Kjennetegn ved fysiologisk levering

Fødsel er en kompleks fysiologisk prosess, der innholdet i uterus (foster, fostervann, placenta og membraner) utvises. Det kliniske løpet av denne prosessen er preget av økt frekvens, kraft og varighet av livmor sammentrekninger, progressiv utjevning og åpning av livmorhalsen og fosterbevegelsen gjennom fødselskanalen. Noen leger mener at de troende følgende kriterium: hvis den interne os er fortsatt håndgripelig, de kommende generasjoner, slåss, selv om de er ganske sterkt følt, bør se kamper i løpet av svangerskapet. Begynnelsen av utjevning av livmorhalsen (fra siden av åpningens indre svelg) er det første tegn på arbeidets begynnelse.

Arbeidets begynnelse regnes for å være en vanlig generisk aktivitet, når sammentrekningene gjentas hvert 10.-15. Minutt, dvs. Med riktig periodicitet, og uten opphør fører til fødsel.

Hele syklusen av fødsler er delt inn i 3 perioder:

1. Åpningsperiode.
2. Periode for eksil.
3. Fødselsperiode etter fødsel.

Generiske veier består hovedsakelig av to deler: fra en myk stamtavle og et beinbjelke.

E. Friedman ga en grafisk representasjon av genera (partogram). Mest omfattende er disse dataene vist i sin monografi "Childbirth: Clinical Evaluation and Management" (1978). I metodiske anbefalinger "Anomalies of labor". Det anses hensiktsmessig å tildele en latent og aktiv fase i første fødselsstadium.

Latent kalt fase intervall (periode av forberedende Friedman) tid fra start til regelmessige av strukturelle endringer i cervix og uterus halsåpningen 4 cm). Varigheten av forsinkelsesfase i primiparous er ca. 6% timer og flergangsfødendes -. 5 h Varigheten av forsinkelsesfase er avhengig av tilstanden av cervix, paritets virkningen av farmakologiske midler, og er ikke avhengig av fostervekten.

Etter latentfasen begynner den aktive fasen av arbeid, som preges av rask åpning av livmorhalsen (fra 4 til 10 cm).

I den aktive fasen av fødsel er de følgende faser preget: fasen for første akselerasjon (akselerasjon), fasen av rask (maksimal) oppstigning og retardasjonsfasen.

Stigningen av kurven til partografen indikerer effekten av fødsel: jo mer bratt oppgangen, desto mer effektiv er fødsel. Retardasjonsfasen forklares av livets livsstil i hodet ved slutten av første arbeidsfase.

Den normale hastigheten ved å bevege fosterhodet med åpningen av livmorhalsen for 8-9 cm for primiparum er 1 cm / t, for gjenfødsel - 2 cm / t. Hastigheten til å senke hodet avhenger av effektiviteten av utdrivningskreftene.

For en dynamisk vurdering av cervikal dilatasjon ved fødsel, er det tilrådelig å bruke partogrammet (en grafisk metode for å vurdere graden av cervikal dilatasjon i arbeidskraft). Graden av cervikal dilatasjon i latentfasen er 0,35 cm / t, i den aktive fasen 1,5-2 cm / h i primiparaen og 2-2,5 cm / t i gjenforeningen. Graden av cervikal dilatasjon er avhengig av myatomiets kontraktilitet, livmorhalsens motstand og kombinasjonen av disse faktorene. Opplysning om livmorhalskreft fra 8 til 10 cm (retardasjonsfase) har en lavere hastighet - 1-1,5 cm / t. Den nedre grensen for livmorhalsens normale åpningshastighet i den aktive fasen i primiparas er 1,2 cm / t, og i gjenfødselsfasen - 1,5 cm / t.

For tiden er det en forkortelse av lengden på arbeidskraft sammenlignet med tallene som ble gitt tidligere. Dette skyldes mange faktorer. Den gjennomsnittlige varigheten av arbeidskraft i primipara er 11-12 timer, i repeterende 7-8 timer.

Det er nødvendig å skille mellom raske og raske fødsler relatert til patologisk, og ifølge VA Strukov - til fysiologisk. Er raske 'slekter som primiparous fortsette i minst 4 timer og flergangsfødendes -. 2 timer, mindre raskt ta slekter total varighet primiparous fra 6 til 4 timer og flergangsfødendes - fra 4 til 2 timer.

Begynnelsen av arbeidskraft regnes som regelmessige, smertefulle sammentrekninger, vekslende hvert 3-5 minutt og fører til strukturelle endringer i livmorhalsen. Forfatterne på et stort klinisk materiale bestemte arbeidstidens varighet i første og andre slekten (totalt antall tilfeller var 6 991 barselsavdelinger) uten og med epidural analgesi. Den totale lengden på arbeid uten bedøvelse var 8,1 ± 4,3 timer (maksimum 16,6 timer) i primiparas og ved gjenfødsler - 5,7 ± 3,4 timer (maksimalt 12,5 timer). Den andre fasen av arbeidskraft var 54 + 39 min (maksimum - 132 min) og 19 ± 21 min (maksimum - 61,0 min), henholdsvis.

Ved bruk av epidural analgesi var arbeidstidens varighet 10,2 ± 4,4 timer (maksimum 19,0 timer) og 7,4 ± 3,8 timer (maksimum 14,9 timer) og II-periode 79 ± 53 min 185 min) og 45 ± 43 min (131 min).

I februar 1988, komiteen for obstetrikk og bruk av tang med CTG data anbefales ikke å overstige varigheten av perioden II slekter over 2 timer, de såkalte "Regel 2" timer ( "2-timersregelen»). Studier E. Fridman (1978) viste også at II-perioden for arbeid i 2 timer er observert hos 95% av delurient kvinner. I tilfelle miscarriages fører varigheten til den andre fasen av arbeid i mer enn 2 timer til en økning i perinatal dødelighet. I denne forbindelse er tang eller vakuumekstraktor benyttes når II fasen av arbeidskraft er større enn 2 timer. Forfatterne er ikke forfatterne av denne regel, når det ikke er noen foroverbevegelsen av hodet gjennom fødselskanalen, og det er ingen fetal distress ifølge kardiotokografi. Epidural analgesi øker den totale varigheten av arbeidskraft i både primiparøse og repeterende. I leveringsperioden forlenges med et gjennomsnitt på 2 timer og en periode II i 20-30 minutter, noe som er i overensstemmelse med dataene De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) i å studere varighet av leveransen i 9703 fødsler viste at primiparous totale varighet av arbeidskraft var 8,2 timer (4,0-15,0) og flergangsfødendes - 5,3 timer (h 2,5-10,8 ). Varigheten av indusert arbeid var henholdsvis 6,3 (3,1-12,4 timer) og 3,9 (1,8-8,1 timer), det vil si de reduserte i gjennomsnitt med henholdsvis 2 timer og 1,5 timer, mens den totale varigheten av normal fødsel i primiparøs i 3 timer lenger enn i gjenfødelsen.

Viktig å understreke at fødselslengde er positivt korrelert med fostervekt, varighet av svangerskapet, vekt gravide kvinner under graviditet og vekt av kvinner før graviditeten. En negativ korrelasjon ble funnet med moderens vekst. I tillegg er vektøkningen for hver ytterligere 100 g forlenger leverings i 3 minutter, øker maternal vekst på 10 cm forkorter levering på 36 minutter, forlenger hver uke i svangerskapet slektene i 1 minutt, per kilo kroppsvekt forlenger slektene i 2 min, og hvert kilo kropp før graviditet - i 1 min.

Arbeidets lengde i den fremre formen av occipitalpresentasjonen i primiparas var 8,2 (4,0-15,0 timer) og i den gjentatte søsken - 5,3 (2,5-10,8 timer). I baksiden av occipitalpresentasjonen, henholdsvis 9,5 (5,1-17,2 timer) og 5,9 (2,9-11,4 timer). En rekke faktorer kan spille en rolle i fosterets gjennomføring langs fødselskanalen (vekt av fosteret og bakre syn på occipitalpresentasjonen), spesielt i primiparous; de spiller ingen rolle i gjenfødsel. Når extensor presentasjon hodet (perednegolovnye, frontal, facial) varighet av arbeidskraft var henholdsvis ved Gross bærer og flergangsfødendes: 10,0 (4,0-16,2 h) og 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 timer) og 4,3 (3,0-8,1 timer); 10,8 (4,0-19,1 timer) og 4,4 (3,0-8,1 timer). Pelvic presentasjoner forlenger ikke leveransen og er henholdsvis 8,0 (3,8-13,9 timer) og 5,8 (2,7-10,8 timer).

I en rekke moderne arbeider har varigheten av den andre fasen av arbeidskraft og de faktorer som påvirker varigheten blitt studert. Det er viktig at tidligere studier av dette problemet i moderne arbeider har gjennomgått en betydelig korreksjon. Piper et al. (1991) viste at epidural analgesi påvirker varigheten av II-perioden og er 48,5 min, og uten analgesi - 27,0 min. Paritet påvirker også: 0-52,6 minutter, 1-24,6 minutter, 2-22,7 minutter og 3-13,5 minutter. Varigheten av den aktive fasen av arbeidskraft påvirker også varighet av periode II - mindre enn 1,54 timer - 26 minutter; 1,5-2,9 timer - 33,8 minutter; 3,0-5,4 timer -41,7 min; mer enn 5,4 timer - 49,3 minutter. Påvirker også økningen i kroppsvekt under graviditet: mindre enn 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minutter; mer enn 20 kg - 45,6 minutter. Nyfødt vekt: mindre enn 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; over 4000 gram - 41.2 minutter.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) på en stor klinisk materiale (25,069 fødsler) har studert i detalj innvirkningen av lengden av epidural II periode sammenlignet med gravide kvinner uten epidural smertelindring. Det ble funnet at i primiparas uten anestesi var varigheten av II-perioden 58 (46) min, med anestesi - 97 (68) min. Forskjellen var 39 min (37-41 min). I den reproducerbare henholdsvis 54 (55) og 19 (21) min. Forskjellen i varighet av II-perioden var 35 min (33-37 min). Med tanke på pariteten var varigheten av II-perioden følgende (med epidural analgesi): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 eller flere fødsler - 9-30 minutter. Uten epidural analgesi, henholdsvis: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minutter); 10 (5-15 min).

Et viktig tema er også bestemmelsen av tidsintervallene i II-perioden og dens forhold til nyfødt og moralsk morbiditet. Dette problemet er viet til arbeidet med britiske forfattere, basert på en analyse av 17 klinikker og materialer, som dekker 36 727 fødsler i regionen i 1988 Detaljert analyse ble utført i 25,069 gravide kvinner og mødre med svangerskapslengde på minst 37 uker av svangerskapet. Det ble funnet at varigheten av II stadium av arbeids signifikant assosiert med risiko for obstetrisk blødning og infeksjon i moren og en tilsvarende risiko observert ved den operative levering og foster vekt over 4000 g I dette tilfellet, feber under fødselen gir flere komplikasjoner av smittsomme natur i perioden etter fødsel enn varigheten av II Fødselsperioden. Svært viktig er det slik at varigheten av perioden II ikke er assosiert med lav apgar summer eller ved hjelp av en spesiell spebarnsstell. Fremragende fødsels nittende århundre Dennan (1817) som er anbefalt at den 6 timers varighet av leveringsperioden II, før påføring av tang. Harper (1859) anbefalte mer aktiv levering. De Lee (1920) foreslo en forebyggende episiotomi og bruk av obstetriske tenger for å forhindre fosterskader. Hellman, Prystowsky (1952) en av den første rapporterte en økning i dødelighet hos den nyfødte, obstetriske blødnings og postnatal mors infeksjon med en varighet II stadium av arbeidskraft i løpet av 2 timer. Videre, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) bemerket utseendet acidose i fosteret med en varighet på II arbeidsperiode i løpet av 2 timer.

I løpet av de siste 10-15 årene har det vært en revisjon av disse bestemmelsene om risikoen for mor og foster II arbeidstid. Således, Cohen (1977) studert over 4000 kvinner og viste ingen økning i perinatal dødelighet eller lav nyfødte anslår Apgar ved varighet II leveringsperiode opptil 3 timer, og epidural smertelindring til tross for forlenget II periode ikke har noen ugunstig virkning på pH-verdien av fosteret, og hvis posisjonen til den delurente kvinnen på ryggen unngås, er det mulig å forhindre acidose i fosteret.

Forfatterne gjør en viktig konklusjon om at varigheten av periode II opptil 3 timer ikke gir noen fosterskader.

På den ene siden tillater forvaltningen av fødsler med refleksjon på diagrammet (partogrammet) deg å identifisere grensene for årvåkenhet og iverksette rettidig tiltak. Den grafiske analysen av arbeidsaktivitet som ble foreslått i 1954 av EA Fridman, gjenspeiler avhengigheten av åpningen av livmorhalsen og fremdriften av føtalhodet på varigheten av arbeidskraft, slik at det kan avdekke i dem mulige avvik fra normen. Disse inkluderer:

• forlengelse av latentfasen;
• forsinkelse i den aktive fasen av cervikal dilatasjon;
• forsinkelse i å senke hodet
• forlengelse av fasen av forsinket åpning av livmorhalsens hals;
• stopp åpningen av livmorhalsen;
• forsinkelse i å flytte hodet og stoppe det;
• rask ekspansjon av livmorhalsen;
• Raskt hodeforskyvning.

På den annen side er det motstridende synspunkter om virkningen av stillingen til den delurente kvinnen på tidspunktet for levering på fosterstilstanden. Mizuta studerte effekten av stillingen hvor kvinnen i arbeid er i arbeid (sitter eller ligger på ryggen), på fostrets tilstand. Fetal, nyfødte og deretter evaluert basert på analysen av hjertefrekvensen, varighet av leveransen, data Apgar, CBS blodkar indikatorer navlestrengsblod katekola umbilicals fartøy, hjertefrekvensen hos den nyfødte. Det ble funnet at i primiparøse kvinner er hyppigheten av anvendelse av vakuumuttak av fosteret og depresjon av det nyfødte mye mindre ofte når de sitter. I multipliserte kvinner var blodgassinnholdet i navlestrengsårene betydelig bedre i den bakre stilling.

En analyse av de presenterte dataene viser at ingen av stillingene til det fødende barnet i arbeidskraft kan betraktes som gunstigere enn andre.

Funksjonene i den kliniske kurs og kontraktil aktivitet av livmoren under normal fødsel har blitt studert. En av de viktigste indikatorene for arbeidsløpet er varigheten av generisk handling etter periode og total arbeidstid. For tiden antas det at varigheten av normal levering er 12-14 timer i primiparas og 7-8 timer i materigils.

Ifølge studien var total arbeidstid i primipara 10,86 + 21,4 min. De er foran med i gjennomsnitt 37% av tilfellene med en normal foreløpig periode med en varighet på 10,45 ± 1,77 min. Varigheten av den første arbeidsfasen er 10,32 + 1,77 min, II-perioden er 23,8 + 0,69 min, III-perioden er 8,7 ± 1,09 min.

Den totale lengden på arbeid i gjenfødelsen er 7 timer 18 min ± 28,0 min. De foregår i 32% av en normal foreløpig periode med en varighet på 8,2 ± 1,60 minutter. Varigheten av den første fasen av arbeidskraft er 6 timer 53 min ± 28,2 min, II periode 16,9 + 0,78 min og III periode 8,1 ± 0,94 min.

En annen viktig indikator for klinisk arbeidskurs er graden av cervikal dilatasjon.

I den første fasen av arbeidet har graden av cervikal dilatasjon følgende bilde. Graden av cervikal dilatasjon ved oppstart av arbeid før åpning av livmorhalsen til 2,5 cm er 0,35 ± 0,20 cm / t (latent arbeidsfase); med en åpning fra 2,5 til 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / t i repetitious og 3,0 + 0,08 cm / t i primipara (aktiv fase av arbeidskraft); med åpningen fra 8,5 til 10 cm er fasen av å bremse fødselen.

I dag er dynamikken og graden av åpning av livmorhalsen noe annerledes, noe som skyldes bruken av ulike medisiner som regulerer arbeidsaktivitet (antispasmodik, beta-adrenomimetikk, etc.). Således gangsgravide cervixdilatasjon hastighet for perioden fra begynnelsen av arbeids før utlevering av livmor hals 4 cm er 0,78 cm / time i en periode på 4 til 7 cm - 1,5 cm / time, og fra 7 til 10 cm - 2,1 cm / t. Ved fødsel, henholdsvis: 0,82 cm / t, 2,7 cm / t, 3,4 cm / t.

Kontraktsaktiviteten til livmoren under normal levering har følgende egenskaper. Frekvens av sammentrekningene over i det vesentlige alt slekter og ikke er endret i løpet av en forkortet cervix 4,35 ± 1,15 kontraksjoner per 10 minutter, og enden av leverings ved å oppgi livmor hals 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontraksjoner per 10 min. Fortrolighetsintervaller ligger i området fra 2,05-4-6,65 til 3,82-4-3,98 bouts på 10 minutter.

Med progresjon observert slektene fenomenet "triple synkende gradient" som er lagret i den normale levering å gi ut livmor hals fra 2 til 10 cm, 100%, med en forkortet cervix på 33%.

Indikatorene uteruskontraksjoner (varighet av sammentrekning og livmor avslapping varighet sammentrekninger intervaller mellom kontraksjoner, uterin syklus) øket med utviklingen av slektene, og avtar fra bunnen til legemet og videre til den nedre delen av livmoren, unntatt for intervallet mellom kontraksjonene, noe som øker fra bunnen til lavere segment. Varigheten av livmor sammentrekning er mindre enn varigheten av avslapning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]