Tarmobstruksjon hos spedbarn: tegn, behandling

Tarmobstruksjon hos nyfødte er en akutt kirurgisk patologi som, hvis den ikke behandles i tide, har mange komplikasjoner. Det finnes forskjellige typer av denne sykdommen, men symptomene deres er like, noe som gjør at man kan mistenke problemet på forhånd selv i den innledende fasen. Derfor bør foreldre vite om symptomene og manifestasjonene av patologien for å søke hjelp i tide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Statistikk over prevalens viser at tarmobstruksjon er en vanlig sykdom – omtrent 10 % av akutte magesykdommer er forårsaket av denne patologien. Hos 0,1–1,6 % kompliserer det forløpet av den postoperative perioden hos syke barn som har gjennomgått operasjoner på mageorganene i nyfødtperioden. Patologien er noe vanligere hos gutter. Dødeligheten ved denne patologien varierer fra 5 til 30 % og avhenger sterkt av svangerskapstid og den nyfødtes alder. Ved akutt tarmobstruksjon tidlig postoperativt når den 16,2–60,3 %, og avhenger av rettidig diagnose og tidspunkt for kirurgisk behandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fører til tarmobstruksjon hos nyfødte

Tarmobstruksjon er et syndrom som kompliserer forløpet av mange sykdommer og tilstander. Den patofysiologiske koblingen er forstyrrelsen av bevegelsen av chyme langs fordøyelseskanalen, som igjen helt eller delvis forstyrrer tarmens motoriske funksjon. Det kan være mange årsaker til dette, men det er forstyrrelsen av normal tarmfunksjon som er en av de viktigste faktorene.

For å forstå alle årsakene til utviklingen av obstruksjon, er det nødvendig å kjenne til noen typer av denne patologien. Det finnes kvelning, obstruktiv, spastisk og paralytisk obstruksjon. Følgelig skilles det mellom ulike årsaker.

Obstruktiv obstruksjon oppstår som følge av koprostase eller tarmsvulster, noe som er mye mindre vanlig hos nyfødte. Årsaken til koprostase er medfødt Hirschsprungs sykdom, stenose i tykktarmen, som er ledsaget av tarmatoni. Dette kompliserer sammentrekningen og motiliteten i tarmen helt fra fødselen av barnet. Dette fører til at slike barn lider av forstoppelse, og koprolitter (små avføringsstein) dannes fra avføring. Slike koprolitter kan fullstendig blokkere tarmkanalens lumen og forårsake tarmobstruksjon.

Strangulerende tarmobstruksjon utvikler seg mot bakgrunnen av Meckels divertikkel, indre brokk, spesielt klinisk signifikante diafragmabrokk. Slike patologier fører ofte til økt tarmmotilitet, og spesielt hos nyfødte er tarmmesenteriet svært mobilt. Dette fører lett til kompresjon av tarmveggen og en slags ekstern strangulasjon oppstår.

De vanligste årsakene til tarmobstruksjon hos nyfødte er sykdommer i andre organer. De ligger til grunn for den såkalte paralytiske obstruksjonen. Årsakene til det kan være følgende:

• medisiner, spesielt narkotika, som påvirker tarmens muskelvegg;
• abdominal infeksjon svekker ikke bare motiliteten, men også andre funksjoner i tarmen;
• mesenterisk iskemi mot bakgrunnen av medfødte patologier i karene i den synkende aorta eller mesenteriske arterier;
• komplikasjoner av abdominale operasjoner;
• sykdommer i nyrene og brystorganene;
• metabolske forstyrrelser (hypokalemi);
• nekrotisk enterokolitt hos nyfødte;

Ofte oppstår slik obstruksjon på bakgrunn av fødselstraumer, funksjonell umodenhet i fordøyelseskanalen, lungebetennelse, sepsis, peritonitt. Disse patologiene forårsaker en reaksjon i indre organer i form av sentralisering av blodsirkulasjonen, noe som forårsaker iskemi i tarmveggen. Peristaltikken forstyrres også på bakgrunn av rus, spesielt hos nyfødte på bakgrunn av umodenhet i mekanismene for koordinering av denne funksjonen. Dette fører til tarmparese og videre utvikling av obstruksjon.

Tarminvaginasjon skilles ut separat, siden denne typen obstruksjon har elementer av obstruksjon og kvelning. Tarminvaginasjon er en spesiell type ervervet obstruksjon hos små barn, der essensen er at det proksimale segmentet av tarmen kiles inn i det distale. Deretter forstyrres blodtilførselen til tarmen, noe som fører til nekrose.

Tarminvaginasjon kan være forårsaket av lymfadenopati på grunn av bakteriell eller parasittisk sykdom. Mekanismen bak tarminvaginasjon hos spedbarn forklares med ukoordinering av peristaltikken, som er forårsaket av ujevn utvikling av tarmens langsgående og sirkulære muskler.

Det skilles mellom tynntarms-invaginasjon, ileocekal type (90 %) og svært sjelden tykktarms-til-tykktarms- (1-3 %) invaginasjon. I området der invaginasjon har oppstått, dannes en tumorlignende formasjon, som består av tre lag av tarmveggen: det ytre, hvor invaginasjonen er kilt inn, det midterste og det indre. Mellom disse veggene i invaginasjonen er tarmens mesenterium avklemt. Det kliniske sykdomsforløpet avhenger av graden av avklemming - ved mild avklemming dominerer symptomer på obstruksjonsprosessen, sykdommen forløper lett, og tarmnekrose oppstår ikke. Ved alvorlig avklemming dominerer tegn på kvelning, tarmobstruksjon, blodig avføring og nekrose av invaginasjonen oppstår raskt. Ileocekal invaginasjon forløper lettere enn tynntarm-til-tynntarms-invaginasjon. Etter fasen med venøs opphopning øker hevelsen som regel raskt, det oppstår stillestående blødning, og det oppstår blodig effusjon i bukhulen. På grunn av den progressive forstyrrelsen i blodtilførselen oppstår nekrose av tarminvaginasjonen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Med tanke på alle årsakene til obstruksjon, kan vi identifisere risikofaktorer for denne patologien:

• lav fødselsvekt og tilhørende umodenhet i tarmen;
• fødselsskader;
• intestinale utviklingsavvik;
• alvorlige infeksjonssykdommer i tarmene og andre organer, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenesen

Patogenesen til endringer i obstruksjonen avhenger ikke av typen, men avhenger av den lokale stansen av matens bevegelse gjennom tarmene. Dette forårsaker ytterligere endringer som ligger til grunn for utviklingen av symptomer.

I området med den patologiske kilden i tarmen forstyrres integriteten og permeabiliteten til blodårene og selve bukhinnen, som sørger for ultrafiltrering av plasma og vevsvæske. Dette fører til at plasmaproteiner som inneholder inaktive komponenter i blodkoagulasjonssystemet, går utover det vaskulære laget og bukhinnen og inn i bukhulen. Disse stoffene aktiveres ved kontakt med den skadede bukhinnen og vev i bukorganene, og det oppstår en kaskadekoagulasjonsreaksjon, som ender med fibrinavsetning på overflaten av bukorganene. Dette forenkles av vevskoagulasjonsfaktorer som finnes i cellene i vevet i bukorganene og peritoneal mesotel. Fibrin avsatt på overflaten av bukorganene har klebende egenskaper og fikserer tilstøtende organer. Dette fører til at det på stedet der maten stoppet, oppstår enda mer adhesjon av tarmlagene, så vel som mesenteriet. Dette forstyrrer fullstendig bevegelsen av chymus og er hovedmekanismen for patogenesen av tarmobstruksjon hos en nyfødt.

[ 21 ], [ 22 ]

Symptomer tarmobstruksjon hos nyfødte

Symptomer på tarmobstruksjon hos nyfødte avhenger ikke av typen, siden de patogenetiske trekkene ved patologiens forløp ikke har noen spesielle forskjeller. Utviklingsstadiene av forstyrrelser i tarmobstruksjon går sekvensielt fra nedsatt blodsirkulasjon i en bestemt del av tarmen til nekrose. Siden tarmveggen hos nyfødte er svært tynn, reduseres perioden med utvikling av symptomer. Når tarmnekrose oppstår, ender hele prosessen med peritonitt.

De første tegnene på akutt tarmobstruksjon oppstår plutselig og er preget av en stor polymorfisme av kliniske manifestasjoner. Prosessen fører raskt til alvorlig rus, endringer i homeostase, forårsaker ulike komplikasjoner av den patologiske prosessen og forverrer pasientens tilstand.

Det klassiske kliniske bildet av tarmobstruksjon hos en nyfødt er preget av en plutselig debut mot bakgrunnen av fullstendig helse. Smerter i tarmene utvikler seg gradvis, noe som er preget av angstanfall hos nyfødte med gradvis tillegg av toksisose.

Oppkast er et av de obligatoriske symptomene på denne sykdommen hos nyfødte. Ved høy tarmobstruksjon oppstår oppkast den første dagen i livet etter fødselen. Avhengig av skadenivået kan arten av oppkast variere.

Dermed, under fullstendig obstruksjon, vil oppkastet se ut som surmelk uten galle. Hvis prosessen er lokalisert litt lavere på nivået av de distale delene av tynntarmen, vil oppkastet være fordøyd melk.

Avføringens natur endrer seg også. Ved høy obstruksjon vil nesten normalt mekonium passere, normalt i mengde og farge. Hvis obstruksjonsprosessen er litt lavere, er mekoniumet praktisk talt ufarget. Det kan også være blodig utflod fra endetarmen eller blodstriper i barnets avføring.

Nyfødtes generelle tilstand fra sykdommens begynnelse er tilfredsstillende, men raskt

Eksikose og hypotrofi-fenomener utvikler seg mot bakgrunn av gjentatt oppkast og diaré. Tørr hud, innsunkne øyne, fontanell og redusert vevsturgor oppstår. Senere observeres hevelse i epigastrium, som avtar etter oppkast.

Det kliniske bildet av paralytisk tarmobstruksjon er preget av alvorlig oppblåst mage, ruspåvirkning, avføringsretensjon og gass. Siden det paralytiske fokuset er bredere enn ved andre typer obstruksjon, er barnets oppblåste mage svært uttalt. Dette kan forstyrre pusteprosessen, som igjen kan være en forutsetning for utvikling av hypoksi og hypostatisk lungebetennelse.

Kroppstemperaturen stiger ikke ofte; rusfenomener er ofte ledsaget av dehydrering og elektrolyttforstyrrelser.

Medfødt tarmobstruksjon hos en nyfødt har de samme symptomene, men de oppstår umiddelbart etter barnets fødsel. Oppkast, nedsatt mekoniumpassasje, oppblåsthet - alle disse symptomene begynner å dukke opp innen få timer etter fødselen.

Delvis tarmobstruksjon hos en nyfødt kjennetegnes av lidelser der tarmhulen bare er halvveis blokkert. Derfor utvikler ikke symptomene seg så akutt og må nøye differensieres fra funksjonelle lidelser hos nyfødte.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Konsekvensene og komplikasjonene av tarmobstruksjon kan være svært alvorlige. Med tanke på tarmnekrose i mangel av rettidig behandling, er en av de vanligste konsekvensene peritonitt. Mer fjerntliggende konsekvenser kan utvikle seg hvis kirurgisk behandling utføres. I dette tilfellet dannes det ofte tette sammenvoksninger, noe som kan føre til gjentatte hindringer i fremtiden. Vedvarende funksjonelle forstyrrelser i tarmen hos barn i fremtiden er en av de vanligste konsekvensene av tarmobstruksjon. Hvis nyfødte med obstruksjon har andre samtidige patologier, øker risikoen for dødelighet, inkludert fatale komplikasjoner.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostikk tarmobstruksjon hos nyfødte

Diagnose av tarmobstruksjon hos nyfødte må nødvendigvis baseres på en grundig undersøkelse av babyen. Tross alt er oppkast og avføringsforstyrrelser uspesifikke symptomer som ikke bare er karakteristiske for tarmobstruksjon.

Det er viktig å undersøke magen til en nyfødt baby hvis det er mistanke om tarmpatologi.

Ved invaginasjon er det andre lokale symptomer mot bakgrunnen av tarmmanifestasjoner. En tumorlignende formasjon med deigaktig konsistens palperes, som kan endre posisjon når den trykkes. Ved paralytisk obstruksjon ser magen kraftig hoven ut, myk når den palperes. Høy trommehinnebetennelse oppdages under perkusjon, peristaltiske lyder høres ikke under auskultasjon. Den normale motilitetsprosessen forstyrres, derfor oppdages ingen lyder.

Testene som er nødvendige for å diagnostisere obstruksjon er ikke spesifikke, så i de innledende stadiene er de begrenset til kun generelle tester.

Instrumentell diagnostikk er den viktigste og prioriterte metoden for å bekrefte diagnosen obstruksjon. Røntgenundersøkelse lar oss bestemme nivået av obstruksjon og dens grad, fordi gasser og mat samler seg over obstruksjonen, og det ikke er tegn til normal motilitet nedenfor. Røntgenundersøkelse bidrar til å verifisere endringer som er karakteristiske for høy tarmobstruksjon: uttalt ansamling av luft i de øvre delene av tarmen og bestemmelse av væskenivået under disse gassene. Tarmsløyfene er arrangert på en slik måte at de danner "arkader" som ser ut som girlandere fylt halvparten med luft og halvparten med væske. En normal tarm har en tydelig fordeling og plassering av løkkene.

[ 31 ], [ 32 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk bør utføres ved medfødte tarmanomalier, øsofagusatresi og pylorusstenose. Alle disse patologiene er symptomatisk svært like, men en grundig undersøkelse kan avgjøre diagnosen.

Behandling tarmobstruksjon hos nyfødte

Ved mistanke om tarmobstruksjon er sykehusbehandling av barnet obligatorisk. Derfor, hvis gjentatt oppkast eller avføringsforstyrrelser oppstår, er det nødvendig å legge den nyfødte inn på sykehus hvis han eller hun tidligere har vært hjemme. Hvis den nyfødte begynner å få slike problemer umiddelbart etter fødselen, er det nødvendig å oppsøke kirurg.

I løpet av de første 1,5–2 timene etter at barnet er innlagt på sykehus, utføres kompleks konservativ terapi. Slik behandling har differensialdiagnostisk verdi og kan i sin natur være preoperativ forberedelse.

Terapien er rettet mot å forhindre komplikasjoner forbundet med smertesjokk, korrigere homeostase og samtidig er et forsøk på å eliminere tarmobstruksjon ved hjelp av ikke-kirurgiske metoder.

1. Tiltak rettet mot å bekjempe sjokk ved magesmerter inkluderer: nevroleptanalgesi (droperidol, fentanyl), paranefrisk novokainblokade og administrering av antispasmodika (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Hos barn kan bruken av noen legemidler være begrenset i nyfødtperioden, så behandlingen utføres med obligatorisk konsultasjon med en pediatrisk anestesilege. Smertelindring utføres etter at diagnosen er stilt.
2. Eliminering av hypovolemi med korrigering av elektrolytt-, karbohydrat- og proteinmetabolisme oppnås ved å introdusere saltbloderstatninger, 5-10 % glukoseløsning, gelatin, albumin og blodplasma. Alle beregninger gjøres under hensyntagen til den nyfødte babyens kropps behov for væske, og i tillegg tas også behovet for næringsstoffer i betraktning.
3. Korrigering av hemodynamiske parametere, mikrosirkulasjon og avgiftningsbehandling utføres ved hjelp av intravenøs infusjon av reopolyglucin, reogluman eller neohemodese.
4. Dekompresjon av mage-tarmkanalen utføres ved hjelp av en nasogastrisk sonde. Et barn med en bekreftet diagnose av tarmobstruksjon bør overføres til total parenteral ernæring. Mating av barnet er forbudt, og alle stoffer beregnes basert på kroppsvekt. Ved behandlingstidspunktet er enteral ernæring fullstendig forbudt; fra det øyeblikket barnet er friskt, introduseres amming gradvis.
5. Ved behandling av paralytisk obstruksjon er det nødvendig å behandle den underliggende sykdommen som forårsaket paresen. I tillegg utføres medisinsk stimulering av tarmperistaltikken med proserin og infusjonsløsninger.

Når det er en obstruksjon, oppstår det nødvendigvis gradvis nekrose med absorpsjon av forråtnelsesprodukter og forgiftning i denne delen av tarmen. Dette er alltid en forutsetning for spredning av bakterier, derfor brukes antibakteriell terapi for tarmobstruksjon, uavhengig av behandlingsmetode. Kun spastisk og paralytisk obstruksjon behandles med konservative metoder i flere timer. Alle andre typer obstruksjon må behandles kirurgisk uten forsinkelse. I dette tilfellet utføres initial antibakteriell infusjonsterapi i to til tre timer, som er preoperativ forberedelse.

1. Sulbactomax er et kombinasjonsantibiotikum som består av 3. generasjons cefalosporin ceftriakson og sulbactam. Denne sammensetningen gjør at antibiotikumet blir mer stabilt og ikke ødelegges av bakterier. Dette legemidlet brukes til behandling i kombinasjon med andre legemidler. Administrasjonsmetoden er intravenøs for raskere virkning. Doseringen av legemidlet er 100 milligram per kilogram kroppsvekt. Bivirkninger inkluderer allergiske reaksjoner, nyresvikt og effekter på leveren.
2. Kanamycin er et antibiotikum fra makrolidgruppen, som brukes til nyfødte i behandling av tarmobstruksjon både preoperativt og postoperativt for å forhindre komplikasjoner. Doseringen av legemidlet er 15 milligram per kilogram kroppsvekt per dag de første tre dagene, deretter kan dosen reduseres til 10 milligram. Administrasjonsmåte - intravenøs eller intramuskulær, delt inn i 2 doser. Bivirkninger kan være i form av irreversibelt hørselstap, samt toksiske effekter på nyrene.

Når barnets tilstand stabiliserer seg, utføres obligatorisk kirurgisk inngrep. Kirurgisk behandling av tarmobstruksjon er obligatorisk for obstruktive og strangulerende typer. Siden disse typene har en mekanisk obstruksjon, er det umulig å gjenopprette normal tarmfunksjon med medisiner alene.

Etter en kort preoperativ forberedelse av barnet gis det anestesi. I slike tilfeller brukes generell anestesi for en nyfødt.

Hovedmålet med kirurgisk inngrep er å eliminere obstruksjonen, gjenopprette normal tarmfunksjon, eliminere tarmnekrose og desinfisere bukhulen.

Den kirurgiske teknikken er som følger. Snittet gjøres langs midtlinjen av magen, langs ballene, samtidig som blødningen stoppes. Etter at bukhinnen er snittet, inspiseres hulrommet og obstruksjonen identifiseres. Som regel er lesjonen umiddelbart synlig ved at tarmens farge endres. Den berørte tarmen undersøkes langs hele lengden og i en avstand på flere titalls centimeter fra denne lesjonen. Hvis perforasjon ennå ikke har oppstått, er det ikke sikkert at tarmen er alvorlig skadet, og i så fall fjernes obstruksjonen ganske enkelt. Dette kan være en volvulus, obstruksjon av avføringsstein. Hvis det har oppstått nekrose i en del av tarmen, er reseksjon av denne delen obligatorisk. Den vitale aktiviteten til en slik berørt del av tarmen kan bestemmes av fargen, reaksjonen på irritasjon. Etter reseksjon sys deler av den friske tarmen sammen. Etter dette desinfiseres bukhulen med antiseptiske løsninger, og hvis det var tarmnekrose, installeres dren.

Den tidlige postoperative perioden utføres med medikamentell støtte i form av antibiotika og infusjonsløsninger.

Tarminvaginasjon er en spesiell type obstruksjon, og behandlingen er litt annerledes. Hvis tarminvaginasjon ble diagnostisert i løpet av de første 24 dagene etter at den oppsto, er konservativ behandling mulig. For dette formålet brukes luftinsufflasjon gjennom endetarmen under trykk. En slik luftstrøm gjør at tarminvaginasjonen kan rettes ut uten kirurgisk inngrep.

Tradisjonelle metoder for behandling av tarmobstruksjon brukes ikke hos nyfødte.

Forebygging

Forebygging av obstruksjon består i å overvåke risikogruppen for utvikling av denne patologien, samt nøye omsorg for premature babyer, ikke bare av personalet, men også av foreldrene. Tross alt er foreldrene de første som legger merke til eventuelle endringer og symptomer hos barnet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

Prognosen for overlevelse er gunstig i mer enn 80 % av tilfellene, forutsatt at diagnosen stilles i tide uten utvikling av komplikasjoner.

Tarmobstruksjon hos nyfødte er en patologi med nedsatt matbevegelse gjennom tarmene, som er forbundet med en reell hindring, eksternt eller internt plassert. Symptomer oppstår vanligvis akutt umiddelbart etter den første tarmskaden. Derfor er det viktig for foreldre å kjenne til de viktigste manifestasjonene av patologien og, i tilfelle fare, søke hjelp i tide.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]