Augmentin for sår hals: når det foreskrives og behandlingsforløpet

Akutt mandelfaryngitt er en betennelse i mandlene og svelget. Det er oftest forårsaket av virus, som er ineffektive mot antibiotika og øker risikoen for bivirkninger. Bakterielle årsaker er oftest assosiert med gruppe A beta-hemolytisk streptokokker. Nøkkelen er å skille virusinfeksjon fra streptokokkinfeksjon og bare foreskrive antibiotika hvis en bakteriell infeksjon er bekreftet eller sterkt mistenkt. [1]

Diagnosen inkluderer kliniske sannsynlighetsskårer, som modifisert Centor-indeks eller FeverPAIN, og laboratoriebekreftelse med en hurtig streptokokk-antigentest eller halskultur. En positiv test indikerer behov for antibakteriell behandling, mens en negativ test indikerer symptomatisk behandling. [2]

Selv i tilfeller av bekreftet streptokokkinfeksjon, er fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin fortsatt de foretrukne legemidlene fordi de er svært målrettede, effektive og trygge. Å utvide spekteret unødvendig øker risikoen for bivirkninger og reduserer ikke forekomsten av behandlingssvikt. [3]

Antibiotika forkorter varigheten av sår hals med omtrent 1 dag og reduserer risikoen for tidlige purulente komplikasjoner og sjeldne immunkomplikasjoner, som akutt revmatisk feber. Dette gjelder ikke virale former, der antibiotika ikke er til noen nytte. [4]

Tabell 1. Når er det berettiget å foreskrive et antibiotikum for akutt mandelfaryngitt?

Situasjon	Hva du skal gjøre
Positiv hurtig streptokokkertest eller positiv kultur	Forskrive et antibiotikum
Høy klinisk sannsynlighet i henhold til Centor eller FeverPAIN og manglende evne til å teste	Vurder antibiotika eller utsatt forskrivning basert på klinisk vurdering
Lav klinisk sannsynlighet, negativ test	Kun symptomatisk behandling
Mistenkt komplikasjon, som peritonsillær abscess	Akutt vurdering og antibiotikabehandling i henhold til protokoller

Kilde: Kliniske retningslinjer for sår hals og streptokokkfaryngitt. [5]

Plassering av amoksicillin pluss klavulansyre

Amoksicillin pluss klavulansyre er en kombinasjon av aminopenicillin og en beta-laktamasehemmer. Det er aktivt mot beta-laktamaseproduserende stammer og utvider dekningsspekteret utover det som er nødvendig for typisk ukomplisert streptokokk-sår hals. Derfor er fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin fortsatt førstelinjebehandling for isolert streptokokk-tonsillofaryngitt. [6]

Kombinasjonen er passende i kliniske situasjoner der blandet flora med betalaktamaser sannsynligvis er involvert, slik som tilbakevendende betennelse i mandlene, samtidig akutt bakteriell sinusitt, mellomørebetennelse, stomatogene prosesser eller mislykket innledende behandling med amoksicillin til tross for at behandlingen følges. Valget bør alltid være i samsvar med lokal epidemiologi og prinsippene for antimikrobiell årvåkenhet. [7]

Bredspektret behandling har ikke vist seg å redusere forekomsten av behandlingssvikt sammenlignet med smalspektret behandling ved ukomplisert streptokokkfaryngitt, men øker risikoen for diaré og candidiasis. Derfor bør utvidet dekning begrunnes med spesifikke indikasjoner. [8]

Hvis det bestemmes å bruke amoksicillin pluss klavulansyre, bør dosering, varighet og nyre- og leverfunksjon følges nøye for å minimere risikoen for bivirkninger. [9]

Tabell 2. Førstelinjemedisiner og plasseringen av amoksicillin pluss klavulansyre

Klinisk scenario	Valgfri legemiddel	Alternativ for intoleranse	Kommentar
Bekreftet ukomplisert streptokokkfaryngitt	Fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin	Cefaleksin eller cefadroksil for intoleranse uten anafylaksi; clindamycin eller et makrolid for ekte allergi	Smalt spektrum er foretrukket
Tilbakevendende betennelse i mandlene eller samtidig akutt bakteriell bihulebetennelse eller mellomørebetennelse	Amoksicillin pluss klavulansyre	I henhold til indikasjoner, alternativer i henhold til lokale protokoller	Utvidelse av spekteret er berettiget
Svikt i amoksicillinbehandling med bekreftet etterlevelse	Amoksicillin pluss klavulansyre	I følge avlesningene	Utelukk andre årsaker

Kilder: CDC, IDSA, nasjonale og regionale retningslinjer for forskrivning av antibiotika.[10]

Doseringsregimer for voksne

For voksne og ungdom som veier 40 kg eller mer, brukes vanligvis ett av to likeverdige regimer: 875 mg pluss 125 mg hver 12. time eller 500 mg pluss 125 mg hver 8. time. Valg av regime er basert på infeksjonens alvorlighetsgrad, toleranse og samtidige faktorer. [11]

Beta-laktambehandling for streptokokkfaryngitt varer vanligvis 10 dager, noe som reduserer risikoen for tilbakefall og komplikasjoner. Behandlingen bør fullføres selv om symptomene bedres tidlig. [12]

I alvorlige tilfeller, hyppige tilbakefall eller affeksjon av bihulene, kan en hyppigere doseringsregime være berettiget. Beslutningen tas av legen, med tanke på lokale protokoller og toleranse. [13]

Ved nedsatt nyrefunksjon justeres dosene, og dosen på 875 mg pluss 125 mg unngås dersom glomerulær filtrasjonshastighet er under 30 ml per minutt. Overvåking av nyrefunksjon og bivirkninger er spesielt viktig hos eldre. [14]

Tabell 3. Voksendoser ved valg av amoksicillin pluss klavulansyre

Ordning	Dose	Mangfoldighet	Typisk varighet
Standard	875 mg pluss 125 mg	Hver 12. time	10 dager
Alternativ	500 mg pluss 125 mg	Hver 8. time	10 dager
Nyresvikt, glomerulær filtrasjonshastighet 10–30 ml per minutt	500 mg eller 250 mg	Hver 12. time	Etter alvorlighetsgrad
Nyresvikt, glomerulær filtrasjonshastighet under 10 ml per minutt	500 mg eller 250 mg	Hver 24. time	Etter alvorlighetsgrad

Kilde: offisielle instruksjoner og avsnitt om dosejusteringer hos pasienter med nyresvikt. [15]

Dosering for barn

For barn fra 3 måneder og oppover beregnes doseringen basert på kroppsvekt. Standardområdet er 25–45 mg/kg amoksicillin per dag, fordelt på 2 doser hver 12. time, eller 20–40 mg/kg per dag, fordelt på 3 doser hver 8. time. Maksimal daglig dose bør ikke overstige voksendosen. [16]

For tilbakevendende betennelse i mandlene er «lave» doseområder akseptable, mens for kombinerte øvre luftveisinfeksjoner, som mellomørebetennelse eller akutt bakteriell bihulebetennelse, ofte brukes «høye» doseområder, med fokus på pneumokokkdekning. Legen tar valget basert på lokale følsomhetsdata. [17]

For barn som veier 40 kg eller mer brukes voksendoser. For formuleringer med fast blandingsforhold bør riktig doseringsform velges, og det bør bemerkes at forskjellige tabletter og tyggeformer ikke er utskiftbare. [18]

Behandlingsforløpet for streptokokkfaryngitt hos barn er også 10 dager, med mindre annet er spesifisert i lokal protokoll. Fullført behandling reduserer risikoen for tilbakefall og komplikasjoner. [19]

Tabell 4. Omtrentlige doser for barn etter kroppsvekt

Kroppsvekt	Daglig dose amoksicillin hver 12. time	Et eksempel på inndeling i mottak
10 kg	250–450 mg per dag	125–225 mg to ganger
20 kg	500–900 mg per dag	250–450 mg to ganger
30 kg	750–1350 mg per dag	375–675 mg to ganger
40 kg og mer	Se dosering for voksne	I henhold til voksenordninger

Kilder: offisielle instruksjoner og nasjonale data om pediatrisk dosering. [20]

Kontraindikasjoner, advarsler og dosejusteringer

Kontraindisert ved alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicilliner og andre beta-laktamantibiotika, samt hos pasienter med en historie med kolestatisk gulsott eller leverdysfunksjon forbundet med bruk av en kombinasjon av amoksicillin og klavulansyre. Hvis tegn på en umiddelbar allergisk reaksjon oppstår, seponer legemidlet og gi øyeblikkelig hjelp. [21]

Dosejustering er nødvendig ved alvorlig nyresvikt. Pasienter med glomerulær filtrasjonshastighet under 30 ml/min bør ikke forskrives dosen på 875 mg pluss 125 mg. Hos pasienter med leverdysfunksjon, bruk med forsiktighet og overvåk parametere. [22]

Sjeldne, men alvorlige hudreaksjoner, som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske manifestasjoner, og akutt generalisert eksantematøs pustulose, bør vurderes. Hvis det oppstår utslett med systemiske manifestasjoner, bør legemidlet seponeres. [23]

Det er risiko for medikamentindusert leverskade, noe som er mer vanlig hos eldre menn og ved langvarig bruk. Skaden er vanligvis reversibel, men alvorlige tilfeller med langvarig gulsott har blitt rapportert. Det er viktig å vurdere nytte-risiko-forholdet, spesielt i mangel av klare indikasjoner for et utvidet spektrumregime. [24]

Tabell 5. Hvem er kontraindisert for legemidlet og når er dosejustering nødvendig?

Situasjon	Handling
Ekte allergi mot penicilliner eller alvorlig reaksjon på andre beta-laktamer	Ikke forskriv
Eksisterende kolestatisk gulsott sekundært til kombinasjonsbehandling med amoksicillin/klavulansyre	Ikke forskriv
Glomerulær filtrasjonshastighet under 30 ml per minutt	Unngå en dose på 875 mg pluss 125 mg, juster doseringen
Leverdysfunksjon	Bruk med forsiktighet, overvåk

Kilde: Offisielle instruksjoner og database om medikamentindusert leverskade. [25]

Legemiddelinteraksjoner

Kombinasjonen kan forlenge protrombintiden ved samtidig bruk med orale antikoagulantia. Overvåking av den internasjonale normaliserte ratioen og, om nødvendig, justering av antikoagulantdosen er nødvendig. [26]

Samtidig bruk med allopurinol øker risikoen for hudutslett. Kombinasjon med probenecid anbefales ikke på grunn av økte amoksicillinkonsentrasjoner. [27]

De omfattende dataene om effekten av orale hormonelle prevensjonsmidler på effekten er blandede. En randomisert studie viste ingen signifikant effekt på den internasjonale normaliserte ratioen hos pasienter som fikk warfarin uten infeksjon, og det finnes ikke tilstrekkelig bevis for en reduksjon i prevensjonseffekten med de fleste antibiotika, inkludert denne kombinasjonen. I praksis anbefales tilleggsprevensjon ved alvorlig diaré eller oppkast. [28]

Ved utførelse av laboratorietester er falskt positive resultater for visse immunologiske tester mulige. Dette punktet tas i betraktning når testene tolkes. [29]

Tabell 6. Viktige interaksjoner og taktikker

Narkotika eller situasjon	Mulig effekt	Hva du skal gjøre
Orale antikoagulantia	Forlengelse av protrombintid	Overvåking og dosejustering av antikoagulantia
Allopurinol	Økt risiko for utslett	Unngå kombinasjon eller observer nøye
Probenecid	Økt konsentrasjon av amoksicillin	Ikke kombiner
Orale prevensjonsmidler	Teoretisk sett redusert effektivitet ved tarmlidelser	Ekstra prevensjon mot oppkast eller diaré

Kilde: Offisielle legemiddeletiketter og interaksjonsvurderinger.[30]

Bivirkninger og sikkerhet

De vanligste bivirkningene er diaré, kvalme, magesmerter, utslett og candidiasis. I sjeldne tilfeller utvikles alvorlig diaré forbundet med klostridioider, som krever umiddelbar seponering av legemidlet og spesifikk behandling. [31]

Det finnes beskrivelser av medikamentindusert leverskade med kolestatisk gulsott. Forandringene er vanligvis reversible, men rekonvalesensen kan vare lenge. Risikoen er høyere hos eldre og ved langvarig bruk. [32]

Alvorlige hudreaksjoner, som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er ekstremt sjeldne, men potensielt farlige. Utvikling av progressivt utslett, feber og slimhinneskader er en grunn til å umiddelbart seponere legemidlet og oppsøke legehjelp. [33]

Hos pasienter med infeksiøs mononukleose forårsaker bruk av aminopenicilliner ofte et generalisert utslett, så legemidlet anbefales ikke i slike tilfeller. [34]

Tabell 7. Bivirkninger og pasienttiltak

Reaksjon	Typisk	Hva du skal gjøre
Mild diaré	Ofte	Drikkeregime, observasjon
Alvorlig diaré med blod eller feber	Sjelden	Kontakt lege umiddelbart og slutt å ta medisinen.
Kløende utslett, hovne lepper, pustevansker	Sjelden	Slutt å ta medisinen umiddelbart og ring legevakten.
Mørkfarging av urin, gulfarging av huden	Sjelden	Slutt å ta det og få leveren din testet.

Kilde: Offisiell etikett og sikkerhetsprofil.[35]

Effektivitet, varighet, forebygging av komplikasjoner

Ved bekreftede streptokokkinfeksjoner reduserer betalaktamer symptomer og risikoen for komplikasjoner, inkludert revmatisk feber. Imidlertid er et smalt spekter å foretrekke, ettersom bredspektrede behandlinger ikke reduserer risikoen for mislykket behandling, men har større sannsynlighet for å forårsake bivirkninger. [36]

Anbefalt behandlingsvarighet med orale betalaktamer er 10 dager for både barn og voksne. Behandlingen bør ikke seponeres uten konsultasjon, selv om symptomene forsvinner tidligere. [37]

Ved hyppige tilbakefall og behandlingssvikt er det viktig å evaluere etterlevelse av behandlingsregimet, utelukke bærerskap, vurdere samtidige infeksjonsfokus i bihulene og munnhulen, og revurdere taktikk med tanke på lokal følsomhet. [38]

Forebygging av komplikasjoner inkluderer rettidig behandlingsstart etter bekreftelse av diagnosen og et fullstendig behandlingsforløp, noe som reduserer risikoen for peritonsillær abscess og inflammatoriske poststreptokokkkomplikasjoner. [39]

Tabell 8.

Skritt	Handling
1	Vurder den kliniske sannsynligheten for en virusinfeksjon ved hjelp av en skala og symptomer
2	Utfør en hurtig streptokokkertest og dyrking om nødvendig.
3	Hvis bekreftet, forskriv en smal betalaktam i 10 dager; hvis intoleranse er tilstede, vurder alternativer.
4	Vurder amoksicillin pluss klavulansyre kun når det er tydelig indisert.
5	Overvåk symptomer og toleranse, fullfør kurset

Kilder: CDC, NICE, IDSA. [40]

Ofte stilte spørsmål

Er det trygt å starte en kombinasjonsbehandling «bare i tilfelle» for sår hals uten testing?
Nei. De fleste tilfeller er virale. Antibiotika fremskynder ikke bedring fra en viral årsak og øker risikoen for bivirkninger. Diagnosen bør bekreftes ved testing eller dyrking. [41]

Hvor mange dager bør jeg ta det?
For betalaktamer mot streptokokkfaryngitt er anbefalt kur 10 dager for både barn og voksne. Hvis man ikke fullfører hele kuren, øker risikoen for tilbakefall og spredning av infeksjon. [42]

Hva kan brukes i stedet for penicillinallergi?
Ved fravær av anafylaksi kan cefaleksin eller cefadroxil vurderes. Ved ekte allergier anbefales clindamycin eller et makrolid, gitt den økende resistensen mot makrolider. [43]

Bør et makrolid brukes «bare for å være på den sikre siden»?
Nei. Å kombinere klasser uten indikasjoner øker risikoen og forbedrer ikke resultatene ved standard betennelse i mandlene. Legemiddelvalg bør være målrettet og velbegrunnet. [44]