TTH-test i svangerskapet i 1., 2. og 3. trimester: dechiffrering av indikatorene

TSH-verdier under graviditet kan ha andre verdier enn under normale forhold. Overvåking av skjoldbruskfunksjonen er svært viktig for både friske kvinner og kvinner med eksisterende skjoldbruskdysfunksjon. Tross alt avhenger barnets utvikling av funksjonen til mange av kvinnens organer, inkludert skjoldbruskkjertelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for prosedyren av en graviditetstest

Indikasjoner for screening av TSH-nivået er forekomsten av symptomer som er karakteristiske for hypotyreose - døsighet, utilstrekkelig vektøkning, forekomst av tett ødem og trofiske hudlidelser. Hvis det er slike symptomer, snakker vi om den kliniske formen for hypotyreose hos gravide kvinner, noe som betyr at undersøkelse i slike tilfeller er obligatorisk. Men hva skal man gjøre hvis forløpet av hypotyreose er subklinisk? I slike tilfeller, hvis en kvinne ønsker å føde et sunt barn, bør metoder for å planlegge et sunt svangerskap komme i forgrunnen. Undersøkelser av mor før graviditet bør i slike tilfeller også inkludere screening av skjoldbruskkjertelfunksjonen.

TSH når man planlegger en graviditet kan bli en screeningtest som vil bidra til å avgjøre om en kvinne har noen lidelser. TSH-normen når man planlegger en graviditet bør være innenfor 0,4–4,0 mIU/L. Hvis en kvinne har problemer med skjoldbruskkjertelen eller gjennomgår behandling for skjoldbruskkjertelpatologi, bør TSH-nivået når man planlegger en graviditet ikke overstige 2,5 mIU/L. Dette nivået vil tillate embryoet å implantere seg normalt og utvikle seg normalt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forberedelse

Det finnes ingen spesielle instruksjoner for forberedelse til denne testen. Det anbefales ikke å innta alkohol, nikotin eller medisiner dagen før testen. Hvis en kvinne tar tyroksin eller andre medisiner for å behandle skjoldbruskfunksjonen, bør hun slutte å ta dem dagen før.

Hvordan måle TSH under graviditet? Dette gjøres på laboratoriet om morgenen på tom mage. Venøst blod tas med påfølgende testing over flere dager.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Teknikk av en graviditetstest

Bestemmelse av serum- eller plasmanivåer av tyreoidstimulerende hormon (TSH) er anerkjent som en sensitiv metode i diagnostisering av primær og sekundær hypotyreose. TSH skilles ut av den fremre hypofysen og stimulerer produksjonen og frigjøringen av tyroksin og trijodtyronin fra skjoldbruskkjertelen. Selv om konsentrasjonen av TSH i blodet er ekstremt lav, er den tilstrekkelig til å opprettholde normal skjoldbruskfunksjon. Frigjøringen av TSH reguleres av TSH-frigjørende hormon (TRH), produsert av hypothalamus. Nivåene av TSH og TRH er omvendt relatert til nivået av skjoldbruskkjertelhormoner. Når det er et høyt nivå av skjoldbruskkjertelhormoner i blodet, frigjøres mindre TRH av hypothalamus, slik at mindre TSH frigjøres av hypofysen. Den motsatte effekten vil oppstå når det er en reduksjon i skjoldbruskkjertelhormoner i blodet. Denne prosessen er kjent som negativ tilbakekoblingsmekanisme og er ansvarlig for å opprettholde riktige nivåer av disse hormonene i blodet.

Normal ytelse

Normen for TSH under graviditet varierer fra trimester til trimester, noe som skyldes ulike nivåer av T3- og T4-syntese gjennom hele svangerskapet. Ulike indikatorer kan variere i forskjellige laboratorier, men det finnes gjennomsnittlige anbefalte indikatorer for TSH-nivåer på forskjellige stadier:

1. TSH under graviditet i første trimester bør være innenfor området 0,1–2,5 mIU/L;
2. TSH under graviditet i andre trimester bør være innenfor området 0,2–3,0 mIU/L;
3. TSH under graviditet i tredje trimester bør ligge innenfor området 0,2–3,5 mIU/L.

Hvis det er avvik fra noen verdier, utføres en omfattende vurdering av skjoldbruskkjertelfunksjonen. For dette undersøkes nivåene av TSH, T3 og T4 under graviditet, noe som kan indikere en eller annen funksjon av skjoldbruskkjertelen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Enheten for analyse

TSH-analysen bruker et monoklonalt antistoff. ELISA-settet brukes til å kvantifisere konsentrasjonen av tyreoidstimulerende hormon (TSH) i humant serum. Dette TSH-settet er basert på prinsippet om enzymkoblet immunosorbentanalyse. Det bruker et unikt monoklonalt antistoff rettet mot en distinkt antigen determinant på det intakte TSH-molekylet. Et monoklonalt museanti-TSH-antistoff brukes til å immobilisere den faste fasen (brønner på en mikrotiterplate). Et geiteanti-TSH-antistoff suspenderes i en enzymkonjugatløsning. Testprøven reagerer samtidig med disse to antistoffene, noe som resulterer i at TSH-molekyler blir klemt mellom den faste fasen og de enzymkoblede antistoffene. Etter 60 minutters inkubasjon ved romtemperatur vaskes brønnene med vann for å fjerne ubundne merkede antistoffer. TMB-løsning tilsettes og inkuberes i 20 minutter, noe som resulterer i utviklingen av en blå farge. Fargeutviklingen stoppes ved å tilsette stoppløsning, noe som resulterer i dannelsen av en gul farge, og målingen utføres på et spektrofotometer ved en bølgelengde på 450 nm. Konsentrasjonen av TSH er direkte proporsjonal med fargeintensiteten til prøven. Den minste detekterbare konsentrasjonen av TSH med dette settet er 0,2 μIU/ml.

Økning og senking av verdier

Forhøyet TSH under graviditet er et av laboratorietegnene på hypotyreose hos kvinnen, og dermed på hormonmangel hos barnet. Forhøyet TSH med normale T4- og T3-konsentrasjoner defineres som subklinisk hypotyreose. Forekomsten av subklinisk hypotyreose under graviditet er estimert til 2 % til 5 %. Det er nesten alltid asymptomatisk. Kvinner med subklinisk hypotyreose har større sannsynlighet enn kvinner med eutyreose for å ha positiv TPO-antistoffaktivitet. Subklinisk hypotyreose er assosiert med dårlige utfall for mor og avkom, og de fleste anbefaler tyroksinerstatning hos kvinner med subklinisk hypotyreose. Selv om tyroksinbehandling forbedrer obstetriske utfall, har det ikke vist seg å endre langsiktige nevroutviklingsutfall hos avkommet. Konsekvensene av høy TSH for barnet er ikke begrenset til lav fødselsvekt. Barnet kan bli født med trekk ved medfødt hypotyreose. Denne patologien er preget av utilstrekkelig utvikling av indre organer, og hovedsakelig forbindelser i hjernen. Hvis medfødt hypotyreose ikke diagnostiseres, utvikler barnet et betydelig kognitivt nevrologisk underskudd.

Høyt TSH-nivå og et frossent svangerskap kan ha en direkte sammenheng. Siden skjoldbruskkjertelhormoner støtter svangerskapet ved å stimulere funksjonen til corpus luteum, kan mangel på disse forårsake et frossent svangerskap.

Hvordan senke TSH under graviditet hvis økningen er farlig. Først og fremst er det viktig å forstå at vi ikke kan påvirke TSH-syntesen direkte gjennom medisiner. Hvis TSH er forhøyet i kroppen, indikerer dette bare at nivået av T3 og T4 er under normalt. Derfor er det nødvendig å øke konsentrasjonen av disse hormonene, og TSH vil øke tilsvarende. Hvis det er lavt T3 og T4 på bakgrunn av høy TSH, brukes hormonet tyroksin nødvendigvis i behandlingen. Innføring av levotyroksin er den foretrukne behandlingen for mors hypotyreose. Gravide kvinner trenger høye doser på grunn av den raske økningen i TSH-nivåer som et resultat av den fysiologiske økningen i østrogen, økt placentatransport og metabolisme av mors T4, og en økning i distribusjonsvolumet av skjoldbruskkjertelhormoner. Under graviditet er den komplette erstatningsdosen av tyroksin omtrent 2-2,4 mcg / kg / dag. Ved alvorlig hypotyreose kan en tyroksindose på opptil det dobbelte av forventet endelig daglig erstatningsdose gis de første dagene for raskt å normalisere den ekstratyreoidea tyroksinpoolen før den endelige erstatningsdosen reduseres. Kvinner som allerede tar tyroksin før graviditet, må vanligvis øke sin daglige dose med gjennomsnittlig 30 % til 50 % over dosen før unnfangelse. Tyroksindosen avhenger også av etiologien til hypotyreose. Kvinner bør få T4- og TSH-verdiene overvåket hver 4. til 6. uke frem til fødselen.

Jodmangel i mors kosthold fører til nedsatt syntese av skjoldbruskkjertelhormoner hos mor og foster. Lave nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner stimulerer økt TSH-produksjon i hypofysen, og forhøyet TSH stimulerer skjoldbruskkjertelvekst, noe som fører til struma hos mor og foster. Derfor kan forhøyet TSH ikke skyldes lave T3- og T4-nivåer, men primært skyldes jodmangel. I områder med alvorlig jodmangel kan skjoldbruskkjertelknuter være tilstede hos opptil 30 % av gravide kvinner. Alvorlig jodmangel hos gravide er assosiert med økt forekomst av abort, dødfødsel og økt perinatal og spedbarnsdødelighet.

Normale nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner er nødvendige for neuronal migrasjon, myelinisering og andre strukturelle endringer i fosterets hjerne. Fordi skjoldbruskkjertelhormoner er nødvendige gjennom hele svangerskapet, påvirker jodmangel både mors og fosterets produksjon av skjoldbruskkjertelhormoner, og utilstrekkelig jodinntak kan ha skadelige effekter. Spesielt påvirker jodmangel hos mor og foster under svangerskapet negativt den kognitive funksjonen til avkommet. Barn hvis mødre hadde alvorlig jodmangel under svangerskapet kan vise kretinisme, karakterisert ved betydelig intellektuell funksjonshemming, døvhet og motorisk svekkelse. Jodmangel er den ledende årsaken til forebyggbare intellektuelle funksjonshemminger over hele verden.

I slike tilfeller er bruk av levothyroksin for å øke nivået av T3 og T4 og for å redusere TSH upassende; det er nødvendig å først korrigere nivået av jodmangel. Jodomarin med økt TSH under graviditet er i dette tilfellet det foretrukne legemidlet for behandling av jodmangel. Alle gravide og ammende kvinner med dette problemet må ta Jodomarin, som inneholder 150–200 mcg jod per dag.

Hypertyreose er mindre vanlig enn hypotyreose, med en estimert forekomst på 0,2 % under graviditet. Lav TSH i graviditet og forhøyet T4 er laboratorietegn på hypertyreose hos kvinner. Noen ganger er det lav TSH med normal T4 i graviditet, noe som er karakteristisk for subklinisk hypertyreose. Kliniske symptomer på hypertyreose inkluderer takykardi, nervøsitet, tremor, svetting, varmeintoleranse, proksimal muskelsvakhet, hyppig avføring, redusert treningstoleranse og hypertensjon.

Årsakene til slike endringer er dannelsen av en autoimmun prosess. I denne patologien dannes antistoffer (Ab) mot TSH-reseptorer, som er forhøyet under graviditet nettopp i tilfelle hypertyreose. Disse antistoffene stimulerer produksjonen av TSH på en falsk måte, som igjen stimulerer produksjonen av skjoldbruskkjertelhormoner. Disse hormonene øker i blodet og fører til aktivering av alle funksjoner i skjoldbruskkjertelen og andre organer og systemer hos den gravide kvinnen.

Hovedbekymringen hos kvinner med hypertyreose er den potensielle effekten på fosteret. Tyroideareseptorantistoffer bør måles innen slutten av andre trimester hos kvinner med aktiv sykdom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Endringer i skjoldbruskkjertelfunksjon under graviditet

Graviditet er en periode som i beste fall skaper stor fysiologisk stress for både mor og foster. Men når graviditet kompliseres av endokrine lidelser som hypotyreose, kan potensialet for negative utfall for mor og foster være enormt. Hypotyreose er vanlig blant gravide kvinner, og oppdagelsesraten, spesielt i utviklingsland, har holdt tritt med problemets omfang. Fordi hypotyreose er lett å behandle, kan tidlig oppdagelse og behandling av lidelsen redusere byrden av negative utfall for foster og mor, som er svært vanlige.

Skjoldbruskdysfunksjon under graviditet er vanlig, med en forekomst på 2–4 %. Skjoldbruskdysfunksjon hos mor er assosiert med økt risiko for en rekke negative utfall for mor og barn, inkludert spontanabort, intrauterin veksthemming, hypertensive lidelser, for tidlig fødsel og redusert IQ hos barnet. Under graviditet skjer det betydelige endringer i skjoldbruskkjertelens fysiologi for å sikre tilstrekkelige skjoldbruskkjertelhormonnivåer for både mor og foster. Dette er spesielt viktig tidlig i svangerskapet fordi fosterets skjoldbruskkjertel ikke begynner å produsere betydelige mengder TSH før omtrent 20 ukers svangerskap, og frem til denne tiden er fosteret svært avhengig av morens hormonnivåer. Denne undertrykkelsen av fosterets skjoldbruskkjertelhormonsyntese, samt økte konsentrasjoner av hormonbindende proteiner (tyroksinbindende globulin) og nedbrytning av T4 av placental jodtyronin deiodase 3, nødvendiggjør økt produksjon av skjoldbruskkjertelhormon hos mor. Dette krever en sunn skjoldbruskkjertel hos mor og tilstrekkelig tilgjengelighet av jod i kosten. Som en konsekvens øker serumkonsentrasjonene av fritt tyroksin (FT4) og TSH-konsentrasjonene synker fra omtrent åttende uke og gjennom første halvdel av svangerskapet, noe som resulterer i forskjellige referanseintervaller for TSH og T4 sammenlignet med ikke-gravid tilstand.

Gitt disse graviditetsrelaterte endringene i skjoldbruskkjertelens fysiologi og komplikasjoner forbundet med skjoldbruskdysfunksjon, er det viktig å etablere referanseintervaller for normal skjoldbruskkjertelfunksjon under graviditet. Dette er avgjørende for å identifisere kvinner som trenger behandling eller korrigering av skjoldbruskkjertelfunksjon.

Skjoldbruskdysfunksjon som ikke diagnostiseres i tide kan være et problem. Selv om mye oppmerksomhet har vært rettet mot de negative utfallene for fosteret forbundet med hypotyreose, rettes oppmerksomheten også gradvis mot de negative utfallene for moren av denne lidelsen. Rask diagnose og behandling av hypotyreose under graviditet er svært viktig. Subklinisk hypotyreose må også identifiseres og behandles for å forhindre negative utfall, spesielt for moren. Siden kvinner med hypotyreose under graviditet, spesielt den autoimmune varianten, kan få et tilbakefall av lidelsen etter fødselen eller kan fortsette å trenge tyroksinerstatning etter fødselen, er tilstrekkelig oppfølging viktig. Og selv om en kvinne var helt frisk før graviditeten og aldri hadde skjoldbruskkjertelforstyrrelser, kan slike problemer oppstå selv i sammenheng med et normalt svangerskap.

Skjoldbruskkjertelens fysiologi gjennomgår markante endringer under et normalt svangerskap. Disse endringene skjer gjennom hele svangerskapet, bidrar til å forberede morens skjoldbruskkjertel til å håndtere de metabolske kravene under svangerskapet, og er reversible etter fødselen.

Den mest bemerkelsesverdige endringen er en økning i tyroksinbindende globulin (TBG). Dette begynner tidlig i første trimester, platåer ut i midten av livet og vedvarer til fødselen. Dette skyldes stimulering av TBG-syntese av forhøyede østrogennivåer hos mor og, enda viktigere, redusert hepatisk clearance av TBG på grunn av østrogenindusert sialylering. Denne økte TBG-konsentrasjonen resulterer i poolekspansjon og fører til økte totale T3- og T4-nivåer på grunn av økt syntese av tyreoideahormon hos mor. Syntese av tyreoideahormon hos mor økes også av akselerert renal clearance av jodid som et resultat av økt glomerulær filtrasjonshastighet.

Økt T4-metabolisme i andre og tredje trimester, på grunn av økte nivåer av deiodinase type II og type III i placenta, som omdanner T4 til T3 og T4 tilbake til henholdsvis T3 og T2, fungerer som en ekstra stimulans for T4-syntese. Plasmajodidnivåene synker på grunn av økt tyroksinmetabolisme og økt renal jodidclearance. Alle disse endringene resulterer i en økning i skjoldbruskkjertelstørrelsen hos 15 % av gravide kvinner, som går tilbake til normalen i postpartumperioden.

Serum hCG har sin egen skjoldbruskstimulerende aktivitet, som øker etter befruktning og når en topp i uke 10–12. Følgelig øker nivåene av fritt T3 og T4 noe i første trimester, og TSH-nivåene synker i første trimester, med korreksjon i andre og tredje trimester når hCG-nivåene synker.

Hvordan påvirker TSH graviditeten? Gitt at nivået synker litt i henhold til tilbakekoblingsprinsippet i første trimester, synker også effekten litt. Men syntesen av dette hormonet bevares, og det påvirker ikke bare kvinnens kropp, men også skjoldbruskkjertelen hos barnet, som er i aktiv utvikling.

Fosterets skjoldbruskkjertel utvikler seg frem til 7 ukers svangerskap. Fosterets kjertel er i stand til å ta opp jod innen 12 uker og kan syntetisere tyroksin innen 14 ukers svangerskap. Imidlertid skjer det ikke betydelig hormonsekresjon før 18–20 ukers svangerskap. Deretter øker fosterets TSH, T4 og TSH gradvis til voksennivåer innen 36 ukers svangerskap. Transplacental TSH-transport er ubetydelig, men T3- og T4-transport kan være betydelig.

Dermed kan man konkludere med at morens skjoldbruskkjertel utfører funksjoner for fosteret frem til en viss periode i svangerskapet. Derfor kan moren selv oppleve ulike skjoldbruskkjerteldefekter, spesielt hvis hun tidligere har hatt hypotyreose eller hypertyreose. Overvåking av skjoldbruskkjertelfunksjonen under graviditet er svært viktig, fordi selv klinisk umerkelig hypotyreose hos moren kan forårsake alvorlig kognitiv svikt og organutviklingsforstyrrelser hos barnet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Overvåking av skjoldbruskfunksjonen under graviditet

Udiagnostisert mors hypotyreose kan føre til for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og pustevansker hos nyfødte. Gjennom årene har det samlet seg rikelig med bevis angående tyroksin sin rolle i normal fosterhjerneutvikling. Tilstedeværelsen av spesifikke kjernereseptorer og skjoldbruskkjertelhormoner påvist i fosterhjernen ved 8 ukers svangerskap, fritt T4 påvist i cølomisk væske og fostervann, og demonstrasjonen av placental overføring av mors skjoldbruskkjertelhormoner fremhever skjoldbruskkjertelhormonenes rolle i fosterhjerneutviklingen. Komplekse interaksjoner mellom jodtyronin-deiodasene D2 og D3 under graviditet bidrar til å finjustere mengden tilstrekkelig T3 som kreves for normal hjerneutvikling.

Derfor er det ikke alltid at hypotyreose manifesterer seg klinisk hos en kvinne mens det er hormonmangel. Derfor utvides indikasjonene for screening for skjoldbruskkjertelsvikt hos gravide kvinner.

Forekomsten av hypotyreose under graviditet er anslått til 0,3–0,5 % for åpenbar hypotyreose og 2–3 % for subklinisk hypotyreose. Autoimmun tyreoiditt er den vanligste årsaken til hypotyreose under graviditet. Jodmangel er imidlertid fortsatt en av de viktigste årsakene til hypotyreose, både åpenbar og subklinisk, over hele verden.

Hypotyreose under graviditet er vanligvis asymptomatisk, spesielt i subklinisk form. Tegn og symptomer som tyder på hypotyreose inkluderer upassende vektøkning, kuldeintoleranse, tørr hud og forsinket avslapning av dype senereflekser. Andre trekk som forstoppelse, tretthet og sløvhet tilskrives vanligvis graviditet.

[ 27 ], [ 28 ]

Hvordan øke TSH under graviditet?

Til dette formålet brukes medisiner kjent som antityreoidemidler – metamizol. Disse legemidlene virker ved å blokkere skjoldbruskkjertelens evne til å produsere nye skjoldbruskkjertelhormoner. Dette vil redusere mengden perifere hormoner og, ved hjelp av tilbakekoblingsprinsippet, øke TSH-nivået til normalt.

TSH i tvillingsvangerskap har noen forskjeller fra enlingssvangerskap. Økt skjoldbruskkjertelaktivitet i første trimester er mer uttalt hos tvillinger enn hos enlingssvangerskap. Dette forklares med at nivået av humant koriongonadotropin (hCG) øker betydelig i tvillingsvangerskap, og dette hemmer produksjonen av TSH. Derfor er TSH-nivået lavere hos tvillinger, og risikoen for hypotyreose i et slikt svangerskap øker, noe som må tas i betraktning når man håndterer et slikt svangerskap.

Skjoldbruskkjertelsykdom er den nest vanligste endokrine lidelsen som rammer kvinner under graviditet. For tidlig oppdagelse av skjoldbruskkjertelpatologi under graviditet er assosiert med økt risiko for spontanabort, morkakeløsning, hypertensive forstyrrelser og veksthemming hos barnet. Derfor anbefales det å screene kvinner med høy risiko, inkludert de med skjoldbruskkjertelsykdom, ved å bestemme nivået av TSH under graviditet, selv i fravær av kliniske manifestasjoner.