Antibiotika for streptodermi hos barn: når er de nødvendige?

Streptodermi hos barn tilsvarer klinisk impetigo, en overfladisk bakteriell hudinfeksjon som er vanligst hos barn i førskolealder. De vanligste patogenene er Streptococcus pyogenes og Staphylococcus aureus. Den ikke-bulløse formen er ofte forårsaket av begge mikroorganismene, mens den bulløse formen oftere er assosiert med Staphylococcus aureus. Korrekt identifisering av det kliniske scenariet avgjør valget mellom topikal behandling og orale antibiotika. [1]

Gjeldende retningslinjer for barn og ungdom tilbyr en trinnvis strategi. For lokaliserte ikke-bulløse lesjoner hos klinisk stabile barn er det første alternativet 1 % hydrogenperoksidkrem i 5 dager. Hvis antiseptiske midler er kontraindisert, ineffektive, eller lesjonene er lokalisert rundt øynene, brukes en kort kur med topiske antibiotika. For utbredte lesjoner, bulløse lesjoner eller systemiske symptomer foreskrives en kort kur med orale antibiotika. [2]

Det anbefales ikke å kombinere topiske og orale antibiotika for samme episode, da det ikke forbedrer effekten og øker risikoen for å selektere resistente stammer. Hvis det ikke er noen bedring etter fullført kur, utføres en ny vurdering, det tas en vattpinne for mikrobiologisk testing om nødvendig, og kuren justeres om mulig til et mer spesifikt legemiddel. Denne tilnærmingen reduserer risikoen for unødvendig antibiotikabruk. [3]

Korte kurer på 5 dager anses som tilstrekkelige for de fleste barn og kan forlenges til 7 dager basert på klinisk vurdering av alvorlighetsgraden og antall lesjoner. Denne varigheten er i samsvar med prinsippene for forsvarlig bruk av antibiotika og støttes av kliniske retningslinjer og oversiktspublikasjoner. [4]

Hvordan velge en behandlingsstrategi for et barn

Den innledende behandlingsstrategien er basert på sykdomstype, forekomsten av lesjoner og barnets generelle tilstand. For lokaliserte ikke-bulløse tilfeller hos barn uten tegn på systemisk reaksjon, er det akseptabelt å starte med et 1 % hydrogenperoksidbasert antiseptisk middel i 5 dager, noe som gir en reduksjon i bruken av antibiotika. Hvis pasienten er intolerant mot antiseptikken, hvis lesjonen er lokalisert rundt øynene, eller hvis det ikke er noen respons, foreskrives en kort kur med topiske antibiotika. [5]

For den utbredte ikke-bulløse formen, og med tanke på hvor enkelt det er å påføre store områder, brukes en kort kur med topisk eller oral antibiotika. Valget diskuteres med foreldrene, med tanke på hvor praktisk påføringen er, smaken på suspensjonene, risikoen for bivirkninger og tidligere bruk av topiske antibiotika, ettersom resistens mot dem utvikler seg raskere med gjentatte kurer. [6]

Bulløse former, systemiske symptomer, immunsvikt eller høy risiko for komplikasjoner krever et oralt antibiotikum med aktivitet mot Staphylococcus aureus. Hvis en streptokokk-etiologi bekreftes, er det tillatt å trappe ned til mer spesifikke legemidler. Beslutningen om klassevalg er basert på lokale resistensdata. [7]

Systematiske oversikter viser at topikale antibiotika oftere gir klinisk helbredelse enn placebo for begrensede lesjoner hos barn, og er sammenlignbare eller bedre enn systemisk behandling når det gjelder effekt og toleranse. Dette rettferdiggjør preferansen for topikal behandling for lokaliserte lesjoner og oral behandling for omfattende lesjoner og den bulløse varianten. [8]

Tabell 1. Raskt valg av taktikker for impetigo hos et barn

Klinisk situasjon	Første linje	Alternativ	Kommentarer
Lokalisert ikke-bulløs form, barnet er klinisk stabilt	Hydrogenperoksid 1 % krem, 2–3 ganger daglig, 5 dager	Lokalt antibiotika hvis antiseptisk middel er intolerant, rundt øynene eller hvis det er ineffektivt	Bidrar til å redusere det totale antibiotikaforbruket
En vanlig ikke-bulløs form uten systemisk reaksjon	Kort kur med topisk eller oral antibiotika, 5 dager	Forlengelse på opptil 7 dager basert på klinisk vurdering	Vurder hvor enkelt det er å påføre store områder
Bulløs form og/eller systemiske symptomer, høy risiko for komplikasjoner	Oralt antibiotikum med aktivitet mot Staphylococcus aureus, 5 dager	Forlengelse på opptil 7 dager basert på klinisk vurdering	Samtidig topisk og oral behandling er ikke nødvendig.

Lokal terapi hos barn: antiseptiske midler og antibiotika

Hydrogenperoksid 1 % krem er anbefalt initial behandling for lokaliserte lesjoner hos barn uten risikofaktorer. Kremen påføres 2–3 ganger daglig i 5 dager. Denne tilnærmingen reduserer behovet for antibiotika og senker motstandstrykket. Hvis hudirritasjon oppstår, kremen er ineffektiv, eller lesjonene er lokalisert rundt øynene, brukes et topisk antibiotikum. [9]

De viktigste topiske antibiotikaene for barn inkluderer fusidinsyre 2 % og mupirocin 2 %. Begge midlene brukes vanligvis tre ganger daglig i fem dager og har vist seg effektive sammenlignet med placebo. Hvis det er resistens mot fusidinsyre tilstede eller mistenkes, foretrekkes mupirocin. Gjentatte og langvarige kurer øker risikoen for resistens og bør unngås når det er mulig. [10]

Ozenoksazin 1 % er et moderne topisk antibiotikum godkjent for behandling av impetigo hos pasienter fra 2 måneder og oppover. Påføringen skjer i et tynt lag to ganger daglig i 5 dager. For barn under 12 år er det behandlede overflatearealet begrenset. Legemidlet har vist effekt og god toleranse i kliniske studier hos barn og voksne. Tilgjengeligheten varierer fra land til land. [11]

Retapamulin 1 % er godkjent for barn fra 9 måneder og oppover, og brukes to ganger daglig i 5 dager. Studier har vist at det er like effektivt som fusidinsyre og bedre enn placebo. Valget mellom topiske behandlinger er basert på tilgjengelighet av legemidler, kostnad, lokal resistens og hva som er praktisk for familien. [12]

Tabell 2. Lokale medisiner for barn: regimer og funksjoner

Preparat	Påføringsmodus og varighet	Aldersbegrensninger	Notater
Hydrogenperoksid 1% krem	2–3 ganger om dagen, 5 dager	Fra barndommen, ifølge klinisk vurdering	Førstelinjebehandling for lokaliserte lesjoner
Fusidinsyre 2 %	3 ganger om dagen, 5 dager	I henhold til instruksjonene for et spesifikt produkt	Vurder lokal stabilitet
Mupirocin 2%	3 ganger om dagen, 5 dager	Lisenser for lavere aldre varierer etter produkt.	Foretrukket ved mistanke om fusidinsyreresistens
Ozenoksazin 1 %	2 ganger om dagen, 5 dager	Fra 2 måneder	Begrensning av behandlingsområdet for yngre barn
Retapamulin 1 %	2 ganger om dagen, 5 dager	Fra 9 måneder	Effektiv for lokaliserte lesjoner

Orale antibiotika hos barn: når og hvilke doser

Ved utbredte utslett, bulløse lesjoner, systemiske symptomer eller høy risiko for komplikasjoner, er en kort oral kur indisert. Flukloksacillin brukes som førstelinjebehandling for barn i mange protokoller, mens klaritromycin eller, i visse situasjoner, erytromycin brukes i tilfeller av ekte penicillinallergi. Kursvarigheten er vanligvis 5 dager, med mulig forlengelse til 7 dager basert på klinisk vurdering. [13]

For empirisk seleksjon er det viktig å dekke Staphylococcus aureus i bulløse former og i omfattende lesjoner. Hvis en streptokokk-etiologi bekreftes, er det passende å deeskalere til et mer spesifikt legemiddel. Hvis det er mistanke om meticillinresistente Staphylococcus aureus, velges behandlingen basert på lokale anbefalinger og etter samråd med en mikrobiolog. [14]

Nedenfor finner du aldersspesifikke doseringsretningslinjer for flukloksacillin og klaritromycin, tilpasset pediatrisk bruk. Den faktiske doseringen bør være basert på kroppsvekt og doseringsform, samt instruksjonene for den spesifikke medisinen. Hvis du har problemer med å svelge kapsler, er det viktig å sjekke tilgjengeligheten av flytende form på ditt lokale apotek. [15]

Samtidig bruk av topiske og orale antibiotika til samme formål bør unngås, da dette ikke øker sjansene for helbredelse, men øker risikoen for resistens. Hvis den første behandlingen er ineffektiv, er det nødvendig med en revurdering av diagnosen, en smeartest av lesjonen og justering av behandlingen basert på resultatene. [16]

Tabell 3. Orale antibiotika hos barn: aldersspesifikke doseringsretningslinjer og forløp

Alder	Flukloksacillin, 4 ganger daglig	Klaritromycin for ekte penicillinallergi	Kursvarighet
1 måned–1 år	62,5–125 mg 4 ganger daglig	Doser etter vekt og aldersgrupper	5 dager, kan forlenges til 7 dager basert på klinisk vurdering
2–9 år	125–250 mg 4 ganger daglig	Doser etter vekt og aldersgrupper	5 dager
10–17 år gammel	250–500 mg 4 ganger daglig	250 mg 2 ganger daglig, i alvorlige tilfeller 500 mg 2 ganger daglig	5 dager
Tenåringsgraviditet	Erytromycin etter alder og kroppsvekt	Erytromycin er å foretrekke	5 dager

Sikkerhet, kontroll og når tester er nødvendige

Rutinemessige celleprøver er ikke nødvendig hos barn med et typisk klinisk bilde. Mikrobiologisk testing foreskrives dersom det ikke er noen bedring etter fullført behandling, dersom tilbakefall er hyppige, dersom det er mistanke om meticillinresistente Staphylococcus aureus, eller hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Resultatene brukes til å trappe ned til et smalere regime, noe som reduserer risikoen for bivirkninger og resistens. [17]

Kurene holdes korte. For de fleste barn er 5 dager tilstrekkelig, men i alvorlige tilfeller kan kuren forlenges til 7 dager etter legens skjønn. Dette regimet er i samsvar med prinsippene for rasjonell antibiotikabruk og støttes av spesialiserte retningslinjer for behandling av hud- og bløtvevsinfeksjoner. [18]

Bivirkninger avhenger av legemiddelklassen og inkluderer hudirritasjon ved topisk behandling og gastrointestinale symptomer ved oral terapi. Ved ekte penicillinallergier brukes makrolider i henhold til alderstilpassede doseringsområder, med tanke på potensielle interaksjoner. Riktig påføringsteknikk for topiske midler og overholdelse av anbefalt doseringsfrekvens for orale medisiner er viktig. [19]

Det er viktig å huske at resistens mot topiske antibiotika utvikler seg raskere ved gjentatt og langvarig bruk. Derfor er det best å starte med et antiseptisk middel for lokaliserte lesjoner og bare bytte til topiske antibiotika når det er indisert. Dette reduserer risikoen for tilbakefall, øker sjansene for bedring i løpet av første kur og opprettholder medisinenes effektivitet. [20]

Tabell 4. Når man skal ta en celleprøve og revidere taktikk

Situasjon	Neste steg
Ingen bedring etter 5–7 dagers behandling	Revisjon av diagnose, utstryk fra lesjonen, endring av skjema
Hyppige tilbakefall	Et utstryk fra lesjonen, om nødvendig, sanering av vognen i henhold til lokal protokoll
Mistenkt meticillinresistent Staphylococcus aureus	Konsultasjon med mikrobiolog, valg av alternative legemidler
Tilstedeværelsen av immunsvikt	Senke terskelen for mikrobiologi og henvisning til spesialist

Tilbake til barnegruppen og forebygging av spredning

Antibiotika reduserer smittsomhet og fremskynder helbredelsen. Barn kan vanligvis returnere til samfunnet 12 timer etter at antibiotikabehandling er startet, forutsatt at lesjonene er dekket med bandasjer, eller 48 timer senere, avhengig av lokale helseforskrifter. Spesifikke intervaller varierer mellom land og organisasjoner, så se gjeldende retningslinjer i din jurisdiksjon. [21]

Hjemme, i løpet av de første dagene av behandlingen, anbefales det å skifte barnets håndklær, putevar og klær daglig, vaske ved høye temperaturer og unngå å dele personlige hygieneartikler. Barnet bør informeres om at det å klore og plukke på skorper forlenger sykdommen og øker risikoen for å smitte andre. Det er viktig at foreldre sørger for riktig påføring av medisiner og at lesjonene dekkes med bandasjer. [22]

Hvis det oppstår tegn på forverret infeksjon – økende smerte og hevelse rundt lesjonene, feber eller utvikling av smertefull erytem – kreves en personlig vurdering for en dypere hudinfeksjon. Hos spedbarn med den bulløse formen er tidlig henvisning til en spesialist indisert. Ved utbrudd i grupper kan korte antibiotikakurer bidra til å redusere overføring raskere, men organisatoriske avgjørelser tas i henhold til lokale forskrifter. [23]

Forsiktig og forsiktig bruk av antibiotika er nøkkelen til å holde resistensen lav. Korte kurer, unngå unødvendige kombinasjoner, bytte til et spesifikt legemiddel etter å ha mottatt et celleprøveresultat, og starte med et antiseptisk middel for lokaliserte infeksjoner er fremgangsmåter som opprettholder behandlingseffektiviteten i årene som kommer. [24]

Tabell 5. Når et barn kan komme tilbake til gruppen

Kilde	Opptaksvilkår
Spesialiserte anbefalinger for risikogrupper og utdanningsinstitusjoner	12 timer etter oppstart av antibiotikabehandling, forutsatt at lesjonene dekkes med bandasje eller med det fastsatte lokale intervallet
Nasjonale helsetjenester i en rekke land	48 timer etter behandlingsstart eller etter at skorpene har tørket, i henhold til gjeldende forskrifter

Praktiske diagrammer: Alt på én side for foreldre

For lokaliserte ikke-bulløse lesjoner hos et klinisk stabilt barn, starter behandlingen med 1 % hydrogenperoksidkrem 2–3 ganger daglig i 5 dager. Hvis det foreligger intoleranse, lesjonene er lokalisert rundt øynene, eller det ikke er noen respons, brukes et topisk antibiotikum i 5 dager. For omfattende lesjoner, bulløse lesjoner og/eller systemiske symptomer, foreskrives et oralt antibiotikum i 5 dager, med mulig forlengelse til 7 dager etter legens skjønn. [25]

Topiske antibiotika for barn: 2 % fusidinsyre og 2 % mupirocin påføres 3 ganger daglig i 5 dager. 1 % ozenoksazin påføres 2 ganger daglig i 5 dager hos barn fra 2 måneder og oppover, og 1 % retapamulin påføres 2 ganger daglig i 5 dager hos barn fra 9 måneder og oppover. Valget er basert på tilgjengelighet, kostnad, alder og lokale resistensdata. [26]

Orale antibiotika for barn: flukloksacillin i henhold til alderstilpassede doseringsområder i 5 dager. Ved ekte penicillinallergi brukes klaritromycin basert på alder og kroppsvekt, og erytromycin foretrekkes hos gravide ungdommer. Ved mistanke om meticillinresistente Staphylococcus aureus velges behandlingen individuelt i henhold til lokale protokoller etter samråd med en mikrobiolog. [27]

Hvis det ikke er noen bedring innen 5–7 dager, kreves en ny vurdering av diagnosen, et utstryk fra lesjonen og en endring i behandlingsregimet. Ved hyppige tilbakefall vurderes bærerstatus, og behandling igangsettes i henhold til lokale protokoller. Ved utbrudd i barnegrupper bør reglene i det spesifikke helsesystemet følges. [28]

Tabell 6. Familiens sjekkliste for 7 dager

Behandlingsdag	Hva man skal gjøre hjemme
Dag 1	Start den foreskrevne behandlingen, dekk lesjonene med en bandasje, forklar barnet forbudet mot å klø
Dag 2	Skift sengetøy og håndklær, sørg for at hyppigheten av påføring og/eller mottak overholdes
Dag 3	Vurder reduksjonen i væsking og skorpedannelse, fortsett håndhygienen og ikke del personlig pleieutstyr.
Dag 4	Sjekk toleransen; hvis hudirritasjon oppstår, snakk med legen din om en erstatning.
Dag 5	Fullfør kuren, vurder resultatene; hvis det er gjenværende lesjoner, drøft å forlenge kuren til 7 dager.
Dag 6–7	Hvis det ikke er noen bedring, kontakt legen din og få utført en celleprøve for mikrobiologi.

Tabell 7. Varseltegn og fornuftige handlinger

Skilt	Hva du skal gjøre
Rask økning i smerte, hevelse og rødhet rundt lesjonene	Oppsøk lege umiddelbart for å utelukke en dyp infeksjon.
Feber, sløvhet, drikkevegring	Personlig vurdering, mulig endring av taktikk
Spredning av fokus over store områder under terapi	Gjennomgang av diagnose, smøring, overgang til oral behandling
Bulløs form hos et spedbarn	Tidlig henvisning til spesialist

Kort konklusjon

Hos barn med lokalisert ikke-bulløs impetigo er det rimelig å starte med 1 % hydrogenperoksidkrem i 5 dager. Hvis et antiseptisk middel er kontraindisert, ineffektivt eller påvirker området rundt øynene, bør et topisk antibiotikum brukes i 5 dager. Ved utbredte lesjoner, bulløse former eller systemiske symptomer foreskrives et oralt antibiotikum i 5 dager, muligens forlenget til 7 dager basert på klinisk vurdering. Det anbefales ikke å kombinere topiske og orale antibiotika for samme formål. Hvis det ikke er noen bedring etter en kur, kreves det en ny vurdering og et celleprøve. Tilbake til arbeid er vanligvis mulig 12–48 timer etter oppstart av antibiotika hvis lesjonene har lukket seg, i henhold til lokale retningslinjer. [29]