Svangerskap utenfor livmoren

Fra et klinisk synspunkt skilles det mellom progressivt eggledergraviditet og forstyrret eggledergraviditet (ruptur av egglederen, egglederabort).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer graviditet utenfor livmoren

Et svangerskap utenfor livmoren forårsaker de samme endringene i en kvinnes kropp som et svangerskap i livmoren: forsinket menstruasjon, brystsvulst, forekomst av råmelk, kvalme og smaksforstyrrelser.

Progressiv eggledergraviditet

Under undersøkelsen observeres cyanose i vaginal vestibulen, vaginal slimhinne og livmorhals. Livmoren øker i størrelse, mykner, livmorslimhinnen omdannes til en decidualmembran. Det gule legemet under graviditet dannes i eggstokken, den immunologiske reaksjonen på graviditet er positiv.

Interstitiell tubal graviditet

Interstitiell tubal graviditet før avbrudd, som vanligvis oppstår i 3.-4. måned, skiller seg ikke fra et normalt livmorgraviditet og diagnostiseres derfor ikke. Avbruddet oppstår som en ekstern ruptur av fostersekken, ledsaget av kraftig blødning og har et tydelig uttrykt klinisk bilde. En nøyaktig diagnose stilles vanligvis under kirurgi, når deformasjon av livmoren oppdages på grunn av fremspring av et av hjørnene, høy separasjon av ligamentapparatet fra siden av lesjonen i livmorfundusens skrå posisjon. Perforasjonshullet kan være av forskjellige størrelser, men kommuniserer ikke med livmorhulen; korionvev stikker ofte ut fra såret. Massivt blodtap krever rask handling fra gynekolog og anestesilege.

Ruptur av egglederen

En sprukket eggleder kjennetegnes av et akutt klinisk bilde av sykdommen. Pasienten opplever plutselig et akutt smerteanfall i nedre del av magen som stråler ut i endetarmen, kaldsvette, blekhet, og til og med kortvarig bevissthetstap og reduksjon i blodtrykket (BT) er mulig. Pulsen blir svak og hyppig. Blodtrykket kan være redusert. Kroppstemperaturen er normal eller forhøyet. Phrenicus-symptomet er positivt hvis det er minst 500 ml blod i bukhulen, og symptomer på peritoneal irritasjon oppstår. Ved forstyrret eggledergraviditet avhenger pasientens tilstand av mengden blodtap: det kan være tilfredsstillende, moderat eller alvorlig.

Magen er moderat oppblåst, det er en mild spenning i musklene i den fremre bukveggen og smerter i nedre del av magen, oftere på siden av det rupturerte røret. I de laterale delene av magen bestemmes sløvhet i perkusjonslyden (fritt blod i bukhulen). Shchetkin-Blumberg-symptomet er svakt uttrykt. Under en gynekologisk undersøkelse (den bør utføres ekstremt forsiktig for å unngå gjentatt smertesjokk, økt blødning og kollaps) bestemmes vanligvis en liten forstørrelse av livmoren, palpasjon og bevegelser av livmorhalsen er sterkt smertefulle. Gjennom den laterale fornixen i skjeden i området rundt vedhengene bestemmes pastøsitet og en tumorlignende formasjon med en deigaktig konsistens uten klare konturer. Den bakre fornixen er flatet ut eller stikker til og med ut i skjeden. Palpasjon av den bakre fornixen er sterkt smertefull. Kort tid etter anfallet dukker det opp mindre mørk blodig utflod fra livmorhalskanalen (de kan være fraværende i de første timene). Noen timer etter smerteanfallet blir decidualvevet, som er en nesten komplett avstøpning av livmorhulen, avstøtt fra livmoren. Pasientens tilstand kan stabilisere seg eller til og med forbedres i en periode, men etter hvert som indre blødninger øker, utvikler det seg et bilde av alvorlig kollaps og sjokk. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand bestemmes av volumet av blodtapet, men pasientens evne til å tilpasse seg blodtapet er av stor betydning.

En informativ diagnostisk test er kuldocentese, som bekrefter tilstedeværelsen av fritt blod i bukhulen. Blodet som tas ved punktering er mørkt i fargen, inneholder myke klumper og koagulerer ikke, noe som skiller det fra blod tatt fra et blodkar (skarlagenrødt blod med rask koagulasjonsdannelse). Hvis det ikke tas blod som følge av punktering gjennom den bakre fornix, utelukker dette ennå ikke diagnosen ektopisk graviditet, siden punkteringen kan ha blitt utført feil, eller det kan være mangel på blod i retrouterin hulrom på grunn av sammenvoksninger og utvekster i bekkenområdet. Hemoperitoneum anses som en indikasjon for akuttkirurgi. Ruptur av egglederen er en relativ kontraindikasjon for organbevarende kirurgi. Hemoragisk sjokk av grad II–III er en indikasjon for laparotomi. I denne forbindelse avhenger valget av kirurgisk tilnærming for ruptur av egglederen av pasientens tilstand.

Tubal abort

Symptomer på tubal abort består av en kombinasjon av objektive og subjektive tegn på graviditet og symptomer på et avbrutt svangerskap. Vanligvis, etter en kort forsinkelse i menstruasjonen, oppstår kramper, periodisk tilbakevendende smerteanfall i nedre del av magen, ofte ensidige. Sparsom mørk blodig utflod oppstår fra kjønnsorganene, forårsaket av avstøtning av livmorens decidualmembran. Tubal abort varer som regel lenge, ofte uten akutte kliniske manifestasjoner. Ved sykdomsutbrudd kommer blod fra eggløsningen fra egglederen inn i bukhulen i små porsjoner, uten å forårsake skarpe peritoneale symptomer og anemi hos pasienten. Imidlertid anses labilitet i puls og blodtrykk, spesielt ved endring av kroppsstilling, som et ganske karakteristisk tegn. Ytterligere kliniske manifestasjoner av tubal abort bestemmes av gjentatt blødning i bukhulen, dannelse av retrouterint hematom og anemi. Symptomer på peritoneal irritasjon oppstår. Under en vaginal undersøkelse forstørres ofte livmorens størrelse. Skarp smerte observeres når livmoren, livmorhalsen og den bakre fornixen forskyves. En skarpt smertefull rund formasjon palperes ofte til venstre eller høyre for livmoren.

Diagnostikk graviditet utenfor livmoren

Det er ekstremt vanskelig å stille diagnosen progressiv tubal graviditet i tidlige stadier. Ved progressiv tubal graviditet er den generelle tilstanden vanligvis tilfredsstillende. Det finnes imidlertid tegn som er mer karakteristiske for en ektopisk graviditet enn for en livmorsvangerskap:

• hCG-innholdet er noe lavere enn under intrauterin graviditet av samme varighet;
• økningen i livmorstørrelsen samsvarer ikke med forventet svangerskapsalder;
• I området med vedhengene palperes en tumorlignende dannelse av en deigaktig konsistens, smertefull ved undersøkelse.

For tiden, på grunn av forbedringen av diagnostisk kvalitet (primært ultralyd og hCG-monitorering), har det blitt mulig å diagnostisere et progressivt eggledergraviditet. Pålitelige diagnostiske tegn bestemmes ved ultralyd (bestemmelse av det befruktede egget i egglederen) og laparoskopi.

Dynamisk overvåking av en pasient med mistenkt progressiv ektopisk graviditet utføres kun på et sykehus med døgnåpen operasjonsstue, siden avslutningen skjer plutselig og er ledsaget av blødning i bukhulen.

Ved innsamling av anamnese avklares menstruasjonssyklusens art, antall og utfall av tidligere svangerskap, hvilke prevensjonsmetoder som brukes, og risikoen for ektopisk graviditet vurderes.

Hvis den estimerte svangerskapsperioden er 3–4 uker, det ikke finnes ultralyddata for intrauterin graviditet og positive resultater av hCG i blodet, er diagnostisk og terapeutisk laparoskopi indisert.

Reaksjonen på hCG ved negativt resultat bør gjentas flere ganger. I moderne tilstander anses hovedbehandlingen for progressiv tubal graviditet å være organbevarende kirurgi med endoskopisk tilgang.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling graviditet utenfor livmoren

Omfanget av det kirurgiske inngrepet er fjerning av livmorvinkelen og påføring av to rader med separate katgut-suturer på såret: muskel-muskulær og serøs-muskulær. Peritonisering utføres med involvering av livmorens runde ligament.