Metoder for å forberede gravide kvinner på fødselen

Tilstanden av beredskap for fødsel vises tydeligst gjennom endringer i kvinnens reproduksjonssystem.

Bestemmelse av livmorhalsmodenhet

For å diagnostisere endringer som oppstår under dannelsen av beredskap for fødsel i en kvinnes kropp, er følgende tester mest brukt:

• bestemmelse av livmorhalsmodenhet;
• studie av de fysiske og kjemiske egenskapene til livmorhalsslim;
• avklaring av parametrene for livmorens kontraktile aktivitet og dens følsomhet for oksytocin;
• cytologisk undersøkelse av vaginale utstryk og andre. Av alle de listede testene er imidlertid palpasjon av livmorhalsens modenhet den mest pålitelige og enkle å utføre. I dette tilfellet legges det vekt på konsistensen (graden av mykning) av livmorhalsen, lengden på den vaginale delen, graden av gap i livmorhalskanalen, livmorhalsens plassering i forhold til bekkenaksen. Med en gapende livmorhalskanal bestemmes graden av dens åpenhet, samt dens lengde, ved å sammenligne denne indikatoren med lengden på vaginal livmorhals: jo mindre forskjellen mellom de nevnte indikatorene er, desto mer uttalt er livmorhalsens modenhet.

Alle de ovennevnte tegnene er grunnlaget for klassifiseringen utviklet av professor GG Khechinashvili. I henhold til denne klassifiseringen bør følgende fire typer cervikale tilstander vurderes.

1. Den umodne livmorhalsen er bare myk i periferien og tett langs livmorhalskanalen, og i noen tilfeller helt tett; vaginaldelen er bevart eller litt forkortet. Den ytre åpningen er lukket eller lar fingertuppen passere gjennom; vaginaldelen virker "kjøttfull", tykkelsen på veggen er omtrent 2 cm. Livmorhalsen ligger i hulrommet i det lille bekkenet, vekk fra bekkenaksen og midtlinjen, den ytre åpningen er bestemt på et nivå som tilsvarer midten av avstanden mellom øvre og nedre kant av kjønnssymfysen eller enda nærmere den øvre kanten.
2. Den modne livmorhalsen er ikke helt myknet, et tett vevsområde er fortsatt synlig langs livmorhalskanalen og spesielt på nivå med det indre os. Den vaginale delen av livmorhalsen er litt forkortet, hos førstegangsfødende kvinner lar det ytre os fingertuppen passere gjennom, eller sjeldnere er livmorhalskanalen passasjebar for en finger til det indre os, eller med vanskeligheter forbi det indre os. Legg merke til den betydelige forskjellen (mer enn 1 cm) mellom lengden på den vaginale delen av livmorhalsen og lengden på livmorhalskanalen. Det er en skarp overgang fra livmorhalskanalen til det nedre segmentet i området med det indre os.

Den presenterende delen palperes ikke tydelig nok gjennom hvelvingene. Veggen i den vaginale delen av livmorhalsen er fortsatt ganske tykk (opptil 1,5 cm), den vaginale delen av livmorhalsen er plassert vekk fra bekkenaksen. Den ytre os bestemmes på nivå med den nedre kanten av symfysen eller litt høyere.

3. Ikke ferdig moden livmorhals - nesten fullstendig myknet, bare i området rundt det indre os er et tett vev fortsatt definert, kanalen er passabel i alle tilfeller for én finger bak det indre os, med vanskeligheter hos førstegangsfødende kvinner. Det er ingen jevn overgang fra livmorhalskanalen til det nedre segmentet. Den presenterende delen palperes gjennom hvelvene ganske tydelig.

Veggen i den vaginale delen av livmorhalsen er merkbart tynnet (opptil 1 cm), og selve den vaginale delen ligger nærmere bekkenaksen. Den ytre os bestemmes på nivået av den nedre kanten av symfysen, og noen ganger lavere, men når ikke nivået av sittebenene.

4. Den modne livmorhalsen er fullstendig myknet; forkortet eller kraftig forkortet, livmorhalskanalen passerer fritt for en eller flere fingre, er ikke buet, og går jevnt over til den nedre delen av livmoren i området rundt det indre os. Den presenterende delen av fosteret palperes ganske tydelig gjennom hvelvene.

Veggen i den vaginale delen av livmorhalsen er betydelig tynnet (opptil 4-5 mm), den vaginale delen er plassert strengt langs bekkenaksen; den ytre os bestemmes på nivået av ischialpiggene.

Hvis det oppdages dårlig eller utilstrekkelig uttrykt modenhet av livmorhalsen (spesielt i den første og andre varianten), er spontan fødselsstart i nær fremtid urealistisk. Hos kvinner med ukomplisert graviditet oppdages dårlig eller utilstrekkelig uttrykt modenhet av livmorhalsen innen fødselsstart i bare 10 % av tilfellene. Hos alle disse kvinnene får spontan fødsel et patologisk - langvarig forløp på grunn av utviklingen av ukoordinert fødsel med manifestasjoner av cervikal dystopi.

Tegn på livmormodning kan uttrykkes i poeng, og en prognoseindeks kan beregnes.

Skilt	Poeng
	1	2	3
Livmorhalsens posisjon i forhold til bekkenaksen	Til korsbenet	Midt	I ledningslinjen
Livmorhalslengde	2 cm og mer	1 cm	Glattet ut
Cervikal konsistens	Tett	Myknet	Myk
Åpning av det eksterne operativsystemet	Lukket	1–2 cm	3 cm
Plassering av den presenterende delen av fosteret	Over inngangen	Mellom øvre og nedre kant av pubis	Den nedre kanten av pubis og nedenfor

Hvis poengsummen er 0–5 poeng, regnes livmorhalsen som umoden; hvis poengsummen er mer enn 10 poeng, er livmorhalsen moden (klar for fødsel), og fødselsinduksjon kan brukes.

[ 1 ]

Evaluering av livmorens tonus og kontraktilitet

For å registrere livmorens tonus og dens kontraktile aktivitet hos gravide og fødende kvinner, har mange metoder blitt foreslått, kjent som eksterne og interne hysterografimetoder.

Interne hysterografimetoder lar oss bedømme livmorens kontraktile aktivitet basert på intrauterine trykkindikatorer.

Mindre vanskelige å bruke og helt ufarlige er metoder for ekstern hysterografi (tokografi), basert på bruk av forskjellige sensorer påført bukveggen.

De aller fleste av disse metodene gir ikke et nøyaktig bilde av livmorens tonus og kontraktile aktivitet. Ekstern hysterografi lar oss stort sett bare bedømme hyppigheten av rier og delvis deres varighet, og med flerkanalsregistrering - koordineringen av rier i ulike deler av livmoren. Nylig er den vanligste metoden kardiotokografi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bestemmelse av livmorens følsomhet for oksytocin

Det er kjent at livmorens reaktivitet på oksytocin gradvis øker etter hvert som svangerskapet utvikler seg og når et maksimum rett før fødselen. I 1984 var Smith den første som brukte dette fenomenet, og utviklet en spesiell test for å bestemme myometriets reaktivitet på intravenøs administrering av en terskeldose oksytocin som kan forårsake livmorkontraksjoner. Deretter kalte han denne dosen oksytocintesten eller testen av livmorens følsomhet for oksytocin, hvis metode er som følger.

Før testen brukes, bør kvinnen som testes være i horisontal stilling i 15 minutter, i en tilstand av fullstendig emosjonell og fysisk hvile for å utelukke muligheten for livmorsammentrekninger under påvirkning av ulike faktorer. Rett før testen tilberedes en oksytocinløsning med en hastighet på 0,01 virkningsenhet (AU) av legemidlet per 1 ml isotonisk natriumkloridløsning, 10 ml av denne løsningen trekkes inn i en sprøyte og en intravenøs injeksjon startes. Forfatteren anbefaler ikke å starte administrering av oksytocinløsningen umiddelbart etter venepunktur, da sistnevnte i seg selv kan forårsake livmorsammentrekninger. Forfatteren anbefaler å administrere løsningen "i rykk" på 1 ml om gangen med intervaller på 1 minutt mellom hver slik administrering. Generelt kan ikke mer enn 5 ml av løsningen administreres. Administreringen av løsningen bør stoppes når en reaksjon i livmoren (dens sammentrekning) oppstår.

Testen anses som positiv dersom oksytocinindusert livmorkontraksjon oppstår innen de første 3 minuttene fra testens start, dvs. som et resultat av tilførsel av 1, 2 eller 3 ml av løsningen. Livmorkontraksjoner registreres enten ved abdominal palpasjon eller ved en av hysterografimetodene.

Ifølge Smith indikerer en positiv oksytocintest muligheten for spontan fødsel hos en kvinne innen de neste 1–2 dagene. Forfatteren anbefaler også å bruke oksytocintesten for å bestemme en kvinnes beredskap for fødsel før hun igangsetter fødsel for tidlig fødsel av en eller annen grunn. Livmorens reaksjon på oksytocin ved bruk av denne testen avhenger ikke av kvinnens alder som testes eller om hun føder for første gang eller gjentatte ganger.

Oksytocintesten har funnet ganske bred anvendelse både i klinisk praksis og i vitenskapelig forskning.

Noen forfattere har modifisert oksytocin-testteknikken utviklet av Smith noe. Baumgarten og Hofhansl (1961) anser det derfor som tilrådelig å administrere oksytocinløsning intravenøst, ikke "i intervaller", men gradvis, med 0,01 U i 1 ml isotonisk natriumkloridløsning per 1 minutt. Fra disse forfatternes synspunkt er denne metoden for administrering av oksytocinløsning mer fysiologisk og forhindrer muligheten for tetanisk sammentrekning av livmoren. Klimek (1961), med Smiths opprinnelige teknikk som grunnlag, foreslo å bedømme hvor mange dager, tellende fra testdagen, spontan fødsel bør forventes, ut fra antall ml administrert oksytocinløsning (som kan forårsake livmorsammentrekning). Dermed, hvis livmorsammentrekning oppstår etter intravenøs administrering av 2 ml oksytocinløsning (0,02 U), bør fødselen skje innen 2 dager.

I følge studiene ovenfor er oksytocintesten derfor verdifull for å diagnostisere en kvinnes beredskap for fødsel og bestemme betingelsene for å fremkalle fødsel dersom tidlig avslutning av svangerskapet er nødvendig.

Nylig har det blitt vanlig praksis å utføre den såkalte oksytocin-stresstesten før fødsel, noe som gjør det mulig å vurdere ikke bare livmorens beredskap for kontraktil aktivitet, men også å bestemme fosterets tilstand.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cytologisk undersøkelse av vaginale utstryk

Det er nå allment akseptert at metoden med cytologisk undersøkelse av vaginale utstryk kan brukes til å bestemme kvalitative endringer i hormonbalansen i en kvinnes kropp under graviditet og spesielt før fødsel. Det finnes omfattende litteratur viet til dette emnet.

For å kunne vurdere kvalitative endringer i cellesammensetningen i en kvinnes vaginalinnhold i svangerskapets dynamikk fullstendig, er det nødvendig å bruke polykromi av smear-farging, som gjør det mulig å skille cyanofile celler fra østrogener. Det er generelt akseptert at påvisning av overveiende cyanofile celler i et smear indikerer prevalensen av progesteronaktivitet over østrogener. Og omvendt indikerer en økning i østrogeninnholdet en økning i østrogenaktivitet.

I de senere år har metoden med fluorescensmikroskopi av vaginale utstryk funnet anvendelse. Til tross for den relative enkelheten og hastigheten ved implementeringen, er den negative siden ved denne metoden, så vel som metoden som bruker konvensjonell (monokrom) farging av utstryk, at ingen av dem tillater endringen i det kvantitative innholdet av cyanofile og eosinofile celler.

Under graviditet, spesielt fra andre trimester, skjer det en proliferasjon av epitelets basallag og en utvidelse av mellomlaget med en samtidig reduksjon i antall celler i det overfladiske laget. Alle disse endringene er forbundet med den økende aktiviteten til steroider i placenta og spesielt progesteron. På dette tidspunktet dukker det opp navicularceller som er karakteristiske for graviditet, og som stammer fra mellomlaget i vaginalepitelet. Et karakteristisk trekk ved navicularcellene er vakuoliseringen av cytoplasmaet på grunn av akkumulering av glykogen i det, samt uttalt cyanofili. En betydelig overvekt av navicularceller, cyanofilfarget og tett inntil hverandre, observeres i fysiologisk forløpende graviditet opptil 38-39 uker.

Fra og med 38.-39. svangerskapsuke (omtrent 10 dager før forventet fødsel) oppstår endringer i det cytologiske bildet av vaginalutstryket, som deretter blir mer og mer uttalte. Dette skyldes en økning i aktiviteten til østrogene hormoner med en samtidig reduksjon i progesteronaktiviteten. Etter hvert som fødselen nærmer seg, avtar antallet båtformede celler som er typiske for et progressivt svangerskap, med en økning i antall celler i de overfladiske lagene, som i økende grad er farget eosinofilt og inneholder pyknotiske kjerner. Samtidig observeres en fortynning av cellulære elementer, en reduksjon i epitelcellenes evne til å oppfatte fargestoff og forekomsten av et økende antall leukocytter.

En vurdering av de listede cellulære elementene gjør det mulig å bestemme tilhørigheten til hvert studerte smøreprodukt til en av de fire cytotypene gitt i klassifiseringen av Zhidovsky (1964), og å bedømme graden av biologisk beredskap hos en kvinne for fødsel.

Nedenfor er en kort beskrivelse av de mikroskopiske dataene fra vaginale utstryk som er typiske for hver cytotype; samtidig angis forventet fødselstidspunkt som er karakteristisk for hver cytotype.

• I cytotype: «sent svangerskap» eller «navikulært utstryk» er typisk for normalt fremskredne svangerskap, fra andre trimester. Utstryket domineres av båtformede og mellomliggende celler i forholdet 3:1 i form av karakteristiske klynger. Cytoplasmaet til slike celler er sterkt cyanofilt. Det er nesten ingen overfladiske celler i utstryket. Leukocytter og slim er vanligvis fraværende.

Eosinofile celler finnes hos gjennomsnittlig 1 % av kvinnene, og celler med pyknose av kjerner - opptil 3 %.

Fødselsutbruddet med denne cytotypen av utstryk bør forventes tidligst 10 dager fra dagen de ble tatt.

• II-cytotype: «kort tid før fødselen». I et utstryk av denne typen finner man en reduksjon i antall båtformede celler med en samtidig økning i antall mellomliggende celler, og forholdet mellom dem er 1:1. Cellene begynner å bli plassert mer isolert, og ikke i form av klynger, slik man observerer i et utstryk som er typisk for I-cytotype.

Antallet overfladiske celler øker, og blant dem øker antallet eosinofile celler og celler med pyknose av kjerner litt (opptil henholdsvis 2 % og opptil 6 %).

Med denne typen celleprøve bør fødselen begynne innen 4–8 dager.

• III cytotype: "fødselsperiode". I et utstryk av denne typen dominerer mellomliggende celler (opptil 60-80%) og overfladiske celler (opptil 25-40%), med vesikulære eller pyknotiske kjerner. Båtformede celler finnes bare i 3-10%. Det er ingen klynger av celler, og sistnevnte er lokalisert isolert. Innholdet av eosinofile celler øker til 8%, og celler med pyknotiske kjerner - til 15-20%. Mengden slim og leukocytter øker også. Cellefargingen reduseres, og konturene deres er mindre kontrastfylte.

Fødselstart med denne smearcytotypen bør forventes innen 1–5 dager.

• IV cytotype: "viss leveringstid*. Smears viser de mest uttalte regressive endringene: overfladiske celler dominerer (opptil 80 %), båtformede celler er nesten fraværende, og mellomliggende celler er tilstede i små mengder. Overfladiske eosinofile celler mister noen ganger kjernene sine og ser ut som "røde skygger". I de fleste tilfeller er cytoplasmaet dårlig farget, kantene på cellene har lav kontrast, og smearet får et "visket" eller "skittent" utseende. Antallet eosinofile celler øker til 20 %, og celler med pyknose av kjerner - opptil 20–40 %. Antallet leukocytter og slim i form av klynger øker også merkbart.

Med denne typen smøre bør fødselen skje samme dag, eller i det minste innen de neste tre dagene.

Endringer i noen fysiske og biokjemiske egenskaper ved utskillelsen av livmorhalskjertlene på slutten av svangerskapet som en indikator på kvinnens kroppers beredskap for fødsel

Gravide kvinner, i motsetning til ikke-gravide kvinner, har noen særegenheter i utskillelsen av kjertelapparatet i livmorhalsen. KA Kogai (1976) viste at i uke 32–36 av svangerskapet, i nærvær av en modnende livmorhals, dvs. i fravær av fødselsberedskap, er det lite slim i livmorhalskanalen (en "tørr" livmorhals), og det suges ut med vanskeligheter. I slike tilfeller er slimet ugjennomsiktig og krystalliserer ikke når det tørker, dvs. det er ingen "bregne"-symptomer. I tillegg inneholder slimet i disse stadiene av svangerskapet, sammenlignet med senere stadier, en forholdsvis liten mengde totalt protein. I nærvær av en modnende livmorhals i uke 32–36 av svangerskapet oppdages proteinfraksjoner: albumin, transferrin, immunoglobulin.

Etter hvert som den kommende fødselen nærmer seg og livmorhalsens modningsgrad øker, observeres en tydelig endring i slimets fysiske og biokjemiske egenskaper: mengden øker og gjennomsiktigheten øker. Hos hver tredje kvinne oppdages krystallisering av livmorhalsslim 1-2 dager før fødselen.

Ved nesten fullbåren graviditet og påvisning av en moden livmorhals, fra uke 38-39, øker innholdet av totalt protein i livmorhalsslimet og et rikt proteinspekter oppdages. Hvis det oppdages 1-3 proteinfraksjoner i slimet i løpet av svangerskapet i uke 32-36, inneholder det 8-10 slike fraksjoner før fødselen.

Under modningen av livmorhalsen skjer det dermed betydelige endringer i funksjonen til kjertlene i livmorhalskanalen, noe som manifesteres av en betydelig økning i den totale mengden utskilt slim, en økning i dets gjennomsiktighet, forekomsten av et krystalliseringssymptom, en økning i innholdet av totalt protein i det og en utvidelse av dets spektrum. De indikerte endringene i den sekretoriske funksjonen til livmorhalskjertlene kan tilsynelatende brukes som en tilleggstest for å vurdere graden av beredskap for fødsel hos en kvinnes kropp.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]