Taktikk for graviditetsbehandling med antiphospholipidsyndrom

I første trimesterprosessen, den viktigste perioden for autoimmun patologi, kontrollerer vi hemostase hver 2. Uke. Fra 2. Dag etter eggløsning i syklusen av unnfangelsen mottar pasienten 1 t (5 mg) prednisolon eller metipreal. Prenatal vitaminer eller metabolske komplekser, folsyre, og eventuelt et antiblodplate og / eller antikoagulant. Fra antiblodplatemidler i I trimester Curantylum N foretrukket å bruke en dose på 25 mg tre ganger daglig. Hvis tegn på hyperkoagulerbarhet eller RKMF legg til behandling Heparin 5000 IE subkutant tre ganger eller lavmolekylært heparin (fraksiparin) 0,3 ml subkutant en gang per dag, eller 0,2 ml Fragmin (2,500 ME) subkutant to ganger før normalisering hemostase parametere.

Et alternativt alternativ til antikoagulant og antiplatelet terapi er bruk av rheopolyglukose 400,0 og 10 000 enheter heparin intravenøst annenhver dag - 2-3 droppere. Dette behandlingsalternativet kan brukes nesten gjennom hele graviditeten for å unngå langvarig administrasjon av en kombinasjon av glukokortikoider og heparin.

Basert på egen erfaring og gode kliniske resultater i behandlingen av denne pasientkategorien, bør man dvele på noen av de diskuterbare problemene ved behandling av antiphospholipid syndrom under graviditet.

Monoterapi med unfractionated heparin eller til og med i kombinasjon med aspirin gir ikke en slik terapeutisk suksess som man vil. Monoterapi LMWH (Fraxiparin, Fragmin) er å foretrekke for heparin. Ifølge Shehota H. Et al. (2001), hvor den viktigste form for terapi antifosfolipid syndrom aspirin og LMWH 18% forekomst av preeklampsi, intrauterin vekstretardasjon 31% og 43% av prematuritet, perinatal dødelighet 7%.

Ifølge forskningen er hyppigheten av komplikasjoner for fosteret under forskjellige antistoffbehandlingstiltak forskjellig. Ved bruk av warfarin med eller uten heparin var dermed svangerskapstapet 33,6%, føtal misdannelser 6,4%; heparin under hele graviditeten fra 6 uker - utviklingsmessige abnormiteter, var forekomsten av graviditetstap 26,5%.

Et annet diskutabelt spørsmål om bruk av immunoglobulin ved behandling av gravide kvinner med antiphospholipid syndrom. Alle pasienter med antiphospholipid syndrom har kronisk virusinfeksjon. I forbindelse med særegenheter i graviditeten, bruk av glukokortikoider, selv i minimale doser, er det mulig å aktivere en virusinfeksjon. Derfor anbefales det under graviditet å ta 3 forebyggende behandlingstimer, som består av intravenøs immunoglobulin i en dose på 25 ml (1,25 g) annenhver dag gjennom 3 doser, mens du foreskriver et stikkpille med viferon. Små doser immunoglobulin undertrykker ikke produksjonen av immunglobuliner, men stimulerer kroppens forsvar.

Reinjeksjon av immunoglobulin utføres ved 24 ukers svangerskap og før fødsel. Dette er en side av problemet - innføring av immunoglobulin for å forhindre aktivering av en virusinfeksjon.

Det er en annen side, bruk av store doser immunoglobulin for å undertrykke produksjonen av autoantistoffer.

Det er tegn på at store doser immunoglobulin hemmer produksjonen av autoantistoffer, og denne metoden kan brukes i stedet for glukokortikoidbehandling. Det er en hel rekke arbeider med effektiviteten av bruken av immunoglobulin. Derfor, i henhold til studier, kombinasjonen bruk av lave doser av aspirin, heparin og intravenøs immunoglobulin i en dose på 1 g / 1 kg kroppsvekt i 2 dager hver måned av svangerskapet til 36 uker, ga meget gode resultater - alle pasienter fullført graviditet. Intravenøs immunoglobulin startet før 12 ukers svangerskap, og i disse gruppene omfattet pasienter som hadde den samme uten immunoglobulin terapi i den foregående graviditet som endte ugunstig for fosteret. Imidlertid er det mange motstandere av immunoglobulinbehandling og deres hovedpunkter er at:

• immunglobulin er et veldig dyrt stoff, det er nødvendig å bruke store doser, og kostnaden for behandling er fra 7000 til 14000 amerikanske dollar;
• det er en mulighet for overføring av eventuelle virus hvis immunoglobulin ikke er forberedt kvalitativt;
• Det er komplikasjoner fra introduksjonen av immunglobulin i form av hodepine, kvalme, hypotensjon;
• Bruk av immunoglobulin forbedrer ikke resultatet av behandling med heparin og aspirin signifikant.

Til tross for innvendinger er interessen for terapi med immunglobulin ekstremt høy. Bare den overdrevne kostnaden av dette legemidlet for våre pasienter og manglende evne til å bruke hjemmeproduksjon av immunglobulin i store doser på grunn av mulige anafylaktiske komplikasjoner, begrenser bruken av denne ekstremt effektive behandlingsmetoden. Med innføring av immunglobulin, kan det være komplikasjoner i form av allergiske reaksjoner, hodepine, ofte små effekter av akutt respiratorisk sykdom. For å forhindre disse komplikasjonene, er det nødvendig å foreta en analyse av de totale nivåene av immunoglobuliner i blodet av IgG, IgM og IgA. Med et lavt nivå av IgA er administrering av immunoglobulin farlig på grunn av mulige anafylaktiske reaksjoner. Du kan anbefale administrasjon av antihistaminer før og etter introduksjonen av immunglobuliner, utnevne rikelig med drikke, te, kaffe, juice, med fenomenene ARI-antipyretiske midler. Som regel finner alle komplikasjoner sted om en dag eller to. En integrert del av behandlingen av graviditet hos pasienter med antiphospholipid syndrom er forebygging av placentainsuffisiens.

Tilstanden av fetoplacentalsystemet med antiphospholipidsyndrom

Den patogenetiske effekten av antiphospholipidantistoffer er assosiert med trombose i blodkroppens karer med dannelsen av infarkter i moderkaken og et brudd på blodmikrocirkulasjonen. Konsekvensen av disse forstyrrelsene er utviklingen av placentainsuffisiens. Ifølge ultralyd diagnostiseres placentainsuffisiens når det er tegn på fosterhypotrofi. En nøye studie av moderkaken avslører imidlertid forekomsten av infarkter, cyster, uttynding, moderkreftreduksjon, plasentfenomener og andre endringer som indikerer brudd på normal magefunksjon. Kardiotokografidata er også informativ ved vurdering av føtal status hos pasienter med antiphospholipidsyndrom. Hos 70% av gravide, til tross for den pågående behandlingen, avsløres denne eller den grad av kronisk føtalhypoksi. CTG-data er imidlertid kun informativ etter 34 uker med graviditet. Ultralyddopplerometrien av blodstrømmen i fetus-placenta har stor prognostisk betydning ved evalueringen av føtale tilstanden. Doppler ultralyd i forskjellige bassenger placenta system er en verdifull diagnostisk fremgangsmåte for å vurdere tilstanden til fosteret kan være et kriterium for terapi effektivitet og er en av parametrene som definerer tidspunktet og leveringsmåte. Studien gjennomføres fra 16-20 uker med intervaller på 3-4 uker før levering. Med en forverring av parametrene for hemostasiogrammer, utføres dopplerometri hver uke for å vurdere effektiviteten av terapien.

Studier Doppler blodstrømmen i navlestrengen arterien i dynamikken for spontanabort viste at den "null" og "negative" blodstrøm i en hvilken som helst svangerskapslengde er ekstremt ugunstige egenskaper i den føtale vurdering, utført av effekten av behandlingen er ikke, som tilsvarer litteraturdata. I slike tilfeller, hvis graviditet tillater det, er det nødvendig med hurtig levering. Mismatch blodstrøm indekser svangerskapslengde (som "forskudd" og "lag") er også ugunstig funksjoner som krever mer intensiv behandling for å normalisere blodstrøm, forbedre funksjonen av placenta og bekjempe kroniske føtal hypoksi. Et "forhånd" betraktes som signifikant med en forskjell på 8 eller flere uker.

Dermed gjør dopplerometri av den fetoplacentale blodstrømmen, gjennomført i graviditetens dynamikk, at du kan evaluere effektiviteten av behandlingen og mer nøyaktig bestemme tidspunktet for levering.

Forebygging og behandling av placentainsuffisiens hos pasienter med antiphospholipidsyndrom bør utføres fra første trimester av svangerskapet. Komplekset av forebyggende tiltak, i tillegg til anti-blokkering og om nødvendig antikoagulant terapi, inkluderer kurs av metabolsk terapi, gjennomført jevnlig gjennom graviditeten med to ukers pauser.

For behandling av placentasvikt hos pasienter med antifosfolipid syndrom hensiktsmessig å anvende slike midler som intravenøs administrering i en dose på 5 aktovegina ml 250,0 ml fysiologisk natriumkloridoppløsning (sats - 5 døgn gjennom intravenøs), som alternerer med instenon i en dose på 2,0 ml pr 200 , 0 ml fysiologisk natriumkloridoppløsning, samt 5 droppere. Det er tilrådelig å bruke essensiale forte intravenøs bolus eller langsom infusjon, eller i kapsler troksevazin intravenøst eller kapsler.

Behandling av placentasvikt blir fortrinnsvis utført under oppsyn av Doppler frukt-placenta blodstrøm, for å hemostasiogram vurdere effektiviteten av behandlingen, valget av det optimale tidspunktet for levering og for å unngå iatrogene komplikasjoner.

Med placenta mangel og fravær av effekten av medisinering, er plasmaferese tilrådelig.

Slike taktikker for ledelse og terapi før og under graviditet tillater oss uten alvorlige komplikasjoner for å fullføre graviditeten hos 95-96,7% av kvinner med vanlig tap av graviditet på grunn av antifosfosipid syndrom.

Kombinasjonen av flere forskjellige rettede stoffer i en minimal, men effektiv dose gjør det således mulig å oppnå en bedre effekt med mindre iatrogen komplikasjoner.

I de senere år har det vært rapporter om anvendelsen til behandling av pasienter med antifosfolipid syndrom fiskeoljekapsler ved en dose tilsvarende 5,1 g eykozapentoevoy syre (EPA) og dekozagekzoenovoy syre (DHA) i et forhold på 1: 1,5. EPA og DHA er umettede fettsyrer avledet fra marine plankton. De er i stand til å konkurrere undertrykke metningen og forlengelsen av alfa-kjeden av forløperen av arakidonsyre-minolat. På grunn av sin evne til å hemme dannelsen av tromboxan A og aggregering av blodplater, har disse syrer antitrombotisk aktivitet.

En liten brukervennlighet tillater oss ikke å vurdere den forebyggende verdien av denne metoden for terapi.

Det er ekstremt viktig i behandling av pasienter med antifosfolipid syndrom å få ikke bare leve, men også en sunn baby, fordi uten en terapi dreper nesten 90% eller mer svangerskap, og bare 10% er født i live. Derfor er et viktig aspekt for å vurdere værende periode av nyfødte i mødre med antifosfolipid syndrom. Mødre med antifosfolipid syndrom ved hjelp av moderne medisinske og diagnostiske teknologier for 90,8% av barn født med full sikt og har ingen grove brudd i funksjon av vitale organer og systemer. Identifiserte avvik under den tidlige neonatalperioden behandles, må spenningstilpasnings mekanismer på grunn av særegenheter ved fosterutvikling perioden, noe som kan tilskrives disse barna har høy risiko for svikt i tilpasning. Funksjoner av endokrin status som gipokortizolemii ved fødsel (46%) og skjoldbruskkjertelen insuffisiens (24%) er forbigående, som en regel, ikke krever hormonerstatningsterapi og forsvinner i løpet av den første måneden av livet. Forandringer i immunstatus, slik som i blodet øke innholdet av T-lymfocytter (CD3 +), T Hel perovskitt (CD4 +), B-lymfocytter (CD19 +), den andel av celler som uttrykker adhesjonsmolekylet {CD11 p +), økte nivåer av serum interferon hos interferonprodutsiruyuschey redusert aktivitet av cellene, er kompenserende tilpassende natur og viser en intens immunsystemstatus i løpet av tidlig neonatal bearbeidelse, noe som er konsistent med tendens til utvikling av infeksiøse og inflammatoriske sykdommer.

Hos nyfødte mødre med antifosfolipid syndrom, er det tilrådelig å utføre kontrollerte forsøk for å vurdere hypofyse-binyre-thyroid-aksen i kompliserte periode tidlig neonatal tilpasning for tilfredsstillende korrigerende behandling. Endringene i immunstatusen som ble avslørt under den nyfødte perioden, gjør det mulig å anbefale dispensarobservasjon av disse barna for rettidig forebygging av smittsomme og inflammatoriske sykdommer.

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner etter fødsel

Postpartumperioden er den farligste for helsetilstanden til en kvinne med antiphospholipid syndrom, da det blir observert tromboemboliske komplikasjoner som oftere enn i svangerskapet. I vår praksis hadde vi alle tilfeller av trombofile komplikasjoner i postpartumperioden.

For å forebygge tromboemboliske komplikasjoner er det nødvendig å fortsette å ta prednisolon i to uker i en dose på 5-10 mg. Evaluering av hemostasesystemet utføres 3-5 dager etter levering. Når uttrykt hyperkoagulasjonsreaksjonen tilrådelig å kort løpet av heparin ved en dose på 10 th eller 20 tusen enheter daglig subkutant i 10-12 dager (fraksiparin, fortrinnsvis Fragmin) og foreskrive aspirin 100 mg i løpet av en måned.

Det er nødvendig å anbefale et faderskapsbegrenset diett med en begrensning av produkter som øker blodkoagulasjonspotensialet, og en haemostase-studie en gang hvert halvår.

Hvis du har smerter i leddene, feber, proteinuri og andre symptomer på autoimmune sykdommer bør rådes til undersøkelse av spesialister, reumatolog, som ofte subkliniske autoimmune lidelser forut manifest former for autoimmune sykdommer.

"Katastrofalt" antiphospholipid syndrom

For tiden, sammen med det vanlige og sekundære antiphospholipidsyndromet, skilles kliniske og serologiske varianter av antiphospholipid-syndromet (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofalt" antiphospholipid syndrom.
• Andre mikroangiopatiske syndromer:
  • trombotisk trombocytopenisk purpura;
  • hemolyticcouremic syndrom;
  • HELLP-syndrom (hemolyse, økte lever enzymer, trombocytopeni)
• Syndrom av hypotrombinemi;
• Disseminert intravaskulær koagulasjon;
• Antiphospholipid syndrom i kombinasjon med vaskulitt.

"Katastrofal" antifosfolipid syndrom - et begrep brukt i 1992 Asherman RA, ved tidligere kjent som "ikke-inflammatorisk vaskulopati utslettende» (Ingram S. Et al., 1987), karakterisert ved utviklingen av multippel organ-svikt på grunn av tilbakevendende tromboser i forskjellige organer i en kort periode .

Kombinasjonen av dette syndromet med utviklingen av ICE forverrer prognosen. Opprinnelsen til det "katastrofale" antifosfolipid-syndromet er mer komplekst enn det som oppstår i antifosfolipid-syndromet. Det antas at ulike cellulære mediatorer (cytokiner) er ansvarlige for dens utvikling, ansvarlig for "eksplosjonen" av en klinisk manifestert inflammatorisk respons med utvikling av multippel organsvikt.