Kombinerte orale prevensjonsmidler (p-piller)

Kombinasjonspiller (kombinerte p-piller) er den mest brukte formen for hormonell prevensjon.

I henhold til innholdet av østrogenkomponenten i tabletten i form av etinyløstradiol (EE), er disse legemidlene delt inn i høydose, som inneholder mer enn 40 µg EE, og lavdose - 35 µg eller mindre EE. I monofasiske legemidler forblir innholdet av østrogen- og gestagenkomponentene i tabletten uendret gjennom hele menstruasjonssyklusen. I tofasetabletter øker innholdet av gestagenkomponenten i den andre fasen av syklusen. I trefase-kombinasjonsp-piller skjer økningen i gestagendosen trinnvis i tre trinn, og EE-dosen øker midt i syklusen og forblir uendret ved begynnelsen og slutten av inntaket. Det variable innholdet av kjønnssteroider i to- og trefaselegemidler gjennom hele syklusen gjorde det mulig å redusere den totale hormondosen.

Kombinerte p-piller er svært effektive reversible prevensjonsmidler. Pearl Index (IP) for moderne COC-er er 0,05–1,0 og avhenger hovedsakelig av overholdelse av reglene for bruk av legemidlet.

Hver tablett av et kombinert p-piller (COC) inneholder et østrogen og et progestogen. Østrogenkomponenten i COC-er er et syntetisk østrogen - etinyløstradiol (EE), og progestogenkomponenten er forskjellige syntetiske progestogener (synonym - progestiner).

Progestogen-prevensjonsmidler inneholder bare ett kjønnssteroid - progestogen, som gir den preventive effekten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fordeler med kombinerte p-piller

Prevensjonsmidler

• Høy effektivitet med daglig inntak IP = 0,05–1,0
• Rask effekt
• Ingen forbindelse med samleie
• Få bivirkninger
• Metoden er enkel å bruke.
• Pasienten kan slutte å ta medisinen selv.

Ikke-prevensjonsmiddel

• Reduserer menstruasjonslignende blødninger
• Reduserer menstruasjonssmerter
• Kan redusere alvorlighetsgraden av anemi
• Kan bidra til å etablere en regelmessig syklus
• Forebygging av utvikling av eggstokkreft og livmorkreft
• Reduserer risikoen for å utvikle godartede brystsvulster og cyster på eggstokkene
• Beskytt mot ektopisk graviditet
• Gir en viss beskyttelse mot bekkenbetennelse
• Gir forebygging av osteoporose

Nå til dags er kombinasjons-piller svært populære over hele verden på grunn av fordelene som er oppført nedenfor.

• Høy prevensjonssikkerhet.
• God toleranse.
• Tilgjengelighet og brukervennlighet.
• Ingen sammenheng med samleie.
• Tilstrekkelig kontroll over menstruasjonssyklusen.
• Reversibilitet (fullstendig gjenoppretting av fertilitet innen 1–12 måneder etter seponering av behandling).
• Trygt for de fleste fysisk sunne kvinner.
• Terapeutiske effekter:
  • regulering av menstruasjonssyklusen;
  • eliminering eller reduksjon av dysmenoré;
  • reduksjon av menstruasjonsblodtap og, som et resultat, behandling og forebygging av jernmangelanemi;
  • eliminering av eggløsningssmerter;
  • reduksjon i forekomsten av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene;
  • terapeutisk effekt ved premenstruelt syndrom;
  • terapeutisk effekt ved hyperandrogene tilstander.
• Forebyggende effekter:
  • redusere risikoen for å utvikle livmorkreft og eggstokkreft, kolorektal kreft;
  • reduserer risikoen for å utvikle godartede brystsvulster;
  • reduserer risikoen for å utvikle jernmangelanemi;
  • reduserer risikoen for ektopisk graviditet.
• Fjerner «frykten for uønsket graviditet».
• Evnen til å «utsette» neste menstruasjon, for eksempel under eksamener, konkurranser eller ferier.
• Nødprevensjon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Typer og sammensetning av moderne kombinerte p-piller

Basert på den daglige dosen av østrogenkomponenten, er kombinasjonspiller delt inn i høydose, lavdose og mikrodose:

• høy dose - 50 mcg EE/dag;
• lav dose - ikke mer enn 30–35 mcg EE/dag;
• mikrodosert, som inneholder mikrodoser av EE, 15–20 mcg/dag.

Avhengig av kombinasjonsskjemaet av østrogen og gestagen, er kombinasjonspiller delt inn i:

• monofasisk - 21 tabletter med uendret dose østrogen og progestogen per 1 administrasjonssyklus;
• bifasisk - to typer tabletter med forskjellige forhold mellom østrogen og progestogen;
• trefase – tre typer tabletter med ulikt forhold mellom østrogen og progestogen. Hovedideen bak trefase er å redusere den totale (sykliske) dosen av progestogen ved å øke dosen i tre stadier i løpet av syklusen. I den første gruppen av tabletter er dosen av progestogen svært lav – omtrent den samme som i et monofasisk kombinasjonspille; midt i syklusen øker dosen litt, og bare i den siste gruppen av tabletter tilsvarer den dosen i et monofasisk legemiddel. Påliteligheten av eggløsningsundertrykkelse oppnås ved å øke dosen av østrogen i begynnelsen eller midten av syklusen. Antall tabletter i forskjellige faser varierer i forskjellige legemidler;
• flerfase - 21 tabletter med variabelt forhold mellom østrogen og progestogen i tabletter i én syklus (én pakke).

For tiden bør lavdose- og mikrodose-preparater brukes til prevensjon. Høydose-kombinasjonspillepiller kan kun brukes til planlagt prevensjon i en kort periode (hvis det er nødvendig å øke østrogendosen). I tillegg brukes de til terapeutiske formål og til nødprevensjon.

Mekanismen for prevensjonell virkning av kombinerte p-piller

• Undertrykkelse av eggløsning.
• Fortykkelse av livmorhalsslim.
• Endometrielle forandringer som forhindrer implantasjon. Virkningsmekanismen til kombinasjonspiller er generelt den samme for alle legemidler, den avhenger ikke av legemidlets sammensetning, dosen av komponentene eller fasen. Den preventive effekten av kombinasjonspiller tilveiebringes hovedsakelig av progestogenkomponenten. EE i kombinasjonspiller støtter proliferasjon av endometriet og sikrer dermed sykluskontroll (ingen mellomblødning ved bruk av kombinasjonspiller). I tillegg er EE nødvendig for å erstatte endogent østradiol, siden det ikke er noen follikkelvekst ved bruk av kombinasjonspiller, og derfor skilles ikke østradiol ut i eggstokkene.

Klassifisering og farmakologiske effekter

Kjemisk syntetiske progestogener er steroider og klassifiseres etter opprinnelse. Tabellen viser kun progestogener som er inkludert i hormonelle prevensjonsmidler registrert i Russland.

Klassifisering av progestogener

Testosteronderivater	Progesteronderivater	Spironolaktonderivater
Inneholder en etynylgruppe ved C-17: Noretisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Desogestrel Norgestimat Inneholder ikke etynylgruppe: Dienogest	Cyproteronacetat Klormadinonacetat Medroksyprogesteronacetat	Drospirenon

I likhet med naturlig progesteron forårsaker syntetiske progestogener sekretorisk transformasjon av det østrogenstimulerte (proliferative) endometriet. Denne effekten skyldes interaksjonen mellom syntetiske progestogener og progesteronreseptorene i endometriet. I tillegg til effekten på endometriet, virker syntetiske progestogener også på andre målorganer for progesteron. Forskjellene mellom syntetiske progestogener og naturlig progesteron er som følger.

• Høyere affinitet for progesteronreseptorer og, som en konsekvens, en mer uttalt progestogen effekt. På grunn av den høye affiniteten for progesteronreseptorer i hypothalamus-hypofyseregionen, forårsaker syntetiske progestogener i lave doser en negativ tilbakekoblingseffekt og blokkerer frigjøring av gonadotropiner og eggløsning. Dette er grunnlaget for bruken av dem som oral prevensjon.
• Interaksjon med reseptorer for noen andre steroidhormoner: androgener, gluko- og mineralokortikoider - og tilstedeværelsen av tilsvarende hormonelle effekter. Disse effektene uttrykkes relativt svakt og kalles derfor residuale (delvise eller delvise). Syntetiske progestogener varierer i spekteret (settet) av disse effektene; noen progestogener blokkerer reseptorer og har en tilsvarende antihormonal effekt. For oral prevensjon er de antiandrogene og antimineralokortikoide effektene av progestogener gunstige, den androgene effekten er uønsket.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinisk betydning av individuelle farmakologiske effekter av progestogener

En uttalt gjenværende androgen effekt er uønsket, da den kan forårsake:

• androgenavhengige symptomer - kviser, seboré;
• en endring i lipoproteinspekteret mot overvekt av lavdensitetsfraksjoner: lavdensitetslipoproteiner (LDL) og lipoproteiner med svært lav tetthet, siden syntesen av apolipoproteiner og ødeleggelsen av LDL hemmes i leveren (en effekt som er motsatt av østrogeners påvirkning);
• redusert karbohydrattoleranse;
• økning i kroppsvekt på grunn av anabole effekter.

Basert på alvorlighetsgraden av deres androgene egenskaper, kan progestogener deles inn i følgende grupper.

• Sterkt androgene progestogener (noretisteron, lynestrenol, etynodioldiacetat).
• Progestogener med moderat androgen aktivitet (norgestrel, levonorgestrel i høye doser - 150–250 mcg/dag).
• Progestogener med minimal androgenisitet (levonorgestrel i en dose på ikke mer enn 125 mcg/dag, gestoden, desogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). De androgene egenskapene til disse progestogener påvises kun i farmakologiske tester og har ingen klinisk betydning i de fleste tilfeller. WHO anbefaler hovedsakelig bruk av p-piller med lavandrogene progestogener.

Den antiandrogene effekten av cyproteron, dienogest og drospirenon, samt klormadinon, er av klinisk betydning. Klinisk manifesterer den antiandrogene effekten seg i reduksjonen av androgenavhengige symptomer - akne, seboré, hirsutisme. Derfor brukes kombinasjonspiller med antiandrogene progestogener ikke bare til prevensjon, men også til behandling av androgenisering hos kvinner, for eksempel ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS), idiopatisk androgenisering og noen andre tilstander.

Alvorlighetsgraden av den antiandrogene effekten (i henhold til farmakologiske tester):

• cyproteron - 100 %;
• dienogest - 40 %;
• drospirenon - 30 %;
• klormadinon - 15 %.

Dermed kan alle progestogener som inngår i kombinasjonspiller ordnes i rekkefølge i henhold til alvorlighetsgraden av deres gjenværende androgene og antiandrogene effekter.

Inntak av kombinasjonspiller bør startes på den første dagen i menstruasjonssyklusen. Etter å ha tatt 21 tabletter, ta en 7-dagers pause eller (med 28 tabletter i en pakning) ta 7 placebotabletter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regler for glemte piller

Gjeldende regler for glemte tabletter er som følger. Hvis det har gått mindre enn 12 timer, skal tabletten tas på det tidspunktet kvinnen husket å ta den, og deretter skal den neste tabletten tas til vanlig tid. Ingen ytterligere forholdsregler er nødvendig. Hvis det har gått mer enn 12 timer siden den glemte tabletten, skal det samme gjøres, men tilleggsprevensjon skal brukes i 7 dager. Hvis to eller flere tabletter glemmes på rad, skal to tabletter tas daglig inntil vanlig tidsplan er nådd, med tilleggsprevensjon i 7 dager. Hvis blødningen starter etter de glemte tablettene, er det bedre å slutte å ta tablettene og starte på en ny pakning 7 dager senere (teller fra starten av de glemte tablettene). Selv hvis én av de siste syv hormonholdige tablettene glemmes, skal neste pakning startes uten en syv-dagers pause.

Regler for bytte av medisiner

Overgangen fra høyere dose-legemidler til lavdose-legemidler skjer ved oppstart av lavdose-kombinasjonsp-piller uten syv dagers pause dagen etter slutten av den 21. dagen med høydose-prevensjon. Erstatning av lavdose-legemidler med høydose-legemidler skjer etter en syv dagers pause.

Symptomer på mulige komplikasjoner ved bruk av kombinasjonspiller

• Sterke brystsmerter eller kortpustethet
• Alvorlig hodepine eller tåkesyn
• Sterke smerter i underekstremitetene
• Ingen blødning eller spotting i løpet av den pillefrie uken (21-dagers pakning) eller mens du tar de 7 inaktive pillene (28-dagers pakning)

Hvis noen av symptomene ovenfor oppstår, er det nødvendig med en umiddelbar konsultasjon med en lege!

Gjenopprette fruktbarheten

Etter at bruk av kombinasjons-p-piller er avsluttet, gjenopprettes hypothalamus-hypofyse-ovariesystemets normale funksjon raskt. Mer enn 85–90 % av kvinnene kan bli gravide innen 1 år, noe som tilsvarer det biologiske fertilitetsnivået. Å ta kombinasjons-p-piller før unnfangelsessyklusen har ingen negativ effekt på fosteret, forløpet eller utfallet av svangerskapet. Utilsiktet bruk av kombinasjons-p-piller i de tidlige stadiene av svangerskapet er ikke farlig og er ikke en grunn til abort, men ved første mistanke om graviditet bør en kvinne umiddelbart slutte å ta kombinasjons-p-piller.

Kortvarig bruk av kombinasjons-p-piller (i 3 måneder) forårsaker en økning i følsomheten til reseptorene i hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet. Derfor frigjøres tropiske hormoner og eggløsning stimuleres når kombinasjons-p-piller seponeres. Denne mekanismen kalles "rebound-effekten" og brukes i noen former for anovulasjon.

I sjeldne tilfeller observeres amenoré etter seponering av kombinasjons-piller. Det kan være en konsekvens av atrofiske forandringer i endometriet som utvikles ved bruk av kombinasjons-piller. Menstruasjon oppstår når det funksjonelle laget av endometriet gjenopprettes uavhengig eller under påvirkning av østrogenbehandling. Hos omtrent 2 % av kvinnene, spesielt i tidlig og sen fertilitetsperiode, observeres amenoré som varer i mer enn 6 måneder etter seponering av kombinasjons-piller (det såkalte post-pille-amenoré - hyperinhibisjonssyndrom). Arten og årsakene til amenoré, samt responsen på behandling hos kvinner som brukte kombinasjons-piller, øker ikke risikoen, men kan maskere utviklingen av amenoré med regelmessig menstruasjonslignende blødning.

Regler for individuelt valg av kombinerte p-piller

Kombinasjonsp-piller velges strengt individuelt for en kvinne, med tanke på egenskapene til hennes somatiske og gynekologiske status, samt personlig og familiær historie. Kombinasjonsp-piller velges i henhold til følgende skjema.

• En målrettet undersøkelse, vurdering av somatisk og gynekologisk status og bestemmelse av akseptabilitetskategorien for den kombinerte p-piller for en gitt kvinne i samsvar med WHOs akseptabilitetskriterier.
• Valg av et spesifikt legemiddel under hensyntagen til dets egenskaper og, om nødvendig, terapeutiske effekter; veiledning av en kvinne om metoden for kombinert oral prevensjon.
• Observasjon av kvinnen i 3–4 måneder, vurdering av toleranse og aksept av legemidlet; om nødvendig, en beslutning om å bytte eller seponere kombinasjonspiller.
• Dispensærobservasjon av kvinnen under hele perioden med bruk av kombinasjonspiller.

Kvinneundersøkelsen har som mål å identifisere mulige risikofaktorer. Den inkluderer nødvendigvis følgende rekke aspekter.

• Menstruasjonssyklusens natur og gynekologisk historie.
  • Når hadde du din siste menstruasjon, var den normal (graviditet bør utelukkes på dette tidspunktet).
  • Er menstruasjonssyklusen regelmessig? Ellers er det nødvendig med en spesiell undersøkelse for å identifisere årsakene til den uregelmessige syklusen (hormonelle forstyrrelser, infeksjon).
  • Forløpet av tidligere svangerskap.
  • Abort.
• Tidligere bruk av hormonelle prevensjonsmidler (orale eller andre):
  • var det noen bivirkninger, og i så fall hvilke var de;
  • Av hvilke grunner sluttet pasienten å bruke hormonelle prevensjonsmidler?
• Personlig historie: alder, blodtrykk, kroppsmasseindeks, røyking, medisininntak, leversykdom, karsykdom og trombose, diabetes, kreft.
• Familiehistorie (sykdommer hos slektninger som utviklet seg før fylte 40 år): arteriell hypertensjon, venøs trombose eller arvelig trombofili, brystkreft.

I følge WHOs konklusjon er følgende undersøkelsesmetoder ikke relevante for å vurdere sikkerheten ved bruk av kombinasjons-p-piller.

• Undersøkelse av melkekjertlene.
• Gynekologisk undersøkelse.
• Undersøkelse for tilstedeværelse av atypiske celler.
• Standard biokjemiske tester.
• Tester for inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene, AIDS. Førstevalget bør være et monofasisk kombinasjons-pille med et østrogeninnhold på ikke mer enn 35 mcg/dag og et lavandrogent gestagen. Slike kombinasjons-pillene inkluderer Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trefase-kombinasjonsp-piller kan betraktes som reservepreparater når tegn på østrogenmangel oppstår mot bakgrunn av monofasisk prevensjon (dårlig sykluskontroll, tørr vaginal slimhinne, redusert libido). I tillegg er trefasemedisiner indisert for primær bruk hos kvinner med tegn på østrogenmangel.

Når man velger et legemiddel, bør man også ta hensyn til pasientens helsetilstand.

I de første månedene etter at man har startet med kombinasjonspiller, tilpasser kroppen seg hormonelle endringer. I løpet av denne perioden kan det forekomme intermenstruell spotting eller, sjeldnere, gjennombruddsblødning (hos 30–80 % av kvinnene), samt andre bivirkninger forbundet med hormonell ubalanse (hos 10–40 % av kvinnene). Hvis bivirkningene ikke forsvinner innen 3–4 måneder, kan det være nødvendig å bytte prevensjonsmiddel (etter å ha utelukket andre årsaker - organiske sykdommer i reproduksjonssystemet, glemte piller, legemiddelinteraksjoner). Det bør understrekes at utvalget av kombinasjonspiller for tiden er stort nok til at de fleste kvinner som er indisert for denne prevensjonsmetoden kan velge dem. Hvis en kvinne ikke er fornøyd med førstevalget, velges andrevalget med tanke på de spesifikke problemene og bivirkningene pasienten har opplevd.

Valg av COC

Klinisk situasjon	Forberedelser
Akne og/eller hirsutisme, hyperandrogenisme	Legemidler med antiandrogene progestogener: "Diane-35" (for alvorlig akne, hirsutisme), "Zhanin", "Yarina" (for mild og moderat akne), "Belara"
Menstruasjonsforstyrrelser (dysmenoré, dysfunksjonell livmorblødning, oligomenoré)	Kombinasjonsp-piller med uttalt progestogen effekt (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), i kombinasjon med hyperandrogenisme - Diane-35. I kombinasjon med DMC med tilbakevendende hyperplastiske prosesser i endometriet, bør behandlingsvarigheten være minst 6 måneder.
Endometriose	Monofasiske p-piller med dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestoden eller progestogen er indisert for langvarig bruk. Bruk av p-piller kan bidra til å gjenopprette reproduksjonsfunksjonen.
Diabetes mellitus uten komplikasjoner	Preparater med et minimum østrogeninnhold - 20 mcg/dag (intrauterint hormonsystem "Mirena")
Førstegangs- eller gjeninnføring av p-piller hos en pasient som røyker	For røykende pasienter under 35 år - kombinasjonspiller med et minimum østrogeninnhold, kombinasjonspiller er kontraindisert for røykende pasienter over 35 år.
Tidligere bruk av p-piller var ledsaget av vektøkning, væskeretensjon og mastodyni	"Yarina"
Dårlig menstruasjonskontroll observert under tidligere bruk av p-piller (i tilfeller der andre årsaker enn p-piller er utelukket)	Monofasiske eller trefase COC-er

[ 21 ], [ 22 ]

Grunnleggende prinsipper for overvåking av pasienter som bruker kombinasjonspiller

• Årlig gynekologisk undersøkelse, inkludert kolposkopi og cytologisk undersøkelse.
• En eller to ganger i året, en brystundersøkelse (for kvinner med en historie med godartede brystsvulster og/eller brystkreft i familien), og en gang i året, en mammografi (for perimenopausale pasienter).
• Regelmessig måling av blodtrykk. Hvis diastolisk blodtrykk øker til 90 mm Hg eller høyere, stoppes inntaket av kombinasjons-p-piller.
• Spesielle undersøkelser i henhold til indikasjoner (hvis bivirkninger utvikles, oppstår klager).
• Ved menstruasjonsdysfunksjon - utelukkelse av graviditet og transvaginal ultralyd av livmoren og dens vedheng. Hvis intermenstruell blødning vedvarer i mer enn tre sykluser eller oppstår under videre inntak av kombinasjonspiller, er det nødvendig å følge følgende anbefalinger.
  • Eliminer feil ved inntak av kombinasjonspiller (manglende piller, manglende overholdelse av regimet).
  • Utelukk graviditet, inkludert ektopisk graviditet.
  • Ekskluder organiske sykdommer i livmoren og vedhengene (fibroider, endometriose, hyperplastiske prosesser i endometriet, livmorhalspolypper, kreft i livmorhalsen eller livmorkroppen).
  • Utelukk infeksjon og betennelse.
  • Hvis ovennevnte årsaker er utelukket, bytt legemidlet i samsvar med anbefalingene.
  • Ved fravær av bortfallsblødning bør følgende utelukkes:
    • tar kombinasjonspiller uten 7-dagers pauser;
    • svangerskap.
  • Hvis disse årsakene utelukkes, er den mest sannsynlige årsaken til fraværet av bortfallsblødning endometrieatrofi forårsaket av påvirkning av progestogen, som kan oppdages ved ultralyd av endometriet. Denne tilstanden kalles "stille menstruasjon" eller "pseudoamenoré". Den er ikke forbundet med hormonelle forstyrrelser og krever ikke seponering av kombinasjonspiller.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regler for inntak av kombinasjonspiller

Kvinner med regelmessige menstruasjonssykluser

• Førstegangsbruk av legemidlet bør startes innen de første 5 dagene etter menstruasjonsstart – i dette tilfellet er den preventive effekten allerede oppnådd i første syklus, ytterligere prevensjonstiltak er ikke nødvendige. Inntak av monofasiske kombinasjonspiller starter med en tablett merket med tilsvarende ukedag, flerfasige kombinasjonspiller – med en tablett merket «start av inntak». Hvis den første tabletten tas senere enn 5 dager etter menstruasjonsstart, kreves en ekstra prevensjonsmetode i en periode på 7 dager i den første syklusen med kombinasjonspiller.
• Ta 1 tablett (pille) daglig til omtrent samme tid på dagen i 21 dager. Hvis du glemmer en tablett, følg «Reglene for glemte og utelatte tabletter» (se nedenfor).
• Etter å ha tatt alle (21) tablettene fra pakningen, ta en 7-dagers pause, hvor det oppstår bortfallsblødning ("menstruasjon"). Etter pausen, begynn å ta tabletter fra neste pakning. For pålitelig prevensjon bør pausen mellom syklusene ikke overstige 7 dager!

Alle moderne kombinasjonspiller er tilgjengelige i "kalender"-pakninger designet for én syklus (21 tabletter - 1 per dag). Det finnes også pakninger med 28 tabletter; i dette tilfellet inneholder de siste 7 tablettene ikke hormoner ("dummy"). I dette tilfellet er det ingen pause mellom pakningene: den erstattes av placebo, siden pasientene i dette tilfellet har mindre sannsynlighet for å glemme å begynne å ta neste pakning i tide.

Kvinner med amenoré

• Begynn å ta pillen når som helst, forutsatt at graviditet er sikkert utelukket. Bruk en annen prevensjonsmetode de første 7 dagene.

Kvinner som ammer

• Ikke forskriv kombinasjonspiller tidligere enn 6 uker etter fødsel!
• I perioden fra 6 uker til 6 måneder etter fødsel, hvis kvinnen ammer, skal kombinasjonspiller kun brukes i tilfeller av ekstrem nødvendighet (minipiller er den foretrukne metoden).
• Mer enn 6 måneder etter fødselen:
  • for amenoré, det samme som i avsnittet «Kvinner med amenoré»;
  • med gjenopprettet menstruasjonssyklus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Regler for glemte og utelatte piller"

• Hvis 1 tablett glemmes.
  • Hvis du er mindre enn 12 timer for sent ute med å ta pillen, ta den glemte pillen og fortsett å ta medisinen til slutten av syklusen i henhold til forrige plan.
  • Forsinket ankomst i mer enn 12 timer – samme handlinger som i forrige punkt, pluss:
    • Hvis du glemmer en pille i løpet av den første uken, bruk kondom de neste 7 dagene;
    • Hvis du glemmer en pille i løpet av den andre uken, er det ikke behov for ytterligere prevensjon;
    • Hvis du glemmer en tablett i løpet av den tredje uken, etter at du er ferdig med én pakke, kan du starte den neste uten pause. Det er ikke behov for ytterligere prevensjon.
• Hvis 2 eller flere tabletter glemmes.
  • Ta 2 tabletter daglig til du er på vanlig tidsplan, pluss bruk tilleggsprevensjon i 7 dager. Hvis du begynner å blø etter å ha glemt tabletter, er det best å slutte å ta tablettene fra den nåværende pakningen og starte på en ny pakning etter 7 dager (teller fra starten av de glemte tablettene).

Regler for forskrivning av kombinasjonspiller

• Primær resept – fra den første dagen i menstruasjonssyklusen. Hvis inntaket startes senere (men ikke senere enn den femte dagen i syklusen), må ytterligere prevensjonsmetoder brukes de første 7 dagene.
• Resept etter abort – umiddelbart etter abort. Abort i første og andre trimester, samt septisk abort, regnes som tilstander i kategori 1 (det er ingen restriksjoner på bruken av metoden) for forskrivning av kombinasjonspiller.
• Resept etter fødsel - ved fravær av amming, start med kombinasjonspiller tidligst den 21. dagen etter fødsel (kategori 1). Ved amming, ikke forskriv kombinasjonspiller, bruk minipiller tidligst 6 uker etter fødsel (kategori 1).
• Bytte fra høydose kombinasjonspiller (50 mcg EE) til lavdose kombinasjonspiller (30 mcg EE eller mindre) – uten 7 dagers pause (for å unngå aktivering av hypothalamus-hypofysesystemet på grunn av dosereduksjon).
• Bytte fra ett lavdose-kombinasjonsp-piller til et annet gjøres etter den vanlige 7-dagers pausen.
• Bytte fra minipille til kombinasjons-pille – på den første dagen av neste blødning.
• Bytte fra injiserbar medisin til kombinasjons-p-piller gjøres på dagen for neste injeksjon.

Anbefalinger for pasienter som tar kombinasjonspiller

• Det er lurt å redusere antall sigaretter du røyker eller slutte å røyke helt.
• Følg medisineringsregimet: ikke glem å ta piller, følg strengt 7-dagers pausen.
• Legemidlet bør tas samtidig (om kvelden før leggetid), med en liten mengde vann.
• Ha «Glemte og utelatte pilleguiden» for hånden.
• I løpet av de første månedene av bruk av legemidlet er det mulig med intermenstruell blødning av varierende intensitet, som vanligvis forsvinner etter den tredje syklusen. Hvis intermenstruell blødning fortsetter på et senere tidspunkt, bør du oppsøke lege for å finne årsaken.
• Hvis det ikke er noen menstruasjonslignende reaksjon, fortsett å ta tablettene som vanlig og kontakt lege umiddelbart for å utelukke graviditet. Hvis graviditeten bekreftes, slutt å ta kombinasjons-p-piller umiddelbart.
• Etter at man slutter å ta medisinen, kan graviditet oppstå så tidlig som i første syklus.
• Samtidig bruk av antibiotika og antikonvulsiva midler fører til en reduksjon av den prevensjonseffekten av kombinasjonspiller.
• Hvis du kaster opp (innen 3 timer etter at du har tatt legemidlet), må du ta en ny tablett.
• Diaré som varer i flere dager krever bruk av en ekstra prevensjonsmetode inntil neste menstruasjonslignende reaksjon inntreffer.
• Ved plutselig, lokalisert, kraftig hodepine, migreneanfall, brystsmerter, akutt synshemming, pustevansker, gulsott, økt blodtrykk over 160/100 mm Hg, må du umiddelbart slutte å ta legemidlet og kontakte lege.

Ulemper med kombinerte p-piller

• Metoden avhenger av brukeren (krever motivasjon og disiplin)
• Kvalme, svimmelhet, ømme bryster, hodepine og spotting eller moderat blodig utflod fra kjønnsorganene midt i syklusen er mulig.
• Metodens effektivitet kan reduseres når den tas samtidig med visse medisiner.
• Trombolytiske komplikasjoner er mulige, men svært sjeldne.
• Trenger du å fylle på prevensjonsforsyningen din?
• Beskytter ikke mot kjønnssykdommer, inkludert hepatitt og HIV-infeksjon

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikasjoner for bruk av kombinerte p-piller

Absolutte kontraindikasjoner

• Dyp venetrombose, lungeemboli (inkludert sykehistorie), høy risiko for trombose og tromboembolisme (under omfattende kirurgi assosiert med langvarig immobilisering, ved medfødt trombofili med patologiske nivåer av koagulasjonsfaktorer).
• Iskemisk hjertesykdom, hjerneslag (historie med cerebrovaskulær krise).
• Arteriell hypertensjon med systolisk blodtrykk på 160 mmHg og over og/eller diastolisk blodtrykk på 100 mmHg og over og/eller med tilstedeværelse av angiopati.
• Kompliserte sykdommer i hjertets klaffeapparat (hypertensjon i lungesirkulasjonen, atrieflimmer, historie med septisk endokarditt).
• En kombinasjon av flere faktorer i utviklingen av arterielle hjerte- og karsykdommer (alder over 35 år, røyking, diabetes, hypertensjon).
• Leversykdommer (akutt viral hepatitt, kronisk aktiv hepatitt, levercirrhose, hepatocerebral dystrofi, leversvulst).
• Migrene med fokale nevrologiske symptomer.
• Diabetes mellitus med angiopati og/eller sykdomsvarighet på mer enn 20 år.
• Brystkreft, bekreftet eller mistenkt.
• Røyker mer enn 15 sigaretter om dagen etter fylte 35 år.
• Amming.
• Graviditet. Relative kontraindikasjoner
• Arteriell hypertensjon med systolisk blodtrykk under 160 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk under 100 mmHg (en enkeltstående økning i blodtrykket er ikke grunnlag for å diagnostisere arteriell hypertensjon – en primærdiagnose kan stilles når blodtrykket øker til 159/99 mmHg i løpet av tre legebesøk).
• Bekreftet hyperlipidemi.
• Vaskulær hodepine eller migrene som oppstår mens man tar kombinasjonspiller, samt migrene uten fokale nevrologiske symptomer hos kvinner over 35 år.
• Gallesteinsykdom med kliniske manifestasjoner i anamnesen eller på nåværende tidspunkt.
• Kolestase forbundet med graviditet eller bruk av kombinasjons-p-piller.
• Systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi.
• Historie om brystkreft.
• Epilepsi og andre tilstander som krever bruk av antikonvulsiva og barbiturater - fenytoin, karbamazepin, fenobarbital og deres analoger (antikonvulsiva reduserer effekten av kombinasjons-p-piller ved å indusere levermikrosomale enzymer).
• Tar rifampicin eller griseofulvin (f.eks. mot tuberkulose) på grunn av deres effekt på leverens mikrosomale enzymer.
• Amming fra 6 uker til 6 måneder etter fødselen, postpartumperiode uten amming i opptil 3 uker.
• Røyking av mindre enn 15 sigaretter per dag etter fylte 35 år. Tilstander som krever spesiell overvåking ved bruk av kombinasjonspiller.
• Økt blodtrykk under graviditet.
• Familiehistorie med dyp venetrombose, tromboembolisme, død av hjerteinfarkt før 50 år (første grad av slektskap), hyperlipidemi (en vurdering av arvelige faktorer for trombofili og lipidprofil er nødvendig).
• Kommende kirurgisk inngrep uten langvarig immobilisering.
• Tromboflebitt i overfladiske vener.
• Ukompliserte sykdommer i hjertets klaffapparat.
• Migrene uten fokale nevrologiske symptomer hos kvinner under 35 år, hodepine som startet mens de tok kombinasjonspiller.
• Diabetes mellitus uten angiopati med sykdomsvarighet på mindre enn 20 år.
• Gallesteinsykdom uten kliniske manifestasjoner; tilstand etter kolecystektomi.
• Sigdcelleanemi.
• Blødning fra kjønnsorganene av ukjent etiologi.
• Alvorlig dysplasi og livmorhalskreft.
• Tilstander som gjør det vanskelig å ta piller (psykiske lidelser forbundet med hukommelsessvekkelse, etc.).
• Alder over 40 år.
• Amming i mer enn 6 måneder etter fødselen.
• Røyking før fylte 35 år.
• Fedme med en kroppsmasseindeks på mer enn 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Bivirkninger av kombinerte p-piller

Bivirkningene er vanligvis milde og oppstår i de første månedene med bruk av kombinasjonspiller (hos 10–40 % av kvinnene), og deretter synker hyppigheten til 5–10 %.

Bivirkningene av kombinasjonspiller deles vanligvis inn i kliniske bivirkninger og de som avhenger av hormonenes virkningsmekanisme. Kliniske bivirkninger av kombinasjonspiller deles igjen inn i generelle bivirkninger og de som forårsaker menstruasjonsforstyrrelser.

General:

• hodepine;
• svimmelhet;
• nervøsitet, irritabilitet;
• depresjon;
• ubehag i mage-tarmkanalen;
• kvalme, oppkast;
• luft i magen;
• dyskinesi i gallegangene, forverring av kolelitiasis;
• spenning i melkekjertlene (mastodyni);
• arteriell hypertensjon;
• endringer i libido;
• tromboflebitt;
• leukoré;
• kloasma;
• leggkramper;
• vektøkning;
• redusert toleranse for kontaktlinser;
• tørrhet i vaginalslimhinnen;
• økning av blodets totale koagulasjonspotensial;
• en økning i væskeoverføringen fra karene til det intercellulære rommet med kompenserende retensjon av natrium og vann i kroppen;
• endringer i glukosetoleranse;
• hypernatremi, økt osmotisk trykk i blodplasma. Forstyrrelser i menstruasjonssyklusen:
• intermenstruell spotting;
• gjennombruddsblødning;
• amenoré under eller etter inntak av kombinasjonspiller.

Hvis bivirkningene vedvarer i mer enn 3–4 måneder etter behandlingsstart og/eller forverres, bør prevensjonsmiddelet byttes eller seponeres.

Alvorlige komplikasjoner ved bruk av kombinasjonspiller er ekstremt sjeldne. Disse inkluderer trombose og tromboembolisme (dyp venetrombose, lungeemboli). For kvinners helse er risikoen for disse komplikasjonene ved bruk av kombinasjonspiller med en EE-dose på 20–35 mcg/dag svært liten – lavere enn under graviditet. Imidlertid er minst én risikofaktor for trombose (røyking, diabetes, høy fedme, hypertensjon osv.) en relativ kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspiller. En kombinasjon av to eller flere av de listede risikofaktorene (for eksempel en kombinasjon av fedme og røyking i en alder av over 35 år) utelukker fullstendig bruk av kombinasjonspiller.

Trombose og tromboembolisme, både under bruk av kombinasjons-p-piller og under graviditet, kan være manifestasjoner av latente genetiske former for trombofili (resistens mot aktivert protein C, hyperhomocysteinemi, mangel på antitrombin III, protein C, protein S, antifosfolipidsyndrom). I denne forbindelse bør det understrekes at rutinemessig bestemmelse av protrombin i blodet ikke gir informasjon om hemostasesystemet og ikke kan være et kriterium for forskrivning eller seponering av kombinasjons-p-piller. Ved mistanke om latente former for trombofili, bør en spesiell hemostasestudie utføres.