Komplett parenteral ernæring: indikasjoner, overvåkning, komplikasjoner

Parenteral ernæring er per definisjon administrert intravenøst. Delvis parenteral ernæring gir bare en del av de daglige ernæringsbehovene, og forsterker inntaket gjennom munnen. Mange av de sykehusgjorte pasientene får denne løsningen av dextrose eller aminosyrer. Komplett parenteral ernæring (PPP) oppfyller alle daglige matbehov. Komplett parenteral ernæring kan administreres på sykehuset eller hjemme. Siden løsninger for total parenteral ernæring er konsentrert og kan forårsake perifer venetrombose, brukes vanligvis et sentralt venekateter.

[1], [2], [3]

Indikasjoner for fullstendig parenteral ernæring

Komplett parenteral ernæring er foreskrevet for pasienter som ikke har GIT. Utbredt, men likevel tilstrekkelig utforsket indikasjoner er forebyggelse av feilernæring (mindre enn 50% for å møte de metabolske behov), som varer lenger enn 7 dager. Total parenteral ernæring er tilordnet før og etter behandlingen av pasienter med alvorlig underernæring, som ikke forbruker store mengder mat oralt og forberedt for kirurgi, radioterapi eller kjemoterapi. Total parenteral ernæring kan redusere risikoen for komplikasjoner og dødelighet etter en større operasjon, alvorlige brannskader, hodeskader, spesielt hos pasienter med sepsis. Pasienter med sykdommer som krever betydelig reduksjon i den funksjonelle aktiviteten av tarm (Crohns visse trinn, ulcerøs kolitt, alvorlig pankreatitt), eller barn med forstyrrelser (medfødte misdannelser, langvarig diaré fra en hvilken som helst årsak) ofte også svarer godt til total parenteral ernæring.

Næringsinnhold

For fullstendig parenteral ernæring, vann (30-40 ml / kg / dag), energi (30-60 kcal / kg / dag, avhengig av energiforbruk), aminosyrer (1-2,0 g / kg / dag, avhengig av graden katabolisme), essensielle fettsyrer, vitaminer og mineraler. Hos barn som trenger full parenteral ernæring kan væskekravene være forskjellige, og energikravene (120 kcal / kg / dag) og aminosyrer (2,5-3,5 g / kg / dag) er betydelig høyere.

Grunnleggende løsninger for fullstendig parenteral ernæring fremstilles i sterile forhold, i literspakker i henhold til standardformler. Vanligvis er det nødvendig med 2 liter standardløsning per dag. Løsninger kan endres basert på laboratoriedata, tilstedeværelse av store lidelser, hypermetabolisme eller andre faktorer. Ofte blir kommersielt tilgjengelige lipidemulsjoner tilsatt for å gi essensielle fettsyrer og triglyserider; 20-30% av den totale energien blir fylt opp av lipider. Forkastelsen av lipider og deres energi kan imidlertid hjelpe overvektige pasienter til å mobilisere endogene fettforretninger, og dermed øke sensitiviteten for insulin.

Løsninger for total parenteral ernæring

Vanligvis brukes ulike løsninger. Elektrolytter kan legges til for å møte pasientens behov for dem.

Pasienter som har nyresvikt og som ikke er i dialyse, eller som har nedsatt leverfunksjon, trenger løsninger med redusert proteininnhold og en høy prosentandel av essensielle aminosyrer. Hos pasienter med hjerte- eller nyresvikt bør volumet (væske) som skal administreres begrenses. For pasienter med respiratorisk svikt, bør lipidemulsjonen gi de fleste ikke-proteinkalorier for å minimere CO ₂ -produksjonen i karbohydratmetabolismen. Nyfødte trenger lavere konsentrasjoner av dextrose (17-18%).

Begynnelsen av prosedyren for fullstendig parenteral ernæring

Siden det sentrale venekateteret skal forbli på plass i lang tid, er det nødvendig med strenge sterilitetsmålinger under installasjon og vedlikehold. Systemet for fullstendig parenteral ernæring bør ikke brukes til andre formål. Ytre røret må byttes ut hver 24. Time fra det tidspunkt den første posen er installert. Bruken av innebygde filtre er kontroversiell og hjelper kanskje ikke. Vasken bør lagres steril og erstattes vanligvis hver 48 timer med fullstendig sterilitet. Hvis full parenteral ernæring utføres utenfor sykehuset, bør pasientene bli lært å gjenkjenne symptomene på infeksjonen, og de skal få god hjemmebehandling.

Løsningen starter sakte, med en hastighet på 50% av de beregnede kravene, ved bruk av en 5% dextroseløsning for å kompensere for væskebalanse. Energikilder og nitrogen må gis samtidig. Antall standard enheter av insulin tilsatt direkte til løsningen for total parenteral næring avhenger av nivået av glukose i blodet; Hvis nivået er normalt og den endelige løsningen inneholder den vanlige 25% konsentrasjonen av dextrose, er vanlig startdose 5-10 standard enheter insulin / liter væske for total parenteral ernæring.

Overvåking av total parenteral ernæring

Prosedans dynamikk skal ledsages av et flytskjema. Et team av ernæringseksperter, hvis noen, bør hele tiden overvåke pasienten. Kroppsvekt, en generell blodprøve, elektrolytter bør kontrolleres gjentatte ganger (for dagpatienter daglig). Blodglukose bør kontrolleres hver 6. Time til den stabiliseres. Inntak og fjerning av væske må også kontrolleres regelmessig. Etter å ha stabilisert pasienten, kan blodprøver bli gjort mindre ofte.

Tester bør gjøres for å vurdere leverfunksjonen. Plasmaproteiner (f.eks. Serumalbumin, muligens transthyretin eller retinolbindende protein); protrombintid osmolalitet av plasma og urin; Ca, Mg og fosfat (ikke under glukoseinfusjon) måles to ganger i uken. En fullstendig vurdering av ernæringsstatusen (inkludert beregning av BMI og antropometriske målinger) skal gjentas med intervaller på 2 uker.

Komplikasjoner av komplett parenteral ernæring

Med nøye overvåking av ernæringslaget kan nivået av komplikasjoner være mindre enn 5%. Komplikasjoner kan være forbundet med et sentralt venetisk kateter eller med tilførsel av næringsstoffer.

Avvik fra normale glukose nivåer er ganske karakteristiske. Hyperglykemi kan unngås ved kontinuerlig å overvåke blodsukkernivået ved å justere insulindosen i løsningen for fullstendig parenteral ernæring og injisere insulin subkutant etter behov. Hypoglykemi kan elimineres ved umiddelbar administrasjon av konsentrert dextrose. Behandling, avhengig av graden av hypoglykemi gis intravenøst i en løsning av 50% dekstrose infusjon eller 5% eller 10% dekstrose-oppløsning i 24 timer før gjenopptar total parenteral ernæring via sentralt venekateter.

Avvik fra normale nivåer av elektrolytter og mineralstoffer i blodet bør korrigeres ved å modifisere den påfølgende infusjonen eller, hvis det er nødvendig med korreksjon, start passende infusjon i perifere årer. Insuffisiens av vitaminer og mineraler er sjelden i tilfeller der løsninger administreres riktig. Dehydrering kan korrigeres ved å introdusere vann og 5% dextrose i perifer venen.

Hypervolemi (dens nærvær kan antas hvis vektøkning er over 1 kg / dag) kan oppstå når store daglige energibehov krever store mengder væske.

Metabolisk beinskade, eller benmineralisering (osteoporose eller osteomalasi), utvikler hos noen pasienter som får full parenteral ernæring i mer enn 3 måneder. Mekanismen er ukjent. Progresjon av sykdommen kan forårsake alvorlig periartikulær smerte, smerte i nedre lemmer og nedre rygg. Midlertidig eller permanent opphør av fullstendig parenteral ernæring er den eneste kjente behandlingsmetoden.

Bivirkningene av lipidemulsjoner (inkludert dyspné, allergiske hudreaksjoner, kvalme, hodepine, ryggsmerter, svetting, svimmelhet) er sjeldne, men kan skje raskt, særlig hvis frekvensen av lipider er mer enn 1,0 kcal / kg / time . Kan oppstå midlertidige hyperlipidemi, særlig hos pasienter med nyre- eller leverfunksjon; behandling er vanligvis ikke nødvendig. Sene bivirkninger av lipidemulsjoner: hepatomegali, moderat økning i leverenzymer i blodet, splenomegali, trombocytopeni, leukopeni, og spesielt i premature barn med respiratorisk distress-syndrom - lungefunksjon. Midlertidig eller permanent bremsing eller stopp av lipidemulsjonsinfusjon kan forhindre eller minimere disse sidereaksjonene.

Leverkomplikasjoner inkluderer leverdysfunksjon, smertefull hepatomegali og hyperammonemi. De kan utvikle seg i alle aldre, men er hyppigst hos spedbarn, spesielt for tidlige babyer, hvis lever er funksjonelt umodne. I begynnelsen er full parenteral ernæring også forbigående leverdysfunksjon, der det er en økning i nivåene av transaminaser, bilirubin, alkalisk fosfatase. Senere eller vedvarende økninger kan skyldes for mye mengder aminosyrer. Patogenesen er ukjent. Deres bidrag er sannsynligvis gjort av kolestase og betennelse. Noen ganger utvikler seg progressiv fibrose. Redusere introduksjonen av protein i slike situasjoner kan være nyttig. Smertefull hepatomegali indikerer opphopning av fett; innføringen av karbohydrater bør reduseres. Spedbarn kan utvikle hyperammonemi. Symptomer inkluderer døsighet, kramper, generell lammelse. Korreksjon er tilsetningen av arginin i en mengde på 0,5-1,0 mmol / kg / dag. Hos spedbarn med leverkomplikasjoner er det nødvendig å begrense aminosyrer til 1,0 g / kg / dag.

Komplikasjoner fra galleblæren inkluderer kolelithiasis, gallestasis og cholecystitis. Disse komplikasjonene kan forårsakes eller forverres av langvarig overbelastning av galle i galleblæren. Det støttes av stimulering av reduksjonen ved å gi 20-30% energi fra fett og stoppe glukoseinfusjon i flere timer om dagen. Også, mat gjennom munnen og enteral ernæring hjelper også. Noen pasienter med kolelithiasis blir hjulpet ved bruk av metronidazol, ursodeoksyolsyre, fenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]