Dannelse og utvikling av morkaken

Morkaken er fosterets organ for respirasjon, ernæring og utskillelse. Den produserer hormoner som sikrer morens normale vitale aktivitet og beskytter fosteret mot immunologisk aggresjon fra moren, forhindrer avstøtning, inkludert å forhindre passasje av mors immunglobuliner av klasse G (IgG).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Utvikling av morkaken

Etter implantasjon begynner trofoblasten å vokse raskt. Fullstendigheten og dybden av implantasjonen avhenger av trofoblastens lytiske og invasive kapasitet. I tillegg begynner trofoblasten allerede på disse stadiene av svangerskapet å skille ut hCG, PP1-protein og vekstfaktorer. To typer celler isoleres fra den primære trofoblasten: cytotrofoblast - det indre laget og syncytiotrofoblast - det ytre laget i form av symplast, og dette laget kalles "primitive" eller "previlløse former". Ifølge noen forskere avsløres den funksjonelle spesialiseringen av disse cellene allerede i previlløs periode. Hvis syncytiotrofoblast er preget av invasjon i dypet av endometriet med skade på veggen av mors kapillærer og venøse sinusoider, er primitiv cytotrofoblast preget av proteolytisk aktivitet med dannelse av hulrom i endometriet, hvor mors erytrocytter fra de ødelagte kapillærene kommer inn.

I løpet av denne perioden dukker det derfor opp en rekke hulrom fylt med erytrocytter hos moren og utskillelse av ødelagte livmorkjertler rundt den innsunkne blastocysten – dette tilsvarer det previlløse eller lakunære stadiet i tidlig morkakeutvikling. På dette tidspunktet skjer det aktiv omstrukturering i endodermcellene, og dannelsen av selve embryoet og ekstraembryonale formasjoner begynner, og dannelsen av fostervanns- og plommeblærene begynner. Proliferasjonen av primitive cytotrofoblastceller danner cellesøyler eller primære villi dekket med et lag av syncytiotrofoblast. Utseendet til primære villi sammenfaller i tidspunktet med den første uteblivne menstruasjonen.

På den 12.-13. utviklingsdagen begynner de primære villi å transformeres til sekundære. I den 3. utviklingsuken starter prosessen med vaskularisering av villi, som et resultat av at de sekundære villi transformeres til tertiære. Villi er dekket av et kontinuerlig lag med syncytiotrofoblast, har mesenkymale celler og kapillærer i stroma. Denne prosessen utføres langs hele omkretsen av embryosekken (annulær chorion, ifølge ultralyddata), men i større grad der villi kommer i kontakt med implantasjonsstedet. På dette tidspunktet fører laget av provisoriske organer til at hele embryosekken buler ut i livmorens lumen. Dermed, ved slutten av den første måneden av svangerskapet, etableres sirkulasjonen av embryonalt blod, noe som sammenfaller med begynnelsen av det embryonale hjerteslaget. Betydelige endringer skjer i embryoet, det grunnleggende i sentralnervesystemet vises, blodsirkulasjonen begynner - et enkelt hemodynamisk system har dannet seg, hvis dannelse er fullført innen den 5. uken av svangerskapet.

Fra 5. til 6. svangerskapsuke dannes morkaken ekstremt intensivt, siden den er nødvendig for å sikre embryoets vekst og utvikling, og for dette er det først og fremst nødvendig å lage morkaken. Derfor, i denne perioden, overgår morkakens utviklingshastighet embryoets utviklingshastighet. På dette tidspunktet når den utviklende syncytiotrofoblasten spiralarteriene i myometriet. Etablering av uteroplacental og placenta-embryonal blodstrøm er det hemodynamiske grunnlaget for intensiv embryogenese.

Videre utvikling av morkaken bestemmes av dannelsen av det intervilløse rommet. Den prolifererende syncytiotrofoblasten cytotrofoblast kler de spiralformede arteriene, og de går over til typiske uteroplacentale arterier. Overgangen til morkakesirkulasjon skjer innen 7.-10. svangerskapsuke og er fullført innen 14.-16. uke.

Dermed er første trimester av svangerskapet en periode med aktiv differensiering av trofoblasten, dannelsen og vaskulariseringen av korionen, dannelsen av morkaken og forbindelsen mellom embryoet og morsorganismen.

Morkaken er ferdig dannet innen den 70. dagen etter eggløsning. Ved slutten av svangerskapet er morkakens masse V av barnets kroppsvekt. Blodstrømmen i morkaken er omtrent 600 ml/min. Under graviditeten "eldes" morkaken, noe som ledsages av avsetning av kalsium i villi og fibrin på overflaten. Avsetning av overflødig fibrin kan observeres ved diabetes mellitus og rhesuskonflikt, noe som fører til at fosterets ernæring forverres.

Morkaken er et provisorisk organ i fosteret. I de tidlige stadiene av utviklingen differensierer vevet i det raskere enn embryoets eget vev. En slik asynkron utvikling bør betraktes som en hensiktsmessig prosess. Tross alt må morkaken sikre separasjon av mors og fosterets blodstrøm, skape immunologisk immunitet, sikre syntesen av steroider og andre metabolske behov hos det utviklende fosteret; det videre svangerskapsforløpet avhenger av påliteligheten til dette stadiet. Hvis trofoblastinvasjonen er utilstrekkelig under dannelsen av morkaken, vil en ufullstendig morkake dannes - en spontanabort eller en forsinkelse i fosterutviklingen vil oppstå; med ufullstendig morkakekonstruksjon utvikles toksisose i andre halvdel av svangerskapet; med for dyp invasjon er morkakeutvikling mulig, etc. Perioden med morkakeutvikling og organogenese er den viktigste i utviklingen av svangerskapet. Deres korrekthet og pålitelighet sikres av en rekke endringer i mors kropp.

Ved slutten av tredje og fjerde måned av svangerskapet, sammen med den intensive veksten av villi i implantasjonsområdet, begynner degenerasjonen av villi utenfor det. Uten tilstrekkelig ernæring blir de utsatt for press fra den voksende fosterposen, mister epitel og blir sklerotiske, som er et stadium i dannelsen av en glatt chorion. Et morfologisk trekk ved morkakedannelsen i denne perioden er utseendet til en mørk villi cytotrofoblast. Mørke cytotrofoblastceller har en høy grad av funksjonell aktivitet. Et annet strukturelt trekk ved villistroma er kapillærenes tilnærming til epiteldekselet, noe som muliggjør en akselerasjon av metabolismen på grunn av en reduksjon i epitel-kapillæravstanden. Ved den 16. svangerskapsuken utjevnes morkakens og fosterets masse. Deretter overtar fosteret raskt morkakens masse, og denne trenden vedvarer til slutten av svangerskapet.

I den femte måneden av svangerskapet oppstår den andre bølgen av cytotrofoblast-invasjon, noe som fører til utvidelse av lumen i spiralarteriene og en økning i volumet av uteroplacental blodstrøm.

Ved 6-7 måneders svangerskap skjer videre utvikling til en mer differensiert type, høy syntetisk aktivitet av syncytiotrofoblast og fibroblaster i stroma av celler rundt kapillærene i villi opprettholdes.

I tredje trimester av svangerskapet øker ikke morkaken betydelig i masse; den gjennomgår komplekse strukturelle endringer som gjør at den kan møte fosterets økende behov og dens betydelige økning i masse.

Den største økningen i morkakemasse observeres i den 8. måneden av svangerskapet. Komplikasjoner av strukturen til alle morkakekomponenter, betydelig forgrening av villi med dannelse av katyledoner observeres.

I den niende måneden av svangerskapet observeres en nedgang i vekstraten for morkakemasse, som forsterkes ytterligere i uke 37–40. Det observeres en tydelig lobulær struktur med svært kraftig intervilløs blodstrøm.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Proteinhormoner i morkaken, decidua og fosterhinnene

Under graviditet produserer morkaken viktige proteinhormoner, som hver tilsvarer et spesifikt hypofyse- eller hypothalamushormon og har lignende biologiske og immunologiske egenskaper.

Proteinhormoner i svangerskapet

Proteinhormoner produsert av morkaken

Hypothalamuslignende hormoner

• gonadotropinfrigjørende hormon
• kortikotropinfrigjørende hormon
• tyrotropinfrigjørende hormon
• somatostatin

Hypofyselignende hormoner

• humant koriongonadotropin
• placentalaktogen
• humant korionkortikotropin
• adrenokortikotropisk hormon

Vekstfaktorer

• insulinlignende vekstfaktor 1 (IGF-1)
• epidermal vekstfaktor (EGF)
• blodplateavledet vekstfaktor (PGF)
• fibroblastvekstfaktor (FGF)
• transformerende vekstfaktor P (TGFP)
• inhibin
• aktivin

Cytokiner

• interleukin-1 (il-1)
• interleukin-6 (il-6)
• kolonistimulerende faktor 1 (CSF1)

Graviditetsspesifikke proteiner

• beta1,-glykoprotein (SP1)
• eosinofil basisk protein pMBP
• løselige proteiner PP1-20
• membranbindende proteiner og enzymer

Proteinhormoner produsert av moren

Deciduelle proteiner

• prolaktin
• avslapning
• insulinlignende vekstfaktorbindende protein 1 (IGFBP-1)
• interleukin 1
• kolonistimulerende faktor 1 (CSF-1)
• progesteron-assosiert endometrialt protein

Hypofysens trippelhormoner tilsvarer humant koriongonadotropin (hCG), humant korionsomatomammotropin (HS), humant koriontyreotropin (HT) og placentakortikotropin (PCT). Morkaken produserer peptider som ligner på ACTH, samt frigjørende hormoner (gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH), kortikotropinfrigjørende hormon (CRH), tyrotropinfrigjørende hormon (TRH) og somatostatin) som ligner på de hypothalamiske. Det antas at denne viktige funksjonen til morkaken kontrolleres av hCG og en rekke vekstfaktorer.

Humant koriongonadotropin er et graviditetshormon, et glykoprotein, som ligner i sin virkning på LH. Som alle glykoproteiner består det av to kjeder, alfa og beta. Alfa-subenheten er nesten identisk med alle glykoproteiner, og beta-subenheten er unik for hvert hormon. Humant koriongonadotropin produseres av syncytiotrofoblasten. Genet som er ansvarlig for syntesen av alfa-subenheten er lokalisert på kromosom 6, for beta-subenheten til LH er det også ett gen på kromosom 19, mens det for beta-subenheten til hCG er 6 gener på kromosom 19. Kanskje dette forklarer det unike med beta-subenheten til hCG, siden levetiden er omtrent 24 timer, mens levetiden til betaLH ikke er mer enn 2 timer.

Humant koriongonadotropin er et resultat av samspillet mellom kjønnssteroider, cytokiner, frigjørende hormoner, vekstfaktorer, inhibin og aktivin. Humant koriongonadotropin dukker opp på den åttende dagen etter eggløsning, én dag etter implantasjon. Humant koriongonadotropin har en rekke funksjoner: det støtter utviklingen og funksjonen til corpus luteum i svangerskapet opptil 7 uker, deltar i produksjonen av steroider hos fosteret, DHEAS i fostersonen i binyrene og testosteron i testiklene hos det mannlige fosteret, og deltar i dannelsen av fosterets kjønn. Ekspresjon av humant koriongonadotropin-genet er blitt påvist i fostervev: nyrer, binyrer, noe som indikerer deltakelse av humant koriongonadotropin i utviklingen av disse organene. Det antas at det har immunsuppressive egenskaper og er en av hovedkomponentene i serumets "blokkerende egenskaper", som forhindrer avstøting av fosteret som er fremmed for morens immunsystem. Humane koriongonadotropinreseptorer finnes i myometrium og myometriumkar, noe som tyder på at humant koriongonadotropin spiller en rolle i regulering og vasodilatasjon av livmoren. I tillegg uttrykkes humane koriongonadotropinreseptorer i skjoldbruskkjertelen, noe som forklarer den skjoldbruskstimulerende aktiviteten til humant koriongonadotropin.

Maksimalnivået av humant koriongonadotropin observeres i uke 8–10 av svangerskapet (100 000 IE), deretter synker det sakte og er 10 000–20 000 IE/l i uke 16, og forblir på dette nivået til uke 34 av svangerskapet. Ved uke 34 registrerer mange en andre topp av humant koriongonadotropin, hvis betydning er uklar.

Placentalaktogen (noen ganger kalt korionsomato-mammotropin) har biologiske og immunologiske likheter med veksthormon, syntetisert av syncytiotrofoblast. Syntesen av hormonet begynner i implantasjonsøyeblikket, og nivået øker parallelt med morkakens masse og når et maksimalt nivå ved 32 ukers svangerskap. Daglig produksjon av dette hormonet ved slutten av svangerskapet er mer enn 1 g.

Ifølge Kaplan S. (1974) er placentalaktogen det viktigste metabolske hormonet som gir fosteret et næringsrikt substrat, hvis behov øker med svangerskapets progresjon. Placentalaktogen er en insulinantagonist. Ketonlegemer er en viktig energikilde for fosteret. Økt ketogenese er en konsekvens av redusert insulineffektivitet under påvirkning av placentalaktogen. I denne forbindelse reduseres glukoseutnyttelsen hos moren, og dermed sikres en konstant tilførsel av glukose til fosteret. I tillegg sikrer et økt nivå av insulin i kombinasjon med placentalaktogen økt proteinsyntese og stimulerer produksjonen av IGF-I. Det er lite placentalaktogen i fosterets blod - 1-2 % av mengden hos moren, men det kan ikke utelukkes at det direkte påvirker fosterets metabolisme.

«Humant korionveksthormon» eller «veksthormon»-varianten produseres av syncytiotrofoblasten, bestemmes kun i mors blod i andre trimester og øker opptil 36 uker. Det antas at det, i likhet med placentalaktogen, deltar i reguleringen av IGFI-nivåer. Dets biologiske virkning ligner på placentalaktogen.

Morkaken produserer et stort antall peptidhormoner som er svært like hormonene i hypofysen og hypothalamus - humant koriontyreotropin, humant korionadrenokortikotropin og humant koriongonadotropinfrigjørende hormon. Rollen til disse morkakefaktorene er ennå ikke fullt ut forstått, de kan virke parakrin, med samme effekt som deres hypothalamiske og hypofysiske analoger.

I de senere år har det i litteraturen blitt viet mye oppmerksomhet til placentalt kortikotropinfrigjørende hormon (CRH). Under graviditet øker CRH i plasma ved fødsel. CRH i plasma er bundet til CRH-bindende protein, hvis nivå forblir konstant frem til de siste ukene av svangerskapet. Deretter synker nivået kraftig, og i forbindelse med dette øker CRH betydelig. Dens fysiologiske rolle er ikke helt klar, men hos fosteret stimulerer CRH nivået av ACTH og bidrar gjennom det til steroidogenese. Det antas at CRH spiller en rolle i å igangsette fødsel. Reseptorer for CRH er tilstede i myometriet, men i henhold til virkningsmekanismen skal CRH ikke forårsake sammentrekninger, men avslapning av myometriet, siden CRH øker cAMP (intracellulær syklisk adenosinmonofosfat). Det antas at isoformen av CRH-reseptorer eller fenotypen til det bindende proteinet endres i myometriet, noe som gjennom stimulering av fosfolipase kan øke nivået av intracellulært kalsium og dermed provosere kontraktil aktivitet i myometriet.

I tillegg til proteinhormoner produserer morkaken et stort antall vekstfaktorer og cytokiner. Disse stoffene er nødvendige for fosterets vekst og utvikling og immunforholdet mellom mor og foster, og sikrer opprettholdelse av svangerskapet.

Interleukin-1beta produseres i decidua, kolonistimulerende faktor 1 (CSF-1) produseres i decidua og i morkaken. Disse faktorene deltar i føtal hematopoiesis. Interleukin-6, tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin-1beta produseres i morkaken. Interleukin-6 og TNF stimulerer produksjonen av koriongonadotropin, og insulinlignende vekstfaktorer (IGF-I og IGF-II) deltar i utviklingen av svangerskapet. Studiet av vekstfaktorers og cytokiners rolle åpner en ny æra i studiet av endokrine og immunologiske forhold under graviditet. Et fundamentalt viktig protein i graviditeten er insulinlignende vekstfaktorbindende protein (IGFBP-1beta). IGF-1 produseres av morkaken og regulerer overføringen av næringssubstrater gjennom morkaken til fosteret, og sikrer dermed fosterets vekst og utvikling. IGFBP-1 produseres i decidua, og ved å binde IGF-1 hemmer det fosterets utvikling og vekst. Fostervekt og utviklingshastigheter korrelerer direkte med IGF-1 og omvendt med lGFBP-1.

Epidermal vekstfaktor (EGF) syntetiseres i trofoblasten og er involvert i differensieringen av cytotrofoblast til syncytiotrofoblast. Andre vekstfaktorer som skilles ut i morkaken inkluderer: nervevekstfaktor, fibroblastvekstfaktor, transformerende vekstfaktor og blodplateavledet vekstfaktor. Inhibin og aktivin produseres i morkaken. Inhibin bestemmes i syncytiotrofoblasten, og syntesen stimuleres av prostaglandinene E og F2 fra morkaken.

Virkningen av placenta-inhibin og -aktivin ligner på virkningen av eggstokk-inhibin og -aktivin. De deltar i produksjonen av GnRH, hCG og steroider: aktivin stimulerer, og inhibin hemmer produksjonen av disse.

Placental og decidual aktivin og inhibin opptrer tidlig i svangerskapet og ser ut til å være involvert i embryogenese og lokale immunresponser.

Blant graviditetsproteinene er det mest kjente SP1 eller beta1-glykoprotein eller trofoblastspesifikt beta1-glykoprotein (TSBG), som ble oppdaget av Yu.S. Tatarinov i 1971. Dette proteinet øker under graviditet som plasentalaktogen og gjenspeiler trofoblastens funksjonelle aktivitet.

Eosinofilt basisk protein pMBP – dets biologiske rolle er uklar, men analogt med egenskapene til dette proteinet hos eosinofiler antas det at det har en avgiftende og antimikrobiell effekt. Det har blitt foreslått at dette proteinet påvirker livmorens kontraktilitet.

Løselige placentaproteiner omfatter en gruppe proteiner med ulik molekylvekt og biokjemisk sammensetning av aminosyrer, men med felles egenskaper – de finnes i morkaken, i morkake-føtal blodbane, men skilles ikke ut i morens blod. Det finnes for tiden 30 av dem, og deres rolle er hovedsakelig å sikre transport av stoffer til fosteret. Den biologiske rollen til disse proteinene studeres intensivt.

I mor-placenta-foster-systemet er det av stor betydning å sikre blodets reologiske egenskaper. Til tross for den store kontaktflaten og den langsomme blodstrømmen i mellomrommet, dannes det ikke tromboser i blodet. Dette forhindres av et kompleks av koagulerende og antikoagulerende midler. Hovedrollen spilles av tromboksan (TXA2), som skilles ut av mors blodplater – en aktivator av mors blodkoagulasjon, samt trombinreseptorer på de apikale membranene til syncytiotrofoblasten, som fremmer omdannelsen av mors fibrinogen til fibrin. I motsetning til koaguleringsfaktorene finnes det et antikoagulerende system, inkludert annexiner V på overflaten av syncytiotrofoblast-mikrovilli, ved grensen mellom mors blod og villiepitelet; prostacyklin og noen prostaglandiner (PG12 og PGE2), som i tillegg til vasodilatasjon har en platehemmende effekt. En rekke andre faktorer med platehemmende egenskaper er også identifisert, og deres rolle er ennå ikke studert.

Typer morkaker

Marginal feste – navlestrengen fester seg til morkaken fra siden. Vestibulær feste (1 %) – navlestrengens kar passerer gjennom syncytiokapillære membraner før de fester seg til morkaken. Når slike kar brister (som i tilfellet med karene i placenta previa), oppstår blodtap fra fosterets sirkulasjonssystem. En accessorisk morkake (placenta succenturia) (5 %) er en ekstra lobulus som er plassert separat fra hovedmorkaken. Hvis en ekstra lobulus blir værende i livmoren, kan blødning eller sepsis utvikles i postpartumperioden.

Membranøs morkake (placenta membranacea) (1/3000) er en tynnvegget sekk som omgir fosteret og dermed opptar mesteparten av livmorhulen. En slik morkake, som ligger i den nedre delen av livmoren, disponerer for blødning i prenatalperioden. Den kan ikke skille seg i løpet av fødselsperioden under fosteret. Placenta accreta er en unormal adhesjon av hele eller deler av morkaken til livmorveggen.

Placenta previa

Morkaken ligger i den nedre delen av livmoren. Placenta previa er assosiert med tilstander som en for stor morkake (f.eks. tvillinger); livmoravvik og fibroider; og livmorskade (flerfødsler, nylig operasjon inkludert keisersnitt). Fra uke 18 og utover kan ultralyd visualisere lavtliggende morkaker; de fleste av disse flytter seg til en normal posisjon ved fødselsstart.

Ved type I når ikke kanten av morkaken til det indre åpningen; ved type II når den til, men dekker ikke det indre åpningen fra innsiden; ved type III er det indre åpningen dekket fra innsiden av morkaken bare når livmorhalsen er lukket, men ikke når den er utvidet. Ved type IV er det indre åpningen fullstendig dekket fra innsiden av morkaken. Klinisk manifestasjon av placentas plasseringsanomali kan være blødning i prenatalperioden (antepartum). Overstrekking av morkaken, når det overstrakte nedre segmentet er kilden til blødning, eller manglende evne til fosterhodet å føres inn (med en høy posisjon av den presenterende delen). Hovedproblemene i slike tilfeller er relatert til blødning og fødselsmetoden, siden morkaken forårsaker blokkering av livmoråpningen og kan løsne under fødsel eller bli akkumulert (i 5 % av tilfellene), spesielt etter et tidligere keisersnitt (mer enn 24 % av tilfellene).

Tester for å vurdere morkakefunksjon

Morkaken produserer progesteron, humant koriongonadotropin og humant placentalaktogen; bare sistnevnte hormon kan gi informasjon om morkakens helse. Hvis konsentrasjonen er under 4 μg/ml etter 30 ukers svangerskap, tyder dette på nedsatt morkakefunksjon. Fosterets/morkakesystemets helse overvåkes ved å måle den daglige utskillelsen av totalt østrogen eller østriol i urinen eller ved å bestemme østriol i blodplasmaet, siden pregnenolon syntetisert av morkaken deretter metaboliseres av binyrene og leveren til fosteret, og deretter igjen av morkaken for syntese av østriol. Innholdet av østradiol i urin og plasma vil være lavt hvis moren har alvorlig leversykdom eller intrahepatisk kolestase eller tar antibiotika. Hvis moren har nedsatt nyrefunksjon, vil nivået av østradiol i urinen være lavt og i blodet vil det være forhøyet.