Kunstig ernæring og ernæringsformel

Mange pasienter med underernæring trenger kunstig ernæring, som er rettet mot å øke muskelmassen. Muntlig ernæring er vanskelig for pasienter med anoreksi eller har problemer med matinntak, fordøyelse og absorpsjon. Ulike atferdstiltak, inkludert incentiver for mat, varme eller legge krydder til mat, matlaging din favoritt retter, eller svært velduftende, oppmuntring for hver spist en liten del av det felles utkast forsyning plan, hjelp med fôring, noen ganger svært effektive.

Hvis adferdsmessige tilnærminger er ineffektive, indikeres kunstig fôring: oral, enteral, parenteral ernæring. Kunstig ernæring er ikke foreskrevet til døende eller til pasienter med alvorlig demens.

[1], [2], [3], [4], [5],

Forutsi matbehov

Behovet for mat kan forutses med formler eller målt ved indirekte kalorimetri. Totale energikostnader (OZE) og proteinkrav beregnes vanligvis. OZE bestemmes vanligvis basert på pasientens vekt, aktivitetsnivå og metabolsk hastighet (metabolske krav); OZ varierer fra 25 kcal / kg / dag for personer som fører en stillesittende livsstil og ikke under stress, opp til 40 kcal / kg / dag for personer som er i kritisk tilstand. Oze sammensatt av basal (kjerne) energi-inngang (BZE, typisk ca. 70% Oze), energien som forbrukes ved omsetning av næringsstoffer (10% Oze) energi forbrukt under fysisk aktivitet (20% Oze). Utilstrekkelig ernæring kan redusere BES opptil 20%. Betingelser som øker metabolske behov (kritiske forhold, infeksjoner, betennelser, traumer, kirurgiske inngrep) kan øke BSE, men sjelden mer enn 50%.

Harris-Benedict-ligningen gir en mulighet til å estimere BZE:

Menn: kcal / dag = 66 + [13,7 vekt (kg)] + + [5 høyde (cm)] - (6,8 år gammel)

Kvinner: kcal / dag = 665 + [9,6 vekt (kg)] + + [1,8 vekst (cm)] - (4,7 år)

OZE kan også estimeres ved å legge ca 10% til stillesittende livsstil for ledere og opptil 40% for personer i kritisk tilstand.

For friske mennesker er de daglige kravene til protein 0,8 g / kg. For pasienter med metabolsk stress eller med nedsatt nyrefunksjon, så vel som hos eldre, kan de imidlertid være høyere.

OZ kan måles indirekte ved kalorimetri ved bruk av et metabolsk kammer (lukket åndedrettssystem som bestemmer energiforbruk basert på total CO ₂ -produksjon ). Det metabolske kammeret krever spesiell kompetanse og er ikke alltid tilgjengelig. Kalorimetri kan også brukes til å overvåke energiforbruket.

Omtrentlig daglig inntak av protein av voksne

Stat	Behov (g / kg ideell kroppsvekt / dag)
Norm	0.8
Alder> 70 år	1.0
Nyresvikt uten dialyse	0,8-1,0
Nyresvikt med dialyse	01.02 til 01.05
Metabolisk stress (kritisk tilstand, traumer, brannsår, kirurgiske inngrep)	1,0-1,8

Evaluering av reaksjonen på kunstig ernæring

Det er ingen "gullstandard" for å evaluere denne reaksjonen. Kan hjelpe slike indikatorer som muskelmasse, kroppsmasseindeks (BMI), kroppssammensetningsanalyse, kroppsfettfordeling. Du kan også bruke nitrogenbalansedata, reaksjoner på hudantigener, måling av muskelstyrke og indirekte kalorimetri.

Kvävebalanse, som reflekterer balansen mellom proteinbehov og dens levering, er forskjellen mellom mengden innkommende og frigjort nitrogen. En positiv balanse (det vil si når flere mottas enn tapt) betyr tilstrekkelig ankomst. Nøyaktig måling er ikke mulig, men bidrar til å vurdere responsen på kunstig ernæring. Beregnede nitrogentap bestå av nitrogentap i urin (beregnet på innholdet av urea-nitrogen i en riktig samlet daglig urin) pluss tap i avføring (1 g / dag hvis det var en stol, og plyusuem, hvis ingen krakk), samt andre som ikke kan være tap bestemmelse (3 g).

Reaksjon på hudantigener (forsinket overfølsomhetsindeks) blir ofte normalisert når en pasient med underernæring reagerer positivt på parenteral ernæring (det er tilstrekkelig for ham). Andre faktorer kan imidlertid påvirke responsen på hudantigener.

Muskelstyrken gjenspeiler økningen i kroppens muskelmasse. Dette kan måles kvantitativt (palme-kompresjonskraft ved dynamometri) eller elektrofysiologisk (vanligvis ved å stimulere ulnarnerven med en elektrode).

Bestemme nivået av myseproteiner, spesielt de kortvarige segene: prealbumin, retinolbindende protein og transferrin, bidrar til å vurdere responsen på kunstig fôring.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ernæring med den enterale sonden

Slik mat er foreskrevet for pasienter som har GIT, men som ikke kan spise oralt nok næringsstoffer, fordi de trenger intensivt inntak av energi og proteiner eller ikke vil eller vil ikke spise gjennom munnen. Enteral ernæring, i motsetning til parenteral ernæring, bidrar til å opprettholde strukturen og funksjonen i mage-tarmkanalen; det er også billigere og sannsynligvis forårsaker mindre komplikasjoner.

Spesifikke indikasjoner inkluderer forlenget anoreksi, alvorlig underernæring, koma, nedsatt bevissthet, leversvikt, manglende evne til å akseptere maten oralt på grunn av hodetraume, hals, nevrologiske lidelser, kritiske forhold (f.eks, brannsår), forårsaker metabolsk stress. Andre indikasjoner - en tarm ved kirurgi hos kritisk syke pasienter eller pasienter med underernæring, konstant lukking enterostomi, korttarmsyndrom etter massivt tarmreseksjon eller lidelse som kan føre malabsorpsjon (f.eks, Crohns sykdom).

Metoder og teknikker. Hvis strømmen med en probe blir utført i en periode på mindre enn 6 uker, er proben vanligvis brukes småkalibret myk-nazogast av sektorer eller nazoenteralny (f.eks nazoduodenalny) laget av silikon eller polyuretan. Hvis skade på nesen eller dens deformasjon gjør det vanskelig å plassere sonden i nesen, setter du orogastriske eller oroenterale prober.

Feeding gjennom sonden i mer enn 6 uker krever vanligvis gastrostomi eller en ejinostomi for å installere sonden. En slik probe blir vanligvis plassert endoskopisk, kirurgisk eller radiologisk. Valget avhenger av legenes evner og pasientens preferanser. Ejinostomnye-prober er egnet for pasienter med kontraindikasjoner for gastrostomi (for eksempel gastrektomi, intestinal obstruksjon over jejunum). Imidlertid er de i samme risiko for trakeobronchial aspirasjon (selv om mange tror mindre) enn med gastrostomi. Ejinostomnye-prober blir lett skiftet og brukes vanligvis bare til pasienter som er pasienter.

Kirurgisk innstilling av ernæringssonden er spesielt egnet hvis endoskopiske og radiologiske innstillinger ikke er tilgjengelige, teknisk umulige eller farlige (for eksempel med tarmkrumning). Åpen laparotomi eller laparoskopi kan brukes.

Næringsblandinger

Vanligvis brukte flytende næringsblandinger inkluderer næringsmoduler (standard næringsstoffsett) og polymer eller andre spesialiserte næringsblandinger.

Ernæringsmessige moduler er kommersielt tilgjengelige produkter som bare inneholder ett næringsstoff: proteiner eller fett eller karbohydrater. Ernæringsmessige moduler kan brukes individuelt for å behandle et bestemt underskudd eller kombinert med andre næringsblandinger for å fullt ut tilfredsstille matkravene.

Polymer ernæringsmessige blandinger (inkludert homogeniserte og kommersielle laktosefrie eller melkebaserte melkeblandinger) er kommersielt tilgjengelige og gir et komplett, balansert diett. De kan brukes til rutinemessig fôring gjennom munnen eller sonden. Brukes til stasjonære pasienter, er laktosfrie melkeblandinger vanligvis polymermælksformler. Imidlertid er melkbaserte melkeformler mer deilig enn laktosfrie melkeblandinger. Pasienter med mangel på laktosetoleranse kan tolerere melkebaserte melkeblandinger med langsom, konstant administrering.

Hydrolyserte proteiner eller noen ganger blandinger av aminosyrer brukes til pasienter som er vanskelige å absorbere komplekse proteiner. Imidlertid er disse melkeblandingene dyre og vanligvis ikke nødvendige. De fleste pasienter med bukspyttkjertelinsuffisiens, hvis de er foreskrevne enzymer, og de fleste pasienter med malabsorpsjon kan absorbere komplekse proteiner.

Andre spesialiserte næringsformler (for eksempel kalorier og høyprotein til pasienter som har mangel på væsker, fiberrike næringsblandinger for pasienter med forstoppelse) kan være nyttige.

Søknad. Pasienter under enteral fôring bør sitte med nakkestøtten hevet i en vinkel på 30-45, og deretter ytterligere 2 timer etter føding. Ernæring gjennom sonden utføres bolus flere ganger om dagen eller ved kontinuerlig infusjon. Bolus ernæring er foreskrevet for pasienter som ikke kan sitte oppreist vertikalt. Kontinuerlig infusjon er nødvendig dersom bolus dietten gir kvalme; denne metoden kan redusere sannsynligheten for diaré og aspirasjon.

Med bolus ernæring, er det totale daglige volumet delt inn i 4-6 deler, som injiseres gjennom sonden med en sprøyte eller infusjon av tyngdekraften fra en suspendert pakke. Etter fôring skylles sonden med vann for å forhindre tilstopping.

Fordi ernæring gjennom en nasogastrisk eller nasoduodenal probe ofte i utgangspunktet forårsaker diaré, begynner fôring vanligvis med små mengder fortynnet legemiddel, noe som øker så lenge pasienten opprettholder det. De fleste blandinger inneholder 0,5, 1 eller 2 kcal / ml. Fôring starter ofte med en oppløsning på 0,5 kcal / ml (50% fortynning av en kommersielt fremstilt oppløsning i 1 kcal / ml) ved 50 ml / time. Som et alternativ brukes en løsning med 1 kcal / ml på 25 ml / t. Vanligvis gir disse løsningene ikke nok vann, spesielt hvis oppkast, diaré, svette eller feber øker vanntapet. En ekstra mengde vann injiseres bolus gjennom sonden eller intravenøst. Etter noen dager kan administrasjonshastigheten eller konsentrasjonen økes for å injisere en løsning på 1 kcal / ml ved 50 ml / t eller mer for å møte energi- og vannbehovet. Feeding gjennom en sonde med en inostase krever enda mer fortynning av stoffet og mindre volumer. Fôring starter vanligvis med en konsentrasjon på <0,5 kcal / ml og en hastighet på 25 ml / t. Etter flere dager kan konsentrasjoner og volumer økes for å møte energi- og vannbehovet. Vanligvis er det maksimale som pasienten kan tolerere 0,8 kcal / ml i 125 ml / t for 2400 kcal / dag.

Komplikasjoner

Komplikasjonene er ganske vanlige og kan være alvorlige. Probes, spesielt store, kan bidra til erosjon av vev i nese, hals eller spiserør. Noen ganger utvikler bihulebetennelse. Tette (viskøse) løsninger eller tabletter kan blokkere lumen av prober, spesielt små. Noen ganger kan denne blokkeringen elimineres ved å innføre en løsning av pankreas enzymer eller andre kommersielle produkter.

Sondene kan bevege seg, spesielt de inostomøse. Erstatt sonden er mye vanskeligere og komplikasjoner er mer sannsynlige hvis sonden ble invadert enn ikke-invasiv.

Nasogastriske prober kan forskyves intrakranielt dersom trellisplaten blir ødelagt i alvorlig ansiktsstrauma. Nasogastriske eller orogastriske prober kan forskyves inn i trakeobronchialtreet, noe som forårsaker hoste- og oppkastrefleks hos sensitive pasienter. Trakeobronchial forskyvning kan neppe forårsake symptomer hos hemmede pasienter. Hvis tracheobronchial forskyvning ikke gjenkjennes, kommer maten inn i lungene og forårsaker lungebetennelse. De fordrevne gastronomiske eller ejinostomiske prober kan komme inn i bukhulen, så tilstrømningen av næringsblandingen inn i det intraperitoneale rommet vil forårsake peritonitt.

Diaré og gastrointestinalt ubehag utvikles hos 20% av pasientene og hos 50% av pasientene, på grunn av intoleranse mot en av hovedkomponentene i næringsblandinger, spesielt ved bolusfôring. Sorbitol, som ofte finnes i flytende medisiner som injiseres gjennom sonden, kan forverre diaréen. Kvalme, oppkast, magesmerter og noen ganger mesenterisk iskemi kan også utvikles.

Det kan også være aspirasjon, selv om probene er riktig plassert på grunn av tilbakestrømning eller inkompatibilitet av oropharyngeal sekresjoner og mat. Aspirasjon kan unngås hvis den øvre delen av stammen til pasienten er i økt tilstand.

Mulig utvikling av brudd på elektrolyttbalanse, hyperglykemi, hypervolemi og hyperosmolaritet. Vi anbefaler kontinuerlig overvåking av kroppsvekt, blodelektrolytter, glukose, Mg og fosfat (daglig for første uke).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]