Intestinal enterokolitt hos nyfødte: nekrotiserende, ulcerøs

Enterokolitt hos nyfødte er ikke så vanlig, men komplikasjonene er svært alvorlige, og barnet kan lide gjennom hele livet. Det er svært viktig å kjenne hovedårsakene til sykdommen og forebygge enterokolitt. Behandling av denne patologien inkluderer flere stadier og innebærer særegenheter ved barnets kosthold i fremtiden.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Statistikk over forekomsten av enterokolitt hos nyfødte indikerer at denne patologien forekommer hos mindre enn 2 % av friske fullbårne babyer, men mer enn 95 % av tilfellene av denne patologien er premature babyer med lav og ekstremt lav kroppsvekt. Både prematuritetsfaktoren og kroppsvekten spiller en viktig rolle i utviklingen av enterokolitt, fordi jo lavere disse indikatorene er, desto oftere utvikler slike babyer tarmskader. Blant barn som er på intensivavdelingen, kan omtrent 7 % senere få enterokolitt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fører til enterokolitt hos nyfødte.

Årsakene til enterokolitt hos nyfødte er ikke begrenset til noen få punkter, men er kontinuerlig forbundet med sykdommens patogenese. Den viktigste årsaken til enterokolitt kan betraktes som tarmpopulasjonen med patogene mikroorganismer. Under normale forhold begynner tarmene til en frisk nyfødt baby å bli kolonisert med mikroorganismer noen timer etter fødselen. Når et barn blir født friskt, legges det på morens mage for kontakt med huden hennes. Dette øyeblikket er svært viktig, siden dette er faktoren i koloniseringen av huden og slimhinnene til barnet med gunstig flora. På morens hud finnes bakterier som er kjente for barnet, og som bidrar til å kolonisere ikke bare huden, men også tarmene. Disse bakteriene kommer inn i tarmene og er de første til å kolonisere dem. I løpet av de første dagene oppdages kokkemikroorganismer hos barnet i små mengder. Allerede etter tre dager, på grunn av begynnelsen av amming, dukker laktobaciller og bifidoflora opp i tarmene. Når det gjelder premature babyer, forstyrres disse fasene av kolonisering. Samtidig dukker mange patogene mikroorganismer opp i tarmene. De kommer fra fostervannet, det ytre miljøet, og også fra kontakt med medisinske instrumenter og sykehusflora. Gradvis formerer disse mikroorganismene seg, og det blir flere og flere patogene kokker og basiller. De forårsaker en betennelsesprosess i tarmslimhinnen, som sprer seg til alle deler av tarmen. Tross alt, hos nyfødte babyer kan ikke den inflammatoriske prosessen begrenses på grunn av svakheten i lokal og systemisk beskyttelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Risikofaktorer

Slike årsaker kan utvikle seg mot bakgrunn av ulike faktorer. De viktigste risikofaktorene for utvikling av enterokolitt hos nyfødte er følgende:

• hypoksi og kvelning hos nyfødte fører til sirkulasjonssvikt i alle organer;
• medfødte misdannelser og lungesykdommer som er ledsaget av vedvarende gassutvekslingsforstyrrelser;
• hypovolemisk sjokk og hypotensjon reduserer trykket i den øvre mesenteriske arterien og øker intestinal iskemi;
• seteleie og flerlingegraviditet øker risikoen for prematuritet;
• alvorlige hemolytiske tilstander og utvekslingstransfusjonskirurgier;
• medfødte hjertefeil med utilstrekkelig hjerteminuttvolum reduserer blodtilførselen til tarmen;
• medfødte intestinale anomalier, medfødt tarmobstruksjon, Hirschsprungs sykdom;
• postoperativ periode med inngrep på andre organer og systemer;
• komplisert graviditet med alvorlig gestose, kronisk føtoplacental insuffisiens;
• polycytemi;
• bruk av visse medisiner.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenesen

Patogenesen til enterokolitt hos nyfødte er ikke begrenset til en enkel betennelsesprosess i tarmen. Brudd på normal ernæring er en av leddene i patogenesen til nekrotiske forandringer. Tross alt er et sunt fullbårent barn tilbøyelig til å bli ammet umiddelbart. Hvis barnet er for tidlig født, kan ikke tarmslimhinnen umiddelbart ta imot enteral ernæring, og tidlig start av slik ernæring kan forverre betennelsesendringene. Og dette kan være en av de viktigste årsakene til utviklingen av enterokolitt og økningen av betennelsesendringene.

Iskemiske forandringer er den tredje viktigste årsaken til enterokolitt. Utilstrekkelig blodsirkulasjon i tarmarteriene fører til forstyrrelse av normal epitelisering av tarmslimhinnen. Slik iskemi øker betennelsen ytterligere og opprettholder nekrotiske forandringer i enterokolitt.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Symptomer enterokolitt hos nyfødte.

De første tegnene på enterokolitt kan dukke opp i den andre uken av babyens liv, men de kan også først dukke opp i løpet av de første tre månedene. Alt avhenger av barnets intrauterine alder - jo mindre barnet er og dets vekt, desto senere utvikler patologien seg.

Avhengig av prosessens forløp, finnes det forskjellige typer enterokolitt: fulminant, subakutt og akutt enterokolitt. Utviklingsstadiene avhenger av denne typen, og symptomene er også karakteristiske for en egen type patologi.

Symptomer på enterokolitt hos nyfødte med lynutbrudd utvikler seg veldig raskt. Alt begynner på 3.-5. dagen av barnets liv. Som regel er slike lesjoner utsatt for barn med medfødte patologier eller tarmsykdommer. Hele det kliniske bildet utvikler seg veldig raskt - over 5 dager - noe som ofte fører til et dødelig utfall.

Akutt enterokolitt utvikler seg over flere dager og har suksessive stadier. I de første stadiene påvirkes tarmslimhinnen i et bestemt område. I dette området av tarmen oppstår betennelse med vanskeligheter med blodsirkulasjonen gjennom tarmen, noe som øker iskemi. Deretter sprer prosessen seg til de distale områdene av tarmen, noe som øker kliniske manifestasjoner. I det siste stadiet dannes nekrotiske områder langs hele tarmens lengde, noe som fører til perforasjon.

Nekrotisk enterokolitt hos nyfødte utvikler seg mot bakgrunn av en langvarig betennelsesprosess i tarmen. De første symptomene hos barnet oppstår i form av fordøyelsesforstyrrelser. Oppkast er det vanligste symptomet på denne patologien. Barnet fordøyer ikke maten og kaster opp nesten alt. Enhver mating ender med kraftig oppkast av all maten som spises. Siden det er en betennelsesprosess, er det også systemiske manifestasjoner - kroppstemperaturen kan stige. Men barn reagerer ikke alltid på et slikt symptom, så det er ikke det viktigste. Avføringen er forstyrret i form av diaré. Den har en mukopurulent natur, og deretter, med massiv skade på slimhinnen, kan det oppstå blodstriper.

En slik intens betennelse i tarmene forstyrrer opptaket av næringsstoffer, slik at barnet ikke går opp i vekt, og til slutt går det ned i vekt. Det nekter å spise, siden fordøyelsesprosessen gir det mange ubehagelige opplevelser. Magen er konstant oppblåst, kolikken plager, og derfor er den nyfødte lunefull. Ofte føles magen hard og reagerer ikke på palpasjon.

Subakutt sykdomsforløp kjennetegnes av en gradvis økning i disse symptomene. Episoder med oppblåst mage kan være periodiske, og barnet kan ikke gå opp i vekt så godt. Med en så langvarig inflammatorisk prosess kan tarmobstruksjon utvikle seg.

Ulcerøs enterokolitt hos nyfødte utvikler seg mot bakgrunn av langvarige inflammatoriske prosesser, og samtidig dannes sår av varierende dybde på begrensede områder av slimhinnen, som deretter kan perforere.

Det skjer ofte at ulcerøse og inflammatoriske forandringer ikke kommer til uttrykk, og kun smittsomme skader dominerer. Årsaken til slik betennelse er oftest stafylokokker. Stafylokokk-enterokolitt hos nyfødte er preget av det kliniske bildet av en smittsom lesjon i tarmen. I dette tilfellet dominerer symptomene som er karakteristiske for enhver tarminfeksjon - oppkast, diaré, dehydrering, nedsatt absorpsjon og vekttap.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Konsekvensene av enterokolitt kan være svært alvorlige, fordi tarmperforasjon er en av de vanligste manifestasjonene. For tidlig diagnose og behandling kan føre til død. Barn etter enterokolitt har en svært vanskelig rehabiliteringsfase, siden tarmens normale tilstand er forstyrret, og den nødvendige floraen ikke er der på lenge. Dette manifesterer seg ved vedvarende funksjonsforstyrrelser hos barnet i nyfødtperioden og i løpet av det første leveåret. Hvis det har vært kirurgisk inngrep på tarmen, kan hyppige komplikasjoner være klebende prosesser, som senere fører til utvikling av tarmobstruksjon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostikk enterokolitt hos nyfødte.

Rettidig diagnostikk gjør det mulig å bestemme behandlingstaktikk i tide og forhindre utvikling av komplikasjoner. Derfor er tidlig diagnostikk hovedoppgaven.

Siden de fleste tilfeller av ulcerøs nekrotisk enterokolitt hos nyfødte forekommer hos premature babyer, er slike barn fortsatt på intensivavdelingen. Derfor bør diagnostikken starte der, med en grundig undersøkelse av barnet og undersøkelse av ham/hennes under dynamisk observasjon hver tredje time.

Symptomer som kan tyde på tarmskade er oppkast, diaré og oppblåsthet. Magen er hard ved undersøkelse og palpasjon, noe som forårsaker ubehag for babyen.

Testene tillater ikke nøyaktig bestemmelse av patologien og dens lokalisering. Derfor er instrumentell diagnostikk av enterokolitt i dette tilfellet en prioritet i diagnostikken.

Radiografi og ultralyddiagnostikk er de prioriterte metodene for å diagnostisere enterokolitt hos nyfødte.

Direkte radiografi lar oss bestemme flere symptomer som er karakteristiske for enterokolitt. Når det kun oppstår infiltrasjon og betennelse i slimhinnen, kan vi bestemme økt pneumatisering av tarmslynger, forstørrelse av leveren på grunn av nedsatt blodsirkulasjon og ujevn utvidelse av ulike seksjoner.

Når endringer i tarmen ledsages av iskemi, kan en viss del av tarmslyngen bli immobil på grunn av dype endringer i veggen. I dette tilfellet, i sideposisjon på røntgenbildet, vil denne sløyfen være immobil, så vel som i direkte projeksjon.

Hvis diagnostisk radiografi utføres på stadiet med dyp veggskade, dekker pneumatisering alle områder av tarmen. Og selv i tarmveggen kan gassområder identifiseres når den kommer inn i bukhulen gjennom veggen. På stadiet med perforasjonsdannelse ved enterokolitt kommer luft fra tarmen inn i bukhulen og bestemmes på røntgenbildet allerede i leverområdet.

Ultralyddiagnostikk, i tillegg til økt luftinnhold, gjør det mulig å bestemme fortykkelse av tarmveggen. Ved enterokolitt er det mest konstante ekkografiske symptomet tilstedeværelsen av tarmslynger overstrukket med flytende innhold. I de innledende stadiene kan dette være det eneste symptomet som gjør det mulig å diagnostisere enterokolitt. Et tegn på forverring av barnets tilstand kan være utvidelse av portvenen og påvisning av luft der i henhold til resultatene av en ultralydundersøkelse.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av enterokolitt bør utføres når de første symptomene oppstår, da de kan ligne på andre sykdommer. Det er svært viktig å skille enterokolitt fra medfødte tarmanomalier, Hirschsprungs sykdom, medfødt eller ervervet tarmobstruksjon, intestinal invaginasjon.

Hirschsprungs sykdom er mangel på nerveender i tarmslimhinnen. I nyfødtperioden kan de viktigste manifestasjonene av sykdommen være diaré kombinert med symptomer på funksjonell tarmobstruksjon.

De karakteristiske symptomene på sykdommen ligner på symptomene på enterokolitt: forstoppelse vekslende med normal avføring eller diaré (på grunn av tillegg av enterokolitt), oppkast og rus. Ved dette sykdomsforløpet er vedvarende diarésyndrom ganske typisk, men det er ingen uttalte nekrotiske forandringer i tarmen, som ved enterokolitt. Det er heller ingen inflammatorisk prosess i tarmen ved Hirschsprungs sykdom, og det er ikke mulig å isolere noen patogene mikroorganismer under bakteriologisk undersøkelse.

Ufullstendig tarmrotasjon er en av de medfødte tarmavvikene, som enterokolitt må differensieres med. Det første tegnet på volvulus med ufullstendig rotasjon er plutselig oppkast med galle, og magen kan til og med synke inn. Ved proksimal tarmobstruksjon tømmes den distale kolon, og avføringen endres ikke. Ved nedsatt blodtilførsel begynner blod å strømme fra endetarmen. Enterokolitt med ufullstendig rotasjon kan differensieres ved hovedsymptomet - påvisning av galle i oppkast.

Ved fullstendig obstruksjon utvikler tarmiskemi seg raskt, med hard, forstørret mage, hypovolemi og sjokk. Smerter ved palpasjon varierer og avhenger av graden av sirkulasjonsforstyrrelse, men tegn på peritonitt er alltid tilstede. Her er differensiering noe vanskeligere. En nøyaktig diagnose kan stilles ved hjelp av Doppler-ultralyd eller irrigogramdata. Ofte foretrekkes akutt laparotomi uten disse undersøkelsene, da dette vil forhindre tap av betydelig tarmlengde.

Behandling enterokolitt hos nyfødte.

Med tanke på alle mekanismene for enterokolittpatogenese utføres også passende behandling. Forebygging av perforasjon og andre smittsomme komplikasjoner er obligatorisk i behandlingen. Det første problemet som løses i dette tilfellet er å stoppe enteral ernæring i en periode, og avhengig av alvorlighetsgraden av patologien er kun parenteral ernæring eller delvis parenteral ernæring mulig.

For barn som får diagnosen enterokolitt i siste fase med risiko for perforasjon, går de over til full parenteral ernæring. Beregningen av de viktigste næringsstoffene utføres i henhold til barnets behov, med tanke på kroppsvekten. Spesielle ernæringsblandinger som inneholder protein, fett og glukose brukes. I tillegg beregnes infusjonsbehandling for barnet med tanke på det daglige behovet.

Hvis enterokolitt diagnostiseres i de tidlige stadiene, er det mulig å redusere enteral ernæring ved å mate barnet gjennom en sonde med utpumpet morsmelk. De resterende næringsstoffene beregnes i henhold til barnets behov.

Behandling av enterokolitt hos nyfødte med medisiner må nødvendigvis inkludere antibakteriell behandling. Tross alt er en av hovedleddene i sykdommens patogenese bakteriell betennelse i tarmveggen. Bruk av antibiotika, gitt den svært aggressive tarmfloraen, starter ikke med de svakeste medisinene, men med svært effektive og sterke legemidler. Infusjonsbehandling utføres parallelt, og ved slutten av behandlingen tilsettes probiotika forsiktig, noe som normaliserer floraen og reduserer den irriterende effekten av andre legemidler. Probiotika tas vanligvis etter at barnet er utskrevet i en til to måneder. Blant antibakterielle midler brukes oftest en kombinasjon av ampicillin-antibiotika med aminoglykosider eller karbapenemer.

1. Ampisulbin er et av antibiotikaene som ofte brukes i behandling av nyfødte, og i behandling av enterokolitt brukes det i kombinasjon med andre antibiotika. Det aktive stoffet i legemidlet er ampicillin, som er beskyttet av sulbactam. Antibiotikumet er effektivt mot de fleste typer E. coli som kan forårsake tarmkolonisering. Doseringen av legemidlet kan være opptil 150 milligram per dag, fordelt på 2-3 doser. Administrasjonsveien er intramuskulær eller intravenøs. Bivirkninger kan være i form av allergiske reaksjoner, forstyrrelse av den normale tarmfloraen.
2. Amikacin er et antibiotikum fra aminoglykosidgruppen, som ofte brukes i kombinasjon med andre legemidler for en bredere antibakteriell effekt. Legemidlet virker ved å innlemme en bakteriecelle i rybosomstrukturen, og dermed forstyrre proteinsyntesen og drepe bakteriene. Slik oppnås den bakteriedrepende effekten av dette legemidlet. Doseringen er 15 milligram per kilogram kroppsvekt per dag. Administrasjonsmetoden er intravenøs eller intramuskulær, fordelt på 2 doser. Bivirkninger kan omfatte irreversibelt hørselstap, samt toksiske effekter på nyrene. Det kan være lokale manifestasjoner i form av sammentrekning av muskelfibre, svingninger i blodtrykk.
3. Imipenem er et antibiotikum fra karbapenemgruppen, som har unik resistens mot de fleste bakterier. Virkningsmekanismen til legemidlet er å forstyrre syntesen av proteiner som er en del av strukturen til bakteriens indre vegg. Legemidlet administreres intravenøst, 2 ganger daglig. Dosering er 20 milligram per administrering. Bivirkninger av legemidlet manifesterer seg oftest i form av lokale reaksjoner - tromboflebitt, lokale allergiske manifestasjoner og allergiske hudreaksjoner, benmargsdysfunksjon. Forholdsregler - det er nødvendig å overvåke hematologiske parametere under langvarig behandling med dette antibiotikumet.
4. Enterozhermina er et probiotikum som inneholder sporer av Bacillus clausii-stammen. Legemidlet fyller ikke bare tarmene med gunstig flora, men denne stammen av mikroorganismer syntetiserer også en enorm mengde B-vitaminer. Dette er svært viktig mot bakgrunnen av enterokolitt, siden denne sykdommen reduserer tarmens evne til å absorbere alle vitaminer. Doseringen av legemidlet for nyfødte med enterokolitt er én flaske suspensjon én gang daglig. Administrasjonsmåte - legemidlet må løses opp i morsmelk eller morsmelkerstatning. Bivirkninger er sjeldne, kolikk kan oppstå i de første stadiene av behandlingen. Forholdsregler - det anbefales ikke å løse opp legemidlet i varm melk, da dette kan påvirke den vitale aktiviteten til bakteriesporene som finnes i legemidlet.
5. Prema er et probiotikum av ny generasjon, som inkluderer Lactobacillus rhamnosus GG - en gunstig bakterie som ikke bare normaliserer tarmfloraen, men også forhindrer utvikling av allergiske sykdommer i fremtiden. Doseringen av legemidlet i form av dråper er ti dråper én gang daglig. Bivirkninger er sjeldne, det kan være lett oppblåsthet i begynnelsen av behandlingen, men deretter normaliseres all floraen og normale fordøyelsesprosesser gjenopprettes.

Kirurgisk behandling av enterokolitt brukes ganske ofte, spesielt ved sen diagnose. Som kjent er tarmperforasjon det siste stadiet av enterokolitt. Derfor utføres kirurgi umiddelbart ved de første symptomene på peritonitt. Symptomer på perforasjon er en kraftig forverring av barnets tilstand, oppblåsthet, hardhet i alle deler ved palpering, og barnet reagerer umiddelbart med et høyt skrik. En systemisk inflammatorisk reaksjon utvikler seg med utviklingen av russyndrom. Essensen av kirurgisk behandling er å eliminere perforasjonen og desinfisere bukhulen. Den postoperative perioden utføres ved hjelp av antibakteriell og avgiftningsterapi.

Vitaminer kan brukes etter at barnet har kommet seg. For dette formålet er det nødvendig å velge preparatene nøye slik at det ikke oppstår noen irriterende effekt på tarmene.

Etter enterokolitt kan fordøyelsesforstyrrelser hos et barn med hyppig forstoppelse eller diaré vedvare i lang tid. Derfor kan fysioterapeutisk behandling i form av massasje og iontoforese etter operasjon brukes i perioden med fjerne konsekvenser.

Folkebehandling av enterokolitt hos nyfødte brukes ikke, siden barn etter enterokolitt i nyfødtperioden er svært sårbare når det gjelder ernæring og bruk av midler, inkludert homøopatiske og urter.

Prognose

Prognosen for enterokolitt er gunstig for livet. Omtrent 50 % av nyfødte med NEC som får tilstrekkelig behandling, blir fullstendig klinisk friske og har ikke problemer med å spise i fremtiden.

I noen tilfeller kan det oppstå innsnevring av tarmen og «korttarmssyndrom», noe som kan kreve kirurgisk korreksjon, selv om tidligere konservativ behandling har vært vellykket. Et annet problem kan være forekomsten av malabsorpsjonssyndrom. Dette gjelder de fleste tilfeller av nyfødte som har trengt kirurgisk inngrep for NEC, og disse barna har hatt behov for å fjerne deler av tarmen.

Av nyfødte som har gjennomgått kirurgisk behandling, overlever omtrent to tredjedeler. Dødeligheten ved NEC er høyere hos svært premature babyer. Forebygging av enterokolitt er påvirkning av mulige risikofaktorer for utvikling av patologi, hos friske foreldre, for å unngå fødsel av et prematurt barn.

Enterokolitt hos nyfødte er vanligere hos barn med lav kroppsvekt, så premature babyer er i faresonen. Gitt mulige komplikasjoner og høy dødelighet, er det et økt behov for rettidig diagnose fra legers side, og fra foreldrenes side - dette er forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av en slik sykdom.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]