Kunstig ernæring og næringsblandinger

Mange underernærte pasienter trenger kunstig ernæring, som har som mål å øke muskelmassen. Oral ernæring er vanskelig for pasienter med anoreksi eller de som har problemer med matinntak, fordøyelse og absorpsjon. Ulike atferdstilnærminger, inkludert belønning for å spise, varme opp eller krydre mat, tilberede favorittretter eller veldig smakfulle retter, oppmuntre til hver liten porsjon som spises, lage en måltidsplan i fellesskap og hjelp med mating, er noen ganger svært effektive.

Hvis atferdstilnærminger ikke er effektive, er kunstig ernæring indisert: oral, enteral sonde, parenteral ernæring. Kunstig ernæring er ikke foreskrevet til døende pasienter eller pasienter med alvorlig demens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prognose av matbehov

Næringsbehov kan forutsies ved hjelp av formler eller måles ved indirekte kalorimetri. Totalt energiforbruk (TEE) og proteinbehov beregnes vanligvis. TEE bestemmes vanligvis basert på pasientens vekt, aktivitetsnivå og grad av metabolsk aktivitet (metabolsk behov); TEE varierer fra 25 kcal/kg/dag for stillesittende, ikke-stressede personer til 40 kcal/kg/dag for kritisk syke personer. TEE består av basalt energiforbruk (BEE, vanligvis omtrent 70 % av TEE), energi forbrukt i metaboliserende næringsstoffer (10 % av TEE) og energi forbrukt i fysisk aktivitet (20 % av TEE). Underernæring kan redusere TEE med opptil 20 %. Tilstander som øker metabolsk behov (kritisk sykdom, infeksjon, betennelse, traume, kirurgi) kan øke TEE, men sjelden med mer enn 50 %.

Harris-Benedict-ligningen lar en estimere BZE:

Menn: kcal/dag = 66 + [13,7 vekt (kg)] + + [5 høyde (cm)] - (6,8 alder)

Kvinner: kcal/dag = 665 + [9,6 vekt (kg)] + [1,8 høyde (cm)] - (4,7 alder)

REE kan også estimeres ved å legge til omtrent 10 % til REE for stillesittende personer og opptil 40 % for kritisk syke personer.

For friske individer er det daglige proteinbehovet 0,8 g/kg. For pasienter med metabolsk stress eller nyresvikt, samt for eldre, kan det imidlertid være høyere.

EER kan måles ved indirekte kalorimetri ved bruk av et metabolsk kammer (et lukket gjenåndingssystem som bestemmer energiforbruket basert på total CO2-produksjon ₎. Et metabolsk kammer krever spesialisert ekspertise og er ikke alltid tilgjengelig. Kalorimetri kan også brukes til å overvåke energiforbruket.

Omtrentlig daglig proteininntak for voksne

Tilstand	Krav (g/kg ideal kroppsvekt/dag)
Norm	0,8
Alder > 70 år	1.0
Nyresvikt uten dialyse	0,8–1,0
Nyresvikt med dialyse	1,2–1,5
Metabolsk stress (kritisk tilstand, traumer, brannskader, kirurgi)	1,0–1,8

Evaluering av responsen på kunstig ernæring

Det finnes ingen «gullstandard» for å vurdere denne responsen. Mager kroppsmasse, kroppsmasseindeks (BMI), analyse av kroppssammensetning og kroppsfettfordeling kan være nyttig. Nitrogenbalanse, hudantigenrespons, muskelstyrkemålinger og indirekte kalorimetri kan også brukes.

Nitrogenbalansen, som gjenspeiler balansen mellom proteinbehov og -tilførsel, er forskjellen mellom nitrogeninntak og nitrogenutskillelse. En positiv balanse (dvs. mer inntak enn tap) indikerer tilstrekkelig inntak. Presis måling er ikke mulig, men er nyttig for å vurdere respons på kunstig ernæring. Estimerte nitrogentap består av nitrogentap i urinen (beregnet fra ureanitrogeninnholdet i en korrekt innsamlet 24-timers urinprøve) pluss fekalt tap (1 g/dag hvis det var avføring; utelat hvis det ikke var avføring), pluss andre umålte tap (3 g).

Responsen på hudantigener (forsinket hypersensitivitetsindeks) normaliseres ofte når en underernært pasient reagerer positivt på parenteral ernæring (den er tilstrekkelig for ham). Imidlertid kan andre faktorer påvirke responsen på hudantigener.

Muskelstyrke gjenspeiler indirekte økningen i kroppens muskelmasse. Den kan måles kvantitativt (håndgrepsstyrke ved dynamometri) eller elektrofysiologisk (vanligvis ved å stimulere ulnarnerven med en elektrode).

Bestemmelse av serumproteinnivåer, spesielt kortlivede: prealbumin, retinolbindende protein og transferrin, bidrar til å vurdere responsen på kunstig ernæring.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteral sondeernæring

Denne typen ernæring brukes hos pasienter som har en fungerende mage-tarmkanal, men som ikke kan få i seg tilstrekkelig med næringsstoffer oralt fordi de trenger mye energi og protein, eller ikke er villige eller villige til å ta mat oralt. Enteral ernæring, i motsetning til parenteral ernæring, bidrar til å opprettholde strukturen og funksjonen i mage-tarmkanalen; den er også billigere og forårsaker sannsynligvis færre komplikasjoner.

Spesifikke indikasjoner inkluderer langvarig anoreksi, alvorlig PEM, koma, nedsatt bevissthet, leversvikt, manglende evne til å innta mat oralt på grunn av hode-, nakke- eller nevrologisk traume, og kritiske tilstander (f.eks. brannskader) som forårsaker metabolsk stress. Andre indikasjoner inkluderer tarmforberedelse for kirurgi hos alvorlig syke eller underernærte pasienter, lukking av permanent enterostomi, korttarmssyndrom etter massiv tarmreseksjon, eller lidelser som kan forårsake malabsorpsjon (f.eks. Crohns sykdom).

Metode og teknikk. Dersom sondeernæring utføres i en periode på mindre enn 6 uker, brukes vanligvis en liten sonde, myk nasogastrisk eller nasoenterisk (f.eks. nasoduodenal), laget av silikon eller polyuretan. Dersom skade på nesen eller deformasjon av den gjør det vanskelig å føre sonden inn i nesen, settes orogastrisk eller oroenterisk sonde inn.

Sondeernæring som varer lenger enn 6 uker, krever vanligvis en gastrostomi eller jejunostomi for plassering av sonden. Sonden plasseres vanligvis endoskopisk, kirurgisk eller radiografisk. Valget avhenger av legens evner og pasientens preferanser. Jejunostomisonder er egnet for pasienter med kontraindikasjoner for gastrostomi (f.eks. gastrektomi, tarmobstruksjon over jejunum). De medfører imidlertid minst like stor (men mange tror mindre) risiko for trakeobronkial aspirasjon som gastrostomi. Jejunostomisonder løsner lett og brukes vanligvis kun for innlagte pasienter.

Kirurgisk plassering av sonde er spesielt egnet når endoskopisk og radiografisk plassering ikke er tilgjengelig, teknisk umulig eller farlig (f.eks. ved tarmslyng). Åpen laparotomi eller laparoskopi kan brukes.

Næringsblandinger

Vanlig brukte flytende næringsformler inkluderer næringsmoduler (standard næringspakker) og polymer eller andre spesialiserte næringsformler.

Næringsmoduler er kommersielt tilgjengelige produkter som kun inneholder ett næringsstoff: protein eller fett, eller karbohydrat. Næringsmoduler kan brukes individuelt for å behandle en spesifikk mangel eller kombineres med andre næringsformler for å dekke næringsbehovene fullt ut.

Polymere morsmelkerstatninger (inkludert homogeniserte og kommersielle laktosefrie eller melkebaserte morsmelkerstatninger) er kommersielt tilgjengelige og gir et komplett, balansert kosthold. De kan brukes til rutinemessig oral eller sondeernæring. Laktosefrie morsmelkerstatninger som brukes til innlagte pasienter er vanligvis polymere morsmelkerstatninger. Melkebaserte morsmelkerstatninger er imidlertid mer spiselige enn laktosefrie morsmelkerstatninger. Pasienter med laktoseintoleranse kan tolerere melkebaserte morsmelkerstatninger når de gis sakte og kontinuerlig.

Hydrolyserte proteiner eller noen ganger aminosyreblandinger brukes til pasienter som har problemer med å fordøye komplekse proteiner. Disse formlene er imidlertid dyre og vanligvis unødvendige. De fleste pasienter med bukspyttkjertelsvikt kan fordøye komplekse proteiner hvis de får enzymer, og de fleste pasienter med malabsorpsjon.

Andre spesialiserte formler (f.eks. kaloririke og proteinrike formler for pasienter med væskemangel; fiberrike formler for pasienter med forstoppelse) kan også være nyttige.

Bruk. Pasienter bør sitte med hodeenden hevet i en vinkel på 30–45 grader under enteral ernæring, og deretter i 2 timer etter ernæring. Sondeernæring gis som boluser flere ganger daglig eller ved kontinuerlig infusjon. Bolusernæring foreskrives for pasienter som ikke kan sitte oppreist kontinuerlig. Kontinuerlig infusjon er nødvendig hvis bolusernæring forårsaker kvalme; denne metoden kan redusere sannsynligheten for diaré og aspirasjon.

Ved bolusernæring deles det totale daglige volumet inn i 4–6 porsjoner, som administreres gjennom en sonde med sprøyte eller ved gravitasjonsinfusjon fra en opphengt pose. Etter ernæring skylles sonden med vann for å forhindre tilstopping.

Fordi nasogastrisk eller nasoduodenal sondeernæring ofte forårsaker diaré i starten, startes ernæringen vanligvis med små mengder fortynnet preparat som økes så lenge pasienten tåler det. De fleste formler inneholder 0,5, 1 eller 2 kcal/ml. Ernæringen startes ofte med en 0,5 kcal/ml løsning (laget ved 50 % fortynning av en kommersiell 1 kcal/ml løsning) på 50 ml/t. Et alternativ er en 1 kcal/ml løsning på 25 ml/t. Disse løsningene gir vanligvis ikke nok vann, spesielt hvis oppkast, diaré, svette eller feber har økt vanntap. Ytterligere vann gis som en bolus gjennom sonden eller intravenøst. Etter noen dager kan hastigheten eller konsentrasjonen økes for å gi en 1 kcal/ml løsning på 50 ml/t eller mer for å dekke energi- og vannbehovet. Ernæring gjennom en jejunostomisonde krever enda større fortynning av legemidlet og mindre volumer. Mating startes vanligvis med en konsentrasjon på < 0,5 kcal/ml og en hastighet på 25 ml/t. Etter flere dager kan konsentrasjoner og volum økes for til slutt å dekke energi- og vannbehovet. Vanligvis er det maksimale en pasient kan tolerere 0,8 kcal/ml i 125 ml/t for 2400 kcal/dag.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er vanlige og kan være alvorlige. Rør, spesielt store, kan forårsake erosjon av vev i nese, hals eller spiserør. Bihulebetennelse utvikler seg noen ganger. Tykke (viskøse) løsninger eller tabletter kan blokkere lumen i rør, spesielt små. Denne blokkeringen kan noen ganger lindres ved å administrere en løsning av pankreatiske enzymer eller andre kommersielle produkter.

Slanger kan løsne, spesielt jejunostomi-slanger. Det er mye vanskeligere å bytte ut en slange, og det er mer sannsynlig at det oppstår komplikasjoner hvis slangen ble satt inn invasivt enn ikke-invasivt.

Nasogastriske sondeer kan bli forskjøvet intrakranielt hvis kribriformplaten ødelegges av alvorlig ansiktstraume. Nasogastriske eller orogastriske sondeer kan bli forskjøvet inn i det trakeobronkiale treet, noe som forårsaker hoste og brekninger hos disponerte pasienter. Trakeobronkial forskyvning kan forårsake få symptomer hos sløvede pasienter. Hvis trakeobronkial forskyvning ikke oppdages, kan mat komme inn i lungene og forårsake lungebetennelse. En forskjøvet gastrostomikond eller jejunostomisonde kan komme inn i bukhulen og forårsake peritonitt ved å mates inn i det intraperitoneale rommet.

Diaré og mage-tarmproblemer på grunn av intoleranse mot en av hovedkomponentene i ernæringsformlene, spesielt ved boluser, utvikles hos 20 % av pasientene og hos 50 % av kritisk syke pasienter. Sorbitol, som ofte finnes i flytende medisiner gitt gjennom en sonde, kan forverre diaréen. Kvalme, oppkast, magesmerter og av og til mesenterisk iskemi kan også utvikles.

Aspirasjon kan også forekomme, selv når sondene er riktig plassert, på grunn av refluks eller inkompatibilitet mellom orofaryngeale sekreter og mat. Aspirasjon kan unngås ved å holde pasientens overkropp hevet.

Elektrolyttubalanse, hyperglykemi, hypervolemi og hyperosmolaritet kan utvikles. Kontinuerlig overvåking av kroppsvekt, blodelektrolytter, glukose, Mg og fosfat (daglig den første uken) anbefales.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]