Total parenteral ernæring: indikasjoner, overvåking, komplikasjoner

Parenteral ernæring gis per definisjon intravenøst. Delvis parenteral ernæring dekker bare en del av det daglige ernæringsbehovet, og supplerer oral ernæring. Mange innlagte pasienter får dekstrose- eller aminosyreløsninger med denne metoden. Total parenteral ernæring (TPN) dekker alt daglig ernæringsbehov. TPN kan gis på sykehuset eller hjemme. Fordi TPN-løsninger er konsentrerte og kan forårsake perifer venøs trombose, brukes vanligvis et sentralt venekateter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikasjoner for total parenteral ernæring

Total parenteral ernæring (TPN) er indisert for pasienter med en ikke-fungerende mage-tarmkanal. En vanlig, men lite studert indikasjon er å forhindre underernæring (mindre enn 50 % av metabolske behov dekket) som varer lenger enn 7 dager. TPN er indisert før og etter behandling av alvorlig underernærte pasienter som ikke er i stand til å innta store mengder mat oralt og som forberedes på kirurgi, strålebehandling eller cellegiftbehandling. TPN kan redusere sykelighet og dødelighet etter større operasjoner, alvorlige brannskader, hodetraumer, og spesielt hos pasienter med sepsis. Pasienter med lidelser som krever betydelig svekket tarmfunksjon (noen stadier av Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, alvorlig pankreatitt) eller barn med lidelser (medfødte misdannelser; langvarig diaré uavhengig av årsak) responderer ofte også godt på TPN.

Næringsinnhold

Total parenteral ernæring krever vann (30–40 ml/kg/dag), energi (30–60 kcal/kg/dag avhengig av energiforbruk), aminosyrer (1–2,0 g/kg/dag avhengig av graden av katabolisme), essensielle fettsyrer, vitaminer og mineraler. Hos barn som trenger total parenteral ernæring kan væskebehovet variere, men energibehovet (120 kcal/kg/dag) og aminosyrebehovet (2,5–3,5 g/kg/dag) er betydelig høyere.

Stamløsninger for total parenteral ernæring tilberedes under sterile forhold i literbeholdere i henhold til standardformler. Vanligvis trengs 2 liter stamløsning daglig. Løsninger kan modifiseres basert på laboratoriefunn, tilstedeværelse av underliggende lidelser, hypermetabolisme eller andre faktorer. Kommersielt tilgjengelige lipidemulsjoner tilsettes ofte for å gi essensielle fettsyrer og triglyserider; 20–30 % av den totale energien kommer fra lipider. Å unngå lipider og deres energi kan imidlertid hjelpe overvektige pasienter med å mobilisere endogene fettlagre, og dermed øke deres følsomhet for insulin.

Løsninger for total parenteral ernæring

Ulike løsninger brukes ofte. Elektrolytter kan tilsettes for å dekke pasientens behov.

Pasienter som har nyresvikt og ikke er i dialyse, eller som har leversvikt, trenger løsninger med redusert proteininnhold og en høy prosentandel essensielle aminosyrer. Hos pasienter med hjerte- eller nyresvikt bør volumet (væsken) som administreres begrenses. Hos pasienter med respirasjonssvikt bør en lipidemulsjon gi mesteparten av de ikke-proteinholdige kaloriene for å minimere CO2- _produksjonen under karbohydratmetabolismen. Nyfødte trenger lavere dekstrosekonsentrasjoner (17–18 %).

Oppstart av total parenteral ernæringsprosedyre

Fordi det sentrale venekateteret må sitte på plass i lang tid, er strenge sterile forholdsregler nødvendige under innsetting og vedlikehold. TPN-systemet bør ikke brukes til noe annet formål. Det ytre røret bør skiftes hver 24. time fra det tidspunktet den første posen settes inn. Bruk av in-line-filtre er kontroversielt og sannsynligvis ikke nyttig. Sengetøy bør holdes sterilt og vanligvis skiftes hver 48. time under fullstendig sterilitet. Hvis TPN gis utenfor sykehuset, bør pasientene læres opp til å gjenkjenne symptomene på infeksjon, og god hjemmebehandling bør gis.

Infusjonen startes sakte, med en hastighet på 50 % av det beregnede behovet, med 5 % dekstrose for å kompensere for væskebalansen. Energi og nitrogen bør gis samtidig. Mengden standardenheter insulin som tilsettes direkte til TPN-løsningen avhenger av blodsukkernivået. Hvis nivået er normalt og den endelige løsningen inneholder den vanlige 25 % dekstrosekonsentrasjonen, er den vanlige startdosen 5–10 standardenheter insulin/L TPN-væske.

Overvåking av total parenteral ernæring

Flytskjemaet bør følge med prosedyren. Ernæringsstøtteteamet, hvis tilgjengelig, bør overvåke pasienten kontinuerlig. Kroppsvekt, fullstendig blodtelling og elektrolytter bør kontrolleres gjentatte ganger (daglig for innlagte pasienter). Blodsukker bør kontrolleres hver 6. time inntil det er stabilisert. Væskeinntak og -utskillelse bør også overvåkes kontinuerlig. Når pasienten er stabilisert, kan blodprøver tas sjeldnere.

Leverfunksjonstester bør utføres. Plasmaproteiner (f.eks. serumalbumin, muligens transthyretin eller retinolbindende protein); protrombintid; plasma- og urinosmolalitet; Ca, Mg og fosfat (ikke under glukoseinfusjon) bør måles to ganger i uken. En fullstendig ernæringsvurdering (inkludert BMI-beregning og antropometriske målinger) bør gjentas med 2 ukers mellomrom.

Komplikasjoner av total parenteral ernæring

Med nøye overvåking fra ernæringsteamet kan komplikasjonsraten være mindre enn 5 %. Komplikasjoner kan være relatert til det sentrale venekateteret eller til ernæringstilførselen.

Avvik fra normale glukosenivåer er ganske vanlige. Hyperglykemi kan unngås ved kontinuerlig overvåking av blodsukkernivået, justering av insulindosen i den totale parenterale ernæringsløsningen og subkutant administrering av insulin ved behov. Hypoglykemi kan korrigeres ved umiddelbar administrering av konsentrert dekstrose. Behandlingen, avhengig av graden av hypoglykemi, består av intravenøs administrering av 50 % dekstrose eller infusjon av 5 % eller 10 % dekstrose i 24 timer før total parenteral ernæring gjenopptas via et sentralt venekateter.

Avvik fra normale nivåer av elektrolytter og mineraler i blodet bør korrigeres ved å justere påfølgende infusjoner, eller hvis korrigering er nødvendig raskt, ved å starte passende infusjoner i perifere vener. Vitamin- og mineralmangel er sjelden hvis løsningene administreres riktig. Dehydrering kan korrigeres ved å gi vann og 5 % dekstrose i en perifer vene.

Hypervolemi (antydet ved vektøkning på over 1 kg/dag) kan oppstå når stort daglig energibehov krever store mengder væske.

Metabolsk beinsykdom, eller demineralisering av bein (osteoporose eller osteomalasi), utvikler seg hos noen pasienter som får total parenteral ernæring i mer enn 3 måneder. Mekanismen er ukjent. Sykdomsprogresjon kan forårsake alvorlig periartikulær smerte, smerter i underekstremitetene og smerter i korsryggen. Midlertidig eller permanent seponering av total parenteral ernæring er den eneste kjente behandlingen.

Bivirkninger av lipidemulsjoner (inkludert dyspné, allergiske hudreaksjoner, kvalme, hodepine, ryggsmerter, svetting, svimmelhet) er sjeldne, men kan oppstå raskt, spesielt hvis lipider gis i hastigheter større enn 1,0 kcal/kg/t. Forbigående hyperlipidemi kan forekomme, spesielt hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon; behandling er vanligvis ikke nødvendig. Sene bivirkninger av lipidemulsjoner inkluderer hepatomegali, moderate forhøyninger i leverfunksjonstester, splenomegali, trombocytopeni, leukopeni og, spesielt hos premature spedbarn med respiratorisk distresssyndrom, lungedysfunksjon. Midlertidig eller permanent nedbremsing eller stopp av infusjon av lipidemulsjon kan forhindre eller minimere disse bivirkningene.

Leverkomplikasjoner inkluderer leverdysfunksjon, smertefull hepatomegali og hyperammonemi. De kan utvikle seg i alle aldre, men er vanligst hos spedbarn, spesielt premature spedbarn, hvis lever er funksjonelt umoden. Forbigående leverdysfunksjon kan forekomme tidlig i TPN, med økning i transaminase, bilirubin og alkalisk fosfatase. Sene eller vedvarende økninger kan skyldes overskudd av aminosyrer. Patogenesen er ukjent. Kolestase og betennelse bidrar sannsynligvis. Progressiv fibrose utvikler seg noen ganger. Redusert proteininntak kan være nyttig i disse situasjonene. Smertefull hepatomegali indikerer fettopphopning; karbohydratinntaket bør reduseres. Hyperammonemi kan utvikle seg hos spedbarn. Symptomer inkluderer døsighet, rykninger og generell lammelse. Behandling skjer med arginintilskudd med en hastighet på 0,5–1,0 mmol/kg/dag. Hos spedbarn med leverkomplikasjoner bør aminosyrer begrenses til 1,0 g/kg/dag.

Galleblærekomplikasjoner inkluderer kolelitiasis, gallestase og kolecystitt. Disse komplikasjonene kan være forårsaket eller forverret av langvarig stagnasjon av galle i galleblæren. Det hjelper å stimulere sammentrekningen ved å gi 20–30 % av energien fra fett og stoppe glukoseinfusjon i flere timer per dag. Oral og enteral ernæring hjelper også. Noen pasienter med kolelitiasis har nytte av bruk av metronidazol, ursodeoksykolsyre, fenobarbital og kolecystokinin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]