [42]
3. Laboratorietester som angitt. Fullstendig blodtelling, C-reaktivt protein, elektrolytter. For kjemiske etseskader - målrettede tester: for flussyre - kalsium, magnesium, kalium, EKG; for fenol - vurdering av systemisk toksisitet. [43]
4. Undersøk for iskemi og kompartmentsyndrom. Sjekk kapillærpåfylling, temperatur, pulser fra dorsalis pedis og posterior tibialarterie, og Doppler-ultralyd om nødvendig. Vurder escharotomi hvis tegn på kompresjon er tilstede. [44]
5. Mikrobiologisk diagnostikk. Kulturer tas når det er tegn på infeksjon eller når behandlingen er ineffektiv; profylaktiske kulturer er ikke nødvendige i fravær av symptomer. [45]
6. Vurder vaksinasjonsstatus. Sjekk stivkrampevaksinasjonsplanen og bestem indikasjoner for administrering av toksoid og immunglobulin avhengig av sårets art. [46]

Differensialdiagnose

Brannskader bør differensieres fra kontaktdermatitt, kuldeskader, nekrotiserende infeksjoner, magesår på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser, og pemfigus og bulløs impetigo, som kan ligne blemmer. En skikkelig sykehistorie og eksponeringsvurdering er viktige retningslinjer. [47]

Ved solbrenthet er det viktig å utelukke fototoksiske og fotoallergiske reaksjoner på medisiner og kosmetikk, som kan forårsake en mer langvarig og marmorert lesjon med ulik dynamikk. [48]

Kjemiske brannskader skiller seg fra termiske brannskader ut fra omstendigheter, lukt, vevsegenskaper og ofte ved fortsatt skade etter eksponering. Tilstedeværelsen av et spesifikt agens dikterer spesielle tiltak. [49]

Ved dype og sirkulære lesjoner i bena differensieres iskemi på grunn av kompresjon fra vaskulær trombose og kompartmentsyndrom av andre årsaker. [50]

Behandling

Førstehjelp ved termisk brannskade og solbrenthet. Begynn umiddelbart å kjøle ned det berørte området på beinet med kaldt rennende vann i 20 minutter, helst innen de første 3 timene etter skaden. Ikke bruk is, fett eller salver før avkjølingen er fullført. Etter avkjøling, dekk brannskaden med en ren, ikke-heftende bandasje eller film, og løft lemmet for å redusere hevelse. Disse tiltakene reduserer dybden og reduserer sannsynligheten for kirurgi. [51]

Førstehjelp ved kjemiske etseskader: Fjern forurensede klær og sko umiddelbart. For pulveriserte stoffer, fjern forsiktig det tørre materialet fra huden, og skyll deretter grundig med vann. Ikke forsøk å "nøytralisere" i husholdningen. For fenol er det å foretrekke å tørke det berørte området gjentatte ganger med polyetylenglykol og påføre det på nytt til lukten forsvinner. Hvis ikke, skyll med vann i lang tid. For flussyre, påfør kalsiumglukonatgel så snart som mulig etter rikelig skylling, og vurder elektrolytter og ta et EKG. [52]

Smertelindring og pleie. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukes med mindre de er kontraindisert; kalde kompresser og fuktighetskremer som inneholder aloe vera eller soya er nyttige ved solbrenthet. Lokalbedøvelse som inneholder benzokain anbefales ikke på grunn av risikoen for irritasjon og allergi. Topiske og systemiske glukokortikoider har ikke vist seg å være gunstige ved solbrenthet. [53]

Valg av bandasjer og topiske midler. For overfladiske og delvise tykkelsesforbrenninger på bena brukes atraumatisk silikonnett, selvheftende skumbandasjer, hydrofibre og moderne ioniske sølvholdige belegg som indisert. Bruken av sølvsulfadiazin som en "standard"-behandling blir revurdert: anmeldelser indikerer langsommere heling sammenlignet med moderne bandasjer. Valget avhenger av eksudasjon, komfort, tilgjengelighet og erfaring. [54]

Infeksjonsforebygging. Rutinemessig administrering av systemiske antibiotika for ukompliserte brannskader er ikke indisert. Antibiotika er nødvendig ved kliniske tegn på infeksjon, cellulitt eller hos pasienter med spesiell risiko, som bestemt av legen. Bandasjehygiene og smertekontroll er grunnleggende tiltak. [55]

Instrumentell sårbehandling. Skånsom debridement, åpning av store, spente blemmer samtidig som bandasjen bevares som en biologisk bandasje, og skånsom debridement. Ved alvorlig nekrose er mer aktiv debridement indisert. Elastisk bandasjering og posisjonering er viktig for å forhindre hevelse og kontrakturer. [56]

Enzymatisk debridement med bromelain. For dype brannskader har selektiv enzymatisk debridement vist seg effektiv, og akselererer debridement og reduserer behovet for kirurgiske eksisjoner og autografter, uten at det går på bekostning av arrlukkingstid eller kvalitet. Denne metoden er ikke beregnet for kjemiske brannskader eller visse anatomiske områder; den krever utvelgelse og forberedelse. [57]

Infusjonsbehandling for store områder. For lesjoner som dekker et betydelig kroppsoverflateareal, beregnes initial krystalloiderstatning ved hjelp av allment aksepterte formler, etterfulgt av titrering basert på diurese og kliniske funn. Forsiktighet er nødvendig hos eldre og hos personer med samtidig hjertepatologi, og for isolerte, små brannskader på bena er systemisk infusjon vanligvis unødvendig. [58]

Tetanusprofylakse. Alle brannskadepasienter bør få vurdert vaksinasjonsstatusen sin og motta profylakse i henhold til gjeldende anbefalinger, inkludert administrering av toksoid og, for visse sår, immunglobulin. Antibiotika forhindrer ikke tetanus og foreskrives ikke for dette formålet. [59]

Tidlig rehabilitering. Beinposisjonering, elevasjon, aktive og passive bevegelser innenfor smertefrie grenser, og kompresjonsplagg for de med tendens til hypertrofisk arrdannelse. Målet er å opprettholde bevegelsesutslag og forhindre kontrakturer, noe som er kritisk for ankel og fot. [60]

Tabell 4. Førstehjelp: hva du skal gjøre og hva du skal unngå

Situasjon	Gjøre	Unngå
Termisk forbrenning	20 minutters avkjøling med rennende vann, steril bandasje, løft lemmet	Is, fett, hjemmelagde salver
Kjemisk forbrenning	Fjern forurensede klær, skyll lenge med vann; fenol - polyetylenglykol; flussyre - kalsiumglukonatgel	"Nøytralisering" av syrer og alkalier, forsinket dekontaminering
Solbrenthet	Kjølekompresser, fuktighetskremer, orale ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler mot smerter	Benzokain, alkoholholdige kremer, ikke-systemiske glukokortikoider
[61]

Tabell 5. Bandasjer og topiske løsninger for overfladiske brannskader på bena (utvalg etter formål)

Oppgave	Eksempler på løsninger	Kommentarer
Atraumatisk og komfortabel	Silikonnett, skumbandasjer	Reduserer smerte under bandasjeskift
Eksudatkontroll	Hydrofiber, moderne bandasjer med sølv	Bruk som anvist, bytt etter behov
Antimikrobiell aktivitet	Ionisk sølv i moderne forbindinger	Vurder om det er risiko for smitte
Utdaterte tilnærminger	Sølvsulfadiazin "som standard"	Kan redusere epitelisering sammenlignet med moderne belegg
[62]

Forebygging

Forebygging i husholdningen inkluderer forsiktighet ved tilberedning av mat, bruk av solide sko og klær ved håndtering av varme væsker, sikring av badematter og begrensning av barns tilgang til varme og varmtvann. På arbeidsplassen er opplæring, personlig verneutstyr og nøddekontamineringsprotokoller avgjørende. [63]

For kjemiske farer er merket oppbevaring av reagenser, tilgjengelighet av sikkerhetsdusjer, polyetylenglykol- og kalsiumglukonatgelsett der fenol og flussyre håndteres, og regelmessig opplæring av ansatte avgjørende. [64]

Solforebygging inkluderer å begrense eksponering for direkte sollys midt på dagen, bruke klær med lange bein og hatter med bred brem, bredspektrede solkremer og påføring av solkremer på nytt, spesielt i nærheten av vann og når man svetter.[65]

Stivkrampevaksinasjon i henhold til planen og overvåking av revaksinasjonsplaner er fortsatt obligatorisk for alle som kan få hudskader, inkludert brannskader. [66]

Prognose

Prognosen for overfladiske brannskader på bena er gunstig, og full bedring skjer vanligvis innen 1–2 uker uten arrdannelse med riktig behandling. Rask igangsetting av riktig førstehjelp forbedrer resultatene. [67]

Ved dype og omfattende skader avhenger utfallet av kroppsoverflateareal, dybde og forekomst av inhalasjonsskade. Moderne teknikker, inkludert selektiv enzymdebridering, reduserer behovet for kirurgi og blodtap. [68]

Funksjonelle resultater forbedres med tidlig rehabilitering, ødemkontroll og forebygging av kontrakturer. Rettidig henvisning til et brannsårssenter reduserer komplikasjoner og uførhet. [69]

Gjentatte solbrenthet øker langsiktig risiko for huden, så forebygging er en viktig del av langsiktig prognose. [70]

Vanlige spørsmål

Kan is eller rømme påføres en termisk brannskade?
Nei. Is øker karspasmer og kan forverre skaden, mens fett forsinker varmeoverføring og forurenser såret. Det er best å kjøle ned brannskaden i 20 minutter med rennende vann, deretter legge på en non-stick bandasje og løfte lemmet. [71]

Når kan vanning stoppes etter en kjemisk brannskade?
I hvert fall til smerten stopper og forurensningen er fjernet; når det gjelder fenol, gjenta behandlinger med polyetylenglykol til lukten forsvinner; når det gjelder flussyre, kreves det lokal kalsiumglukonatgel og medisinsk tilsyn etter vanning. [72]

Er antibiotika nødvendig «bare i tilfelle»?
Nei, profylaktisk bruk av systemiske antibiotika for ukompliserte brannskader forbedrer ikke resultatene og anbefales ikke. Antibiotika foreskrives ved tegn på infeksjon etter legens skjønn. [73]

Hva bør du gjøre hvis du har solbrente føtter med blemmer?
Kjøl ned, fukt huden, kontroller smertene med orale medisiner, ikke ødelegg blemmene selv, bruk en ikke-traumatisk bandasje og kontakt lege hvis området er stort eller det er betydelig ubehag. [74]

Bør vaksinasjoner sjekkes for brannskader?
Ja, stivkrampevaksinasjon er obligatorisk. For visse typer sår kan toksoid og immunglobulin være nødvendig. Antibiotika er ikke en erstatning for stivkrampeprofylakse. [75]