Sekundær stans av cervikal dilatasjon

Sekundær stans av cervikal dilatasjon kan registreres når dilatasjonen stopper i 2 timer eller mer i løpet av perioden med maksimal stigning på Friedman-kurven i den aktive fasen av fødselen.

Diagnostikk

Diagnosen sekundær stans i cervikal dilatasjon krever minst to vaginale undersøkelser, med 2 timers mellomrom, som bekrefter fravær av dilatasjon i denne perioden. Stansen må registreres under den maksimale oppstigningsfasen av cervikal dilatasjonskurven for å unngå forveksling med en forlenget latent fase (en abnormalitet som oppstår når den maksimale oppstigningsfasen ennå ikke har begynt) eller en forlenget retardasjon (en abnormalitet som oppstår når den maksimale oppstigningsfasen er avsluttet).

[ 1 ], [ 2 ]

Hyppighet

Den vanligste abnormaliteten som observeres i den aktive fasen av fødselen er sekundær stans i cervikal dilatasjon, som observeres hos 6,8 % av førstegangsfødende kvinner og 3,5 % av flergangsfødende kvinner. I følge E. Friedman et al. (1978) observeres den noe oftere – 11,7 % for førstegangsfødende kvinner og 4,8 % for flergangsfødende kvinner. Uansett er denne abnormaliteten i fødselen vanligere hos førstegangsfødende kvinner og er ofte en del av situasjoner der flere abnormaliteter i fødselen observeres samtidig.

Årsaker

Ved sekundær cervikal dilatasjonsstans er den etiologiske faktoren avviket mellom størrelsen på fosteret og morens bekken i omtrent 50 % av tilfellene. En så høy frekvens av avvik krever en streng vurdering av forholdet mellom størrelsen på fosteret og morens bekken i hvert tilfelle når denne fødselsanomalien oppdages. En annen etiologisk faktor er feil plassering av fosterhodet, samt overdreven anestesi og regional anestesi. Ganske ofte observeres en kombinasjon av to eller flere av disse faktorene, inkludert avvik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognose

Den høye frekvensen av avvik i størrelse mellom foster og bekken hos kvinner i fødsel med sekundær arrest i livmorhalsutvidelsen tvinger oss til å snakke forsiktig om prognosen for disse tilstandene. Ved hjelp av bekkenmåling er det mulig å bestemme forekomsten av absolutt størrelsesavvik hos 25–30 % av kvinner med denne fødselsanomalien. Etter et ganske aktivt forsøk på å normalisere forløpet av sistnevnte, viser det seg at ytterligere 10–15 % av kvinnene i fødsel (hvorav de fleste har en grenseforskjell mellom fosterets og morens bekkenstørrelse) ikke opplever effekt av behandlingen, og de krever at fødselen avsluttes med keisersnitt. Resten av kvinnene i fødsel (omtrent 55 %) avslutter fødselen gjennom den naturlige fødselskanalen.

Fødselsstyring begynner med å bestemme forholdet mellom størrelsene på fosteret og mors bekken for å bekrefte tilstedeværelsen av et avvik og for å utelukke unødvendig og potensielt farlig stimulering av fødsel.

Den viktigste kliniske teknikken som brukes for å vurdere forholdet mellom fosteret og morens bekken (de eksisterende metodene for å vurdere misforholdet mellom fosteret og morens bekken - røntgenpelviometri, ekkografi, kjernemagnetisk resonans, etc. - er ikke følsomme nok) er testen foreslått av Gillis og Muller. For å utføre dette utfører fødselslegen en vaginal undersøkelse før riene eller helt i begynnelsen. Når riene når sitt høydepunkt, forsøkes det å presse den presenterende delen av fosteret inn i det lille bekkenet ved å trykke med den frie hånden på livmorfundus. Samtidig, med hånden ført inn i skjeden, forsøkes det å bestemme en mulig nedstigning av den presenterende delen av fosteret inn i det lille bekkenet til den fødende kvinnen med et trykklignende trykk fra legens frie hånd på bukveggen i området rundt livmorfundus. Hvis den presenterende delen beveger seg svært lite eller ikke beveger seg i det hele tatt, er sannsynligheten for en avvik mellom størrelsene på fosteret og morens bekken svært høy. Hvis den presenterende delen lett beveger seg inn i det lille bekkenet, er avviket usannsynlig.

Hos kvinner i fødsel med sekundær fødselsstans og begrenset fostermobilitet under Gillies-Muller-testen anbefales det å utføre en vurdering ved hjelp av røntgenpelvimetri, som gjør det mulig å diagnostisere et absolutt avvik mellom størrelsene på fosteret og morens bekken og utelukke ytterligere forsøk på vaginal fødsel hos omtrent 1/3 av kvinnene i fødsel med sekundær fødselsstans i livmorhalsutvidelse. Ytterligere 1/3 av kvinnene i fødsel har grenseverdier, og 1/3 har ingen avvik i størrelse. Hvis klinisk avvik bekreftes, er det nødvendig å utføre fødsel med keisersnitt uten ytterligere forsinkelse.

Hvis størrelsene på bekkenet og fosterhodet samsvarer (positiv Gillis-Muller-test, bekkenmåling), er stimulering av fødsel nødvendig ved hjelp av intern hysterografi, direkte fosterets elektrokardiografi og bestemmelse av aktuell pH-verdi fra fosterhodet. De fleste av disse kvinnene i fødsel har redusert livmoraktivitet, og rimelig bruk av oksytocin gjør det mulig å eliminere lidelser forbundet med opphør av fødsel, samt oppnå en normal fødsel av fosteret.

Noen kvinner i fødsel med sekundær arrest i cervikal dilatasjon og normale eller borderline pelvimetriresultater (både med Gillis-Muller-testen og med røntgenundersøkelse) har ganske god fødselsaktivitet (rier hvert 2.-2,5. minutt som varer i 60 sekunder; trykket på riehøyden er mer enn 50 mm Hg). Det er motstridende meninger om behandlingen av slike gravide kvinner.

Noen fødselsleger anser livmoraktiviteten som ganske tilfredsstillende ved denne patologien, og ytterligere stimulering som uønsket og til og med noen ganger farlig. Ifølge andre er livmoraktiviteten redusert fordi den ikke fører til tilstrekkelig åpning av livmorhalsen; i mangel av uforhold mellom størrelsen på bekkenet og fosterhodet hos disse kvinnene i fødsel, er vellykket forsiktig (!) stimulering mulig i mange tilfeller, siden bruk av oksytocin hos kvinner i fødsel med tilstrekkelig effektiv fødselsaktivitet kan være farlig og bør utføres med ekstrem forsiktighet.

Behandlingen bør startes med oksytocin 0,5 mIU/min, og hvis nøye vurdering ikke viser tegn til hyperstimulering eller en truende føtal tilstand, kan dosen økes periodisk med 0,5 mIU/min med 20-minutters intervaller. I slike tilfeller bør ikke maksimaldosen på 0,5 mIU/min overskrides.

I denne behandlingen av kvinner i fødsel oppstår spørsmålet – hvor lenge og i hvilken mengde bør oksytocin administreres for å øke fødselsaktiviteten. Nesten alle kvinner i fødsel opplever en effekt innen en 6-timers stimuleringsperiode, selv om 85 % har en positiv reaksjon allerede i løpet av de første 3 timene. En positiv reaksjon som respons på stimulering kjennetegnes av en økning i kurven for cervikal dilatasjon. Derfor skaper en 3-timers periode med normal livmoraktivitet (etter stans) tilstrekkelige betingelser for gjenoppretting av fødselen hos kvinner i fødsel med sekundær stans i cervikal dilatasjon, som får oksytocinbehandling.

Hvis det etter en 3-timers periode med stimulering og mer aktiv fødsel ikke er ytterligere utvidelse av livmorhalsen, er ytterligere forsøk på å oppnå vaginal fødsel uberettigede, og fødselen bør fullføres med keisersnitt.

Med god effekt av oksytocinstimulering kan økningen i den cervikale dilatasjonskurven etter stansen være den samme eller enda høyere enn før. I disse tilfellene er prognosen gunstig, og det er alle muligheter for vaginal fødsel.

Hvis det ikke er noen respons på oksytocin, eller økningen i den cervikale dilatasjonskurven er mindre enn før arrestasjonen, må situasjonen revurderes nøye, siden avviket mellom fosterets og morens bekkendimensjoner i mange slike tilfeller ikke ble oppdaget under den første vurderingen. Gillies-Muller-manøveren bør gjentas, og røntgenbildene og bekkenmålingsresultatene bør analyseres nøye for å bestemme kilden til feilen. Som regel oppdages vanligvis en disproporsjon mellom fosterets bekken og hode, og et keisersnitt må utføres.

Det er noen forskjeller i arten og utfallet av sekundær stans av livmorhalsutvidelse, avhengig av tidspunktet for utviklingen i fødselsprosessen. Tidlig stans er faktisk ofte forbundet med et avvik mellom størrelsen på fosteret og morens bekken, og krever kirurgisk inngrep mye oftere enn stans som oppstår i den aktive fasen av fødselen. I tillegg, når det er god respons på oksytocinstimulering under tidlig stans, er økningen i livmorhalsutvidelseskurven etter stans vanligvis høyere enn det som ble observert før den, og det er en utmerket sjanse for vaginal fødsel. Med andre ord er tidlig stans sjelden mottakelig for korrigering, men de tilfellene der det er god respons på oksytocin har en gunstig prognose.

Hvis utvidelsen av livmorhalsen stopper opp igjen, bør fødselen fullføres med keisersnitt, med mindre det er mulig å fastslå tilstedeværelsen av andre faktorer enn inkompatibilitet (epiduralanestesi, overdose av beroligende midler) som kunne ha forårsaket stoppet igjen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]