Årsaker til fødsel

Årsakene til fødsel har ikke blitt tilstrekkelig studert til dags dato. Vi har listet opp de viktigste årsakene til fødsel.

Sentralnervesystemets rolle

Sentralnervesystemet spiller en viktig rolle i å forberede en kvinnes kropp på fødsel. Med dets hjelp styres og opprettholdes alle fysiologiske prosesser som forekommer i den gravide kvinnens kropp, inkludert fødselsprosessen, på riktig nivå.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot to fysiologiske fenomener - den betingede refleksen og den dominante.

Den dominante er et midlertidig dominant refleks "fysiologisk system" som styrer nervesentrenes arbeid i et gitt øyeblikk. Det dominante fokuset kan være lokalisert i ryggmargen, i subkortikale strukturer eller i hjernebarken, derfor skilles det, i henhold til det primære fokuset, en spinal dominant, subkortikal eller kortikal dominant.

Den dominante dannes som et refleksfysiologisk system nødvendigvis med et primært fokus i en av delene av sentralnervesystemet. Fokuset for vedvarende eksitasjon i CNS kan skapes ikke bare av refleks, men også under påvirkning av hormoner.

I obstetrisk praksis formulerte en rekke forskere prinsippet om fødselsdominant. Tilstedeværelsen av svangerskapsdominant bidrar til et ukomplisert svangerskapsforløp og fosterets fødsel. Endringer forbundet med graviditet og fødsel påvirker hele kroppen, så konseptet "fødselsdominant" forener både de høyere nervesentrene og de utøvende organene til et enkelt dynamisk system. Basert på endringene som skjer i reproduksjonssystemet, kan man ganske nøyaktig bedømme dannelsen av den såkalte "perifere lenken" til fødselsdominant hos kvinner.

Hovedrollen i fødselsprosessens begynnelse og utvikling spilles av indre impulser som kommer fra det befruktede egget og selve den gravide livmoren. For at livmoren skal kunne trekke seg sammen regelmessig, må dens "beredskap" sikres på den ene siden, og den tilsvarende reguleringen fra sentralnervesystemet på den andre.

Basert på dataene som presenteres, kan det konkluderes med at uttrykket «en kvinnes biologiske beredskap for fødsel» i hovedsak er identisk med konseptet «fødselsdominant».

En kvinnes psykologiske beredskap for fødsel

Moderne fødselsleger legger stor vekt på en kvinnes psykologiske tilstand rett før og under fødsel, siden det fysiologiske forløpet av fødselen i stor grad avhenger av dette. Faktisk er metoden for fysiopsykoprofylaktisk forberedelse av en gravid kvinne til fødsel, utviklet av innenlandske forfattere og anerkjent over hele verden, rettet mot å skape en optimalt uttrykt psykologisk beredskap for fødsel.

En rekke arbeider har foreslått psykologiske aspekter ved terapeutiske tiltak i programmet for forberedelse av kvinner til fødsel, og i disse tilfellene, på grunn av reduksjonen av emosjonelt stress, er det en forbedring av fosterets tilstand og raskere tilpasning av nyfødte i de første dagene av barnets liv. Vi har studert karakteristikkene ved nyfødtes tilstand (nevrologisk undersøkelse, elektromyografi, kvantitativ bestemmelse av muskeltonus) i grupper av gravide kvinner som gjennomgikk psykoprofylaktisk trening og de som ikke gjorde det. Samtidig var tilstanden til nyfødte betydelig bedre i gruppen av gravide kvinner som gjennomgikk psykoprofylaktisk trening. Antallet positive vurderinger av barns tilstand på Apgar-skalaen øker, deres kliniske karakteristikker nærmer seg de i gruppen med et normalt fødselsforløp. Det samme kan sies om de kronometriske, tonometriske og elektromyografiske karakteristikkene. Fra dette kan man trekke en konklusjon om den kraftige terapeutiske effekten av psykoprofylakse på fosterets og den nyfødtes tilstand. Imidlertid skjer forbedring i den motoriske sfæren tilsynelatende sekundært på grunn av forbedret blodtilførsel og redusert følsomhet for den hypoksiske stressfaktoren under fødsel, siden det ikke ble oppdaget endringer i refleksenes funksjonelle struktur ved bruk av psykoprofylaktisk preparat under normalt fødselsforløp.

Endringer i bevissthetstilstanden forbundet med fysiologisk fødsel

Uvanlige mentale fenomener som oppstår under fysiologisk fødsel beskrives. De hyppigst rapporterte subjektive sanseinntrykkene var «uvanligheten av ens egne mentale prosesser» (42,9 % under fødsel og 48,9 % etter fødsel), uvanlig dype opplevelser av lykke eller sorg (henholdsvis 39,8 og 48,9 %), «nesten telepatisk kontakt med barnet» (20,3 og 14,3 %) eller den samme kontakten med slektninger og ektemann (12 og 3 %), panoramiske opplevelser av levd liv (11,3 og 3 %), samt fenomenet «frakobling» fra det som skjer og observasjon av seg selv utenfra (6,8 og 5,3 %).

I postpartumperioden rapporterte 13,5 % av pasientene uvanlige opplevelser relatert til søvn: vansker med å sovne med fremveksten av en ukontrollerbar strøm av tanker, å «spille ut» ulike livssituasjoner, tidligere fraværende fargede drømmer, vansker med å våkne, mareritt, etc.

Det finnes ingen analoger av de beskrevne fenomenene i litteraturen, men individuelle fenomener har blitt observert av ulike forskere hos friske mennesker under uvanlige eksistensforhold, for eksempel under sensorisk deprivasjon, intenst og livstruende arbeid, arbeid i et "varmt" verksted, under naturkatastrofer, samt i noen moderne typer psykoterapi eller i periterminale tilstander.

Mange forfattere mener, ikke uten grunn, at friske mennesker under slike forhold utvikler endringer i bevisstheten. Vi deler denne oppfatningen, og med endringer i bevisstheten mener vi en variasjon i bevisstheten til en frisk person som befinner seg i uvanlige eksistensforhold. I våre observasjoner var slike eksistensforhold fysiologisk fødsel.

Dermed opplevde nesten halvparten av pasientene som ble studert under fysiologiske fødsler mentale fenomener som var uvanlige for deres vanlige hverdag.

Fenomenene oppstår dermed ufrivillig (ubevisst) og karakteriseres av pasientene selv som uvanlige for dem. Kvinner som har født for første gang, etter å ha opplevd slike opplevelser under sin første fødsel, anser dem imidlertid som «normale», vanlige for fødsel, og rapporterer dem villig.

Det er allment akseptert at fødsel er en fysiologisk handling som mors organisme er evolusjonært forberedt på. Samtidig er det imidlertid en prosess med dannelse av perinatale matriser, dvs. stabile funksjonelle strukturer som vedvarer gjennom hele livet og er grunnleggende for mange mentale og fysiske reaksjoner. Litteraturen inneholder mye faktisk data som lar oss hevde at hypotesen om dannelse av perinatale matriser har blitt en original teori.

De viktigste perinatale matrisene som dannes under fødselen samsvarer med fødselsperiodene:

• den første matrisen dannes i begynnelsen av den første fasen av fødselen;
• den andre - når fødselsriene intensiveres og livmorhalsen åpnes til 4-5 cm;
• den tredje - i den andre fasen av fødselen når fosteret passerer gjennom fødselskanalen;
• den fjerde - i barnets fødselsøyeblikk.

Det har blitt vist at de dannede matrisene er en integrert del av menneskelige reaksjoner i hverdagen, men i noen tilfeller, for eksempel ved betydelig nevropsykisk stress, ved en rekke sykdommer, skader osv., kan de aktiveres og helt eller delvis bestemme en persons reaksjon. Aktivering av matriser fører til styrking av naturlige, evolusjonært utviklede og styrkede mekanismer for fysiologisk beskyttelse og bedring. Spesielt under behandling av nevroser under psykoterapitimer oppstår endrede bevissthetstilstander, hvis fenomenologi lar oss bestemme hvilken matrise som aktiveres og aktiveringen av hvilken matrise som er mest effektiv for terapi. Sammen med dette mener vi at aktiv våken bevissthet forhindrer inkludering av fysiologiske mekanismer for bedring, og en endring i bevisstheten er en fysiologisk reaksjon som sikrer dens optimale nivå for inkludering av de ovennevnte naturlige mekanismene for bedring.

Billedlig talt har naturen tatt vare på den menneskelige psyken, og under uvanlige forhold i dens eksistens endres bevissthetsnivået i psyken, noe som forårsaker ubevisste former for mentale reaksjoner, som, analogt med «arketypene» til K.G. Jung, kan kalles «arkibevissthet».

Det som er sagt om matriser gjelder én del av «mor-foster»-systemet – fosteret og barnet som blir født, men det gjelder også den andre delen – moren.

Mors kropp reagerer på fødsel og barselperioden med velkjente mentale og fysiske reaksjoner, men fremfor alt med aktivering av sine egne perinatale matriser og spesielt en endring i bevisstheten.

Dermed har vi en tendens til å forstå de mentale fenomenene som beskrives under fysiologiske fødsler som en manifestasjon av aktiveringen av eldgamle mentale mekanismer, som «erkebevissthet».

Som enhver annen gammel mekanisme i psyken, legger «arkibevissthet» til rette for aktiveringen av evolusjonært utviklede uspesifikke reservemekanismer for helse generelt og restitusjon spesielt. Slike mekanismer undertrykkes av aktiv våken bevissthet.

Kallikrein-kinin-systemets rolle

Kallikrein-kinin-systemet (KKS) er et multifunksjonelt homeostatisk system som, gjennom dannelsen av kininer, er involvert i reguleringen av ulike funksjoner, spesielt kroppens reproduksjonssystem. Kallikreiner er serinproteaser som frigjør kininer fra substrater som finnes i plasma, kalt kininogener. Kallikreiner er delt inn i to hovedtyper: plasmatiske og kjertelformede. Det finnes også to hovedformer av kallikreinsubstrat - lavmolekylære og høymolekylære kininogener som finnes i plasma. Plasmakallikrein, også kalt Fletcher-faktor, frigjør kun kininer fra høymolekylært kininogen, også kjent som Fitzgerald-faktor. Plasmakallikrein er hovedsakelig i en inaktiv form (prekallikrein) og er, sammen med høymolekylært kininogen og Hageman-faktoren, inkludert i blodkoagulasjonsmekanismen, og aktiverer faktor XI. Dette systemet deltar også i aktiveringen av plasminogen med omdannelsen til plasmin, samt i kroppens reaksjoner på skade og betennelse.

Aktiviteten til kallikrein-kinin-systemet øker under normalt svangerskap og er en av de viktige faktorene for forekomsten av kontraktil aktivitet i livmoren under fødsel. Det er også kjent at en rekke lidelser i svangerskapet og fødselen er forbundet med aktiveringen av kallikrein-kinin-systemet.

Suzuki, Matsuda (1992) studerte forholdet mellom kallikrein-kinin-systemet og blodkoagulasjonssystemene hos 37 kvinner under graviditet og fødsel. De mest åpenbare endringene ble funnet i funksjonen til kallikrein-kinin-systemet. Nivået av prekallikrein synker raskt fra 196,8 % sent i svangerskapet til 90,6 % ved begynnelsen av fødselen. Dette forårsaker endringer i blodets koagulerende og fibrinolytiske systemer og påvirker forekomsten av livmorkontraksjoner ved fødselsstart. Forholdet mellom bradykininreseptorer og mekanismen for fødselsstart vises. Takeuchi (1986) studerte bradykininreseptorer i livmormuskelkontraksjoner. Reseptorene ble studert i forskjellige vev: i den drektige livmoren hos rotter, i korionmembranen og morkaken hos kvinner. En spesifikk reseptor ble funnet i korionmembranen hos kvinner og livmoren hos rotter. Reseptoren er lokalisert på plasmamembranen. Assosiasjonskonstanten og reseptorens maksimale bindingskapasitet var lavest i livmoren hos rotter på den 15. dagen av drektigheten, og økte under fødsel.

I forsøk på Wistar-rotter ble kininogenaseaktivitet påvist i livmoren, morkakekarene, fostervannet og fosterhinnene. Kallikreinlignende enzymer ble funnet i både aktive og hovedsakelig inaktive former. Lana et al. (1993) konkluderer med at kallikreinlignende enzymer kan være direkte involvert i prosessene til polypeptidhormoner og indirekte, gjennom frigjøring av kininer, i reguleringen av blodstrømmen under graviditet og fødsel.

Ifølge NV Strizhova (1988) er høy aktivitet i kininogeneseprosesser viktig i patogenesen av hypoksiske lidelser hos fosteret og nyfødte forårsaket av sen svangerskapstoksisose, kroniske inflammatoriske sykdommer hos moren, som bestemmer brudd på tilstandene til blodets reologiske egenskaper, tonus og permeabilitet i blodårene. Etter hvert som alvorlighetsgraden av asfyksi forverres, skjer det en sammenbrudd av adaptive mekanismer, inkludert intens og ubalansert hyperaktivering av kininogenese. Klinisk og eksperimentell dokumentasjon av bruken av bradykininhemmeren - parmidin i obstetrisk praksis ble utført. Kallikrein-kinin-systemets rolle i forekomsten av fødsel ble etablert, og bruk av parmidin er indisert i behandling av forstyrrelser i livmorens kontraktile funksjon under graviditet og fødsel og forbedrer fosterets funksjonelle tilstand, reduserer smerte under fødsel. Dette skyldes sannsynligvis det faktum at en av årsakene til forekomsten av anginasmerter ved stabil angina er hyperproduksjon av kininer og deres irritasjon av hjertets smertereseptorer.

Betydningen av katekolaminer

Katekolaminer er representert i dyreorganismen av tre derivater, som sekvensielt omdannes til hverandre fra DOPA til dopamin, deretter til noradrenalin og adrenalin. Binyrene lagrer hovedmengden av adrenalin og noradrenalin.

Paraganglier er produsenter av noradrenalin (ikke adrenalin) og gir lokal tilførsel av katekolaminer til nærliggende organer og vev.

De fysiologiske effektene av katekolaminer er varierte og påvirker nesten alle kroppssystemer.

Under påvirkning av kjønnshormoner endres nivået av noradrenalin i livmoren. Dette skiller de adrenerge nervene i kjønnsorganene fra andre sympatiske nevroner, der korte nevroner er mer utsatt for virkningen av kjønnssteroider enn lange. Dermed fører tilførsel av østradiol til en økning i innholdet av noradrenalin i livmoren, skjeden og egglederne hos forskjellige dyrearter. Hos mennesker fører adrenalin og acetylkolin i livmorens kropp og livmorhals til økte sammentrekninger.

I de siste dagene av svangerskapet kan bare en liten mengde noradrenalin påvises i livmoren. En reduksjon i livmorinnholdet av noradrenalin, ifølge en rekke forfattere som utførte eksperimenter på marsvin, kaniner, hunder og mennesker, har karakteren av beskyttelse mot føtoplacental iskemi under generalisert sympatisk aktivering hos moren.

Endringer i innholdet av katekolaminer i rottelivmoren på ulike stadier av svangerskapet, fødselen og etter fødselen ble avdekket. Et karakteristisk trekk ved adrenerg innervasjon er en reduksjon i fluorescensintensitet, noe som indikerer en reduksjon i antall adrenerge fibre. I tillegg studerte vi den kontraktile aktiviteten til myometriet og nivået av katekolaminer i blodet under fysiologisk og patologisk fødsel. Det ble vist at adrenalin eksiterer den kontraktile aktiviteten til den ikke-gravide livmoren og hemmer spontan fødsel, mens noradrenalin forårsaker sammentrekninger i den gravide livmoren. Det kan antas at en reduksjon i mengden adrenalin og en økning i innholdet av noradrenalin i livmoren er en av mekanismene som induserer fødselsstart. Ved svak fødsel skilte ikke adrenalininnholdet i blodplasmaet seg signifikant fra det under normal fødsel, mens innholdet av noradrenalin var nesten 2 ganger mindre enn hos friske kvinner i fødsel. Ved livmormotorisk dysfunksjon med svak fødselsaktivitet avsløres derfor en reduksjon i katekolaminkonsentrasjonen, hovedsakelig på grunn av noradrenalin. Hvis vi trekker en analogi mellom adrenalin:norepinefrin-forholdet i myokardiet, er de effektene som er gunstige for hjertet de som resulterer i en reduksjon i adrenalinkonsentrasjonen i myokardiet og en liten økning i norepinefrinkonsentrasjonen. Disse endringene gjenspeiler tilsynelatende en økning i organets evne til å tilpasse seg høye krav som oppstår ikke bare under muskelarbeid, men også i andre situasjoner. Og omvendt indikerer en økning i adrenalinnivået i myokardiet og en reduksjon i norepinefrinnivået ugunstige endringer i hjertets funksjonelle tilstand, en reduksjon i dets tilpasningsevner, og forårsaker også ulike forstyrrelser i dets funksjon. Derfor er adrenalin:norepinefrin-forholdet i myokardiet en viktig fysiologisk konstant. Zuspan et al. (1981) fant at livmorkonsentrasjonen av norepinefrin og adrenalin i hypertensive former for toksisose er høyere enn i normalt svangerskap; dette indikerer en viktig rolle for katekolaminer i etiologien og vedlikeholdet av hypertensjon. Disse dataene bekreftes av moderne studier - ved alvorlig nefropati er innholdet av noradrenalin i myometrium i livmorkroppen og nedre segment ved slutten av svangerskapet og under fødsel 30 % høyere enn ved ukomplisert graviditet.

Rollen til endokrine faktorer

Under graviditet og fødsel omstruktureres funksjonen til alle kvinnens endokrine kjertler. Samtidig noteres også den voksende aktiviteten til de endokrine kjertlene hos det voksende fosteret. En spesifikk kjertel hos gravide kvinner, morkaken, spiller også en stor rolle.

Data fra moderne litteratur indikerer at den viktigste rollen blant hormonene som deltar i endringen av hormonforhold i gravide kvinners kropp tilhører østrogener, progesteron, kortikosteroider og prostaglandiner, som i stor grad bestemmer egenskapene til svangerskapsforløpet og fødselen. Studier fra de senere år har imidlertid vist at progesteron og østrogener bare spiller en sekundær rolle i starten av fødselen. Hos sauer og geiter etableres imidlertid den laveste konsentrasjonen av progesteron i blodplasmaet før fødsel, og nivået av østrogen øker. Noen forfattere har vist at forholdet mellom østradiol:progesteron hos kvinner øker før fødsel, og dette har en direkte etiologisk sammenheng med starten av fødselen.

Det har også blitt fastslått at katekoløstrogener, som er hovedmetabolittene til østradiol, øker dannelsen av prostaglandiner i livmoren enda mer enn den opprinnelige forbindelsen.

Det har blitt vist at innholdet av katekoløstrogener i blodet i navlearterien og navlevenen er høyere ved fysiologisk fødsel enn ved planlagt keisersnitt. Samtidig er katekoløstrogeners rolle i syntesen av prostaglandiner og i potenseringen av katekolaminer gjennom konkurrerende hemming av katekol-O-metyltransferase viktig, noe som viser at katekoløstrogener kan spille en viktig rolle i å utløse fødselsstart hos mennesker. Katekoløstrogener potenserer også den lipolytiske effekten av adrenalin i frigjøringen av arakidonsyre fra fosfolipider. Samtidig har det ikke blitt avdekket klare endringer i nivået av østradiol og progesteron i perifert blod før spontan fødsel hos mennesker. Tidligere ble innholdet av steroidhormoner og Ca2 ⁺ -ioner i blodserumet til 5 grupper gravide og fødende kvinner studert: gravide kvinner i uke 38-39, kvinner i fødsel ved fødselsstart, gravide kvinner med en normal og patologisk innledende menstruasjon. For å avklare de eksisterende avhengighetene mellom steroidhormoner, utførte vi en korrelasjonsanalyse. Det ble funnet en korrelasjon i den normale innledende perioden mellom progesteron og østradiol. Korrelasjonskoeffisienten er 0,884, sannsynligheten er 99 %. Ved begynnelsen av fødselen er korrelasjonsavhengigheten i denne gruppen borte. I de senere år har antigestagener blitt i økende grad brukt for å avbryte graviditet i tidlige stadier. Antigestagener øker livmorens kontraktilitet kraftig og kan derfor brukes for å indusere fødsel både separat og i kombinasjon med oksytocin.

Rollen til føtale binyrehormoner

Den nøyaktige rollen til føtale binyrehormoner i starten av fødselen er ikke fastslått, men de antas også å ha en hjelperolle. I løpet av det siste tiåret har rollen til føtale binyrer i posttermingraviditet og starten av normal fødsel blitt demonstrert. Det er eksperimentelt fastslått at hos noen dyr øker føtal adrenokortikal aktivitet i løpet av de siste 10 dagene av svangerskapet og når et maksimum på fødselsdagen. Hos kvinner som gjennomgår keisersnitt under full termingraviditet, men uten fødsel, er konsentrasjonen av corgisol i navlestrengsblodet 3-4 ganger lavere enn hos kvinner under fysiologisk fødsel. Nivået av kortikosteroider i navlestrengsarterien når sitt maksimum ved 37. svangerskapsuke, når fosteret når modenhet. Kortisol og progesteron er antagonister både i blodplasma og i livmoren. Fosterkortisol har en hemmende effekt på progesteron og stimulerer dermed aktiviteten til myometriet. I tillegg øker kortisol aktiviteten til østrogener og prostaglandin F2a i morkaken.

Mange forfattere anerkjenner den store rollen fosterets binyrer spiller i utviklingen av fødselen. Morens binyrer spiller en mindre rolle. Virkningsmekanismen til kortisol er ikke begrenset til den "enzymatiske" modningen av fosteret (for eksempel lungene). Fosterets kortikosteroider trenger inn i fostervannet, decidualmembranen, okkuperer progesteronreseptorer, ødelegger cellelysosomer og øker syntesen av prostaglandiner, noe som kan føre til fødselsutbrudd.

Økt syntese av østrogener i tredje trimester av svangerskapet er naturlig assosiert med økt syntese av dehydroepiandrosteron av fosterets binyrer. I morkaken syntetiseres østrogener fra sistnevnte gjennom en rekke koblinger, som øker syntesen av aktomyosin og øker antallet oksytocinreseptorer i myometriet. En økning i konsentrasjonen av østrogener i fostervannet er ledsaget av en økning i syntesen av prostaglandiner.

Oksytocins rolle

Oksytocin (OX) produseres i de magnocellulære kjernene i hypothalamus, går ned langs aksonene til hypothalamiske nevroner og lagres i den bakre loppen av hypofysen.

Som kjent er årsakene til fødsel fortsatt utilstrekkelig studert. Det legges stor vekt på rollen til katekolaminer og prostaglandiner i igangsettingen av fødsel.

Det er viktig å huske på at hypofysens bakre lapp inneholder enorme reserver av oksytocin, mye større enn det som trengs for å sikre normale fysiologiske funksjoner, og syntesen av peptidet er ikke alltid direkte relatert til frigjøringshastigheten. I dette tilfellet er det det nysyntetiserte hormonet som fortrinnsvis frigjøres.

Store lagre av oksytocin i hypofysen kan spille en viktig rolle i nødsituasjoner, for eksempel under fødsel når fosteret blir utstøtt eller etter blodtap.

Det er imidlertid ganske vanskelig å bestemme oksytocininnholdet i blodplasma ved hjelp av den konvensjonelle radioimmunoassay-metoden, og denne tilnærmingen gir ikke den tidsoppløsningen som er nødvendig for å vurdere elektriske fenomener som bare kan vare i noen få sekunder.

Samtidig, når vi studerer den sentrale reguleringen av oksytocin, vet vi ingenting om hvordan utbruddene av elektrisk aktivitet i oksytocinproduserende celler genereres, eller hva som bestemmer intervallet mellom påfølgende perioder med økt aktivitet. Mye er kjent om nevrotransmitterne som frigjøres langs nevrale baner som er involvert i å stimulere eller hemme frigjøringen av oksytocin. Nevrotransmitterne virker imidlertid i umiddelbar nærhet av synapsen, snarere enn å sirkulere i hjernen.

I denne forbindelse er spørsmålet om basal oksytocinfrigjøring viktig. Det antas at den fysiologiske betydningen av basale plasmanivåer av oksytocin og endringene som kan oppstå med dem ikke er fastslått.

Oksytocin er et av de kraftigste av alle uterotrope midler. Siden det er en kraftig aktivator av livmorkontraksjoner, avhenger styrken ikke bare av oksytocinets egenskaper, men også av livmorens fysiologiske tilstand. Dermed er konsentrasjonsterskelen som kreves for å stimulere den østrogeniserte livmoren hos rotter in vitro 5–30 μU/ml, og for det menneskelige myometriet under full termingraviditet 50–100 μU/ml. I molare konsentrasjoner tilsvarer disse nivåene henholdsvis 1–5 • 10⁻¹ ^og 1–2 • ^10⁻¹. Basert på disse dataene kan det sies at det for tiden ikke finnes andre oksytotiske midler som oppnår en slik styrke i virkningen på myometriet.

Det er også viktig å merke seg at den menneskelige livmoren er enda mer følsom under fødsel in vivo enn in vitro; effektive plasmanivåer av oksytocin var doser på mindre enn 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Moderne studier har også vist at følsomheten til det menneskelige myometriet under fødsel er 1–4 μU/ml. Sammenlignende har prostaglandin F2a bare 1/3 av den oksytotiske aktiviteten til rottelivmoren in vitro. Under fullbåren graviditet hos mennesker er terskeldosen av prostaglandin F2a og prostaglandin E2 omtrent 3 størrelsesordener høyere enn for oksytocin.

Mors oksytocinnivåer: Det har vært mye forskning på oksytocinnivåer under fødsel, og bare et lite antall studier på oksytocinnivåer under graviditet.

Tidligere har man forsøkt å bestemme oksytocin i menneskekroppens biologiske miljøer ved hjelp av en biologisk metode. Imidlertid var disse metodene åpenbart ikke særlig tilstrekkelige, siden de ga en stor spredning av digitale data om innholdet av oksytocin i menneskekroppens biologiske miljøer. For tiden er det utviklet nye tilnærminger til radioimmun bestemmelse av konsentrasjonen av oksytocin i biologiske miljøer. Det er fastslått at livmorfølsomheten øker tydelig etter hvert som svangerskapet utvikler seg, men samtidig er oksytocinnivåene i blodet for lave til å stimulere livmorsammentrekninger.

Med utviklingen av radioimmune metoder ble det mulig å gjennomføre en serie studier basert på store kohorter av gravide kvinner i ulike stadier av svangerskapet.

I de fleste studier påvises oksytocin i blodplasma ved hjelp av radioimmunoassay under graviditet, og en økning i konsentrasjonen observeres etter hvert som graviditeten utvikler seg.

Oksytocinnivåene ble også studert i ulike perioder av fødselen ved hjelp av radioimmunmetoden. De fleste forskere bemerket at oksytocinnivåene i blodplasmaet er høyere under fødselen enn under graviditet. Denne økningen er ikke veldig signifikant sammenlignet med oksytocinnivået under graviditet. Oksytocinnivåene i den første perioden av fødselen er litt høyere enn oksytocinnivåene på slutten av graviditeten. Samtidig nådde de et maksimum i den andre og sank deretter i den tredje perioden av fødselen. Oksytocinnivåene under spontan fødsel er betydelig høyere enn under fullbåren graviditet uten fødsel. Samtidig ble det ikke funnet noen signifikante endringer i oksytocinnivåene i løpet av den første perioden av fødselen. Det kan antas at oksytocin som sirkulerer i mors blod er oksytocin av hypofyseopprinnelse, selv om immunreaktivt oksytocin er blitt påvist både i den menneskelige morkaken og i eggstokkene. Samtidig har en rekke studier funnet at det under fødsel hos dyr er en betydelig reduksjon i nivået av oksytocin i den bakre hypofysen. Hva som skjer hos mennesker er fortsatt ukjent.

For tiden er det utviklet to metoder for å bestemme oksytocin i blodplasma ved bruk av to antisera mot det. Ved intravenøs administrering av syntetisk oksytocin hos friske kvinner ble det funnet en lineær sammenheng mellom administrert oksytocindose og nivået i blodplasma (1–2 mU/ml).

Oksytocinnivåer hos fosteret. De første studiene for å bestemme oksytocin klarte ikke å påvise oksytocin i mors blod, mens høye nivåer ble observert i fosterets blod. Samtidig ble det avdekket en tydelig arteriovenøs forskjell i innholdet i navlestrengskarrene. Derfor mener en rekke forfattere at fødselen er forårsaket av føtalt snarere enn mors oksytocin. Det er også viktig å merke seg at oksytocinase regulerer oksytocinnivået i blodet under graviditet, mens oksytocinaseaktivitet ikke ble påvist i fosterets serum, noe som indikerer at dette enzymet ikke passerer inn i fosterets sirkulasjon. Mange forskere har vist at oksytocinnivåene i navlestrengsarterien er høyere enn i mors venøse blod. Denne gradienten og den arteriovenøse forskjellen i navlestrengskarrene gir grunnlag for å anta passasje av oksytocin gjennom morkaken eller rask inaktivering av oksytocin i morkaken. Morkaken inneholder en aminopeptidase som kan inaktivere oksytocin (og vasopressin), og dermed er skjebnen til oksytocin ekstrahert fra navlestrengens blodbane ukjent. Når imidlertid oksytocin injiseres i mors sirkulasjon for å indusere fødsel, reverseres den arteriovenøse forskjellen i oksytocin, noe som tyder på at oksytocinoverføring over morkaken er mulig. Oksytocinoverføring fra føtal til mor har blitt demonstrert i eksperimentelle studier på bavianer. En arteriovenøs forskjell på 80 ng/ml observeres ved spontan fødsel, og fosterets blodstrøm over morkaken er 75 ml/min, noe som resulterer i en oksytocinoverføring til moren på omtrent 3 IE/ml, mengden oksytocin som er tilstrekkelig til å indusere fødsel. Dessuten ble det funnet en høy arteriovenøs forskjell både ved spontan fødsel og ved keisersnitt under fødsel. En økning i nivået av oksytocin i fosterets blod ble også observert hos de kvinnene hvis fødsel startet tidligere enn forventet planlagt keisersnitt, noe som indikerer en økning i føtalt oksytocin i forløperperioden eller i den latente fasen av fødselen.

Obduksjon av fostre og nyfødte har vist at oksytocininnholdet hos fosteret er 10 ng i svangerskapsuke 14–17, og hos nyfødte – 544 ng. Dermed er det en 50-dobling av oksytocininnholdet fra begynnelsen av andre trimester og frem til fødselen. Hvis vi antar at oksytocininnholdet i hypofysen ved fødselsstart ikke er mindre enn 500 ng (tilsvarer 250 IE), er denne mengden tilstrekkelig for overføring av 3,0 μU til moren, noe som kan forårsake fødselsstart. Immunreaktivt oksytocin med full biologisk aktivitet kan utvinnes fra den menneskelige morkaken etter spontan fysiologisk fødsel. Dette viser at morkaken ikke ødelegger oksytocin så raskt som man tidligere trodde, i hvert fall ikke under og etter fødsel. Dette kan muligens forklares med at prostaglandiner i E1-, E2- og F2a-serien, som dannes i morkaken hovedsakelig under fødsel, hemmer aktiviteten til morkakens oksytocinase.

Ved føtal anencefali produseres ikke oksytocin i hypothalamus, og bortsett fra betydelig sekresjon fra gonadene, kan man forvente lave nivåer av oksytocin i føtalt plasma, selv om muligheten for diffusjon av oksytocin fra moren ikke kan utelukkes.

Fostervann inneholder tilstrekkelige mengder oksytocin til å kunne påvises både under graviditet og fødsel. Oksytocin i fostervannet kan nå decidua og myometrium ved diffusjon gjennom intracellulære kanaler i membranen. Fosteret skiller også ut betydelige mengder vasopressin. Den arteriovenøse forskjellen i navlestrengskarrene og forskjellen mellom mors og føtalt vasopressin er betydelig større enn for oksytocin. Selv om vasopressin har en mindre oksytotisk effekt enn oksytocin på den gravide kvinnelige livmoren, kan føtalt vasopressin forsterke effekten av oksytocin. Utskillelse av vasopressin stimuleres av fosterets distress, og føtalt vasopressin kan derfor være av spesiell betydning i etiologien til for tidlig fødsel. Imidlertid er det lite kjent om den oksytotiske effekten av vasopressin på den menneskelige livmoren ved termin.

Hypoksi stimulerer frigjøringen av oksytocin hos fosteret, og stimulerer dermed livmoraktivitet og akselererer fødselen ved fosterlidelser. Denne hypotesen krever imidlertid videre forskning. I et av de moderne verkene understreket Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) at selv om de fleste forfattere erkjenner at fosteret produserer oksytocin, tror en rekke forskere ikke at fosteret påvirker fødselen ved å frigjøre oksytocin. Ved anencefali produserer fosteret derfor ikke oksytocin, selv om fødselen og nivået av oksytocin hos moren var normalt. Overgangen av føtalt oksytocin til mors sirkulasjon er usannsynlig, siden morkaken har høy aktivitet av cystinaminopeptidase, som aktivt ødelegger oksytocin. Fremdriften av normal fødsel korrelerer ikke med noen målbar økning i oksytocin i mors blodplasma. Ingen cystinaminopeptidaseaktivitet ble påvist i føtalt plasma. Mors smertestillende effekt kan påvirke føtal oksytocinfrigjøring.

Fosteret kan stimulere livmoren ved å utskille oksytocin mot morkaken eller ved å trenge inn i myometriet via fostervannet. Denne muligheten krever videre undersøkelse, ettersom rapporter om oksytocinkonsentrasjoner i fostervannet er motstridende. Nedgangen i føtal oksytocindannelse var ikke assosiert med bruk av petidin (promedol) under fødsel. Dette er overraskende, siden oksytocinfrigjøring fra den bakre hypofysen hos dyr hemmes av endogene opioidpeptider eller opiater, og effekten reverseres av naloxon. Imidlertid økte føtal oksytocindannelse etter epidural analgesi. I motsetning til noen studier har det blitt vist at føtal oksytocin ikke øker ved fødselsstart etter keisersnitt, og dette er overbevisende bevis, ifølge noen forfattere, på at føtal oksytocin ikke påvirker livmoraktiviteten, og at føtal oksytocinsekresjon ikke øker ved fødselsstart eller i nærvær av føtal acidose. Disse dataene krever ytterligere forskning.

Dermed kan følgende konklusjon trekkes om oksytocins rolle som årsak til fødsel:

• Oksytocin er det kraftigste uterotropiske midlet under graviditet og fødsel hos mennesker;
• Oksytocin skilles ut av mor og foster i mengder som har fysiologisk aktivitet, forutsatt at myometriet når den høye følsomheten for oksytocin som er nødvendig for fødselens begynnelse;
• Livmorens følsomhet for oksytocin bestemmes av konsentrasjonen av spesifikke oksytocinreseptorer i myometrium;
• Fosterets nevrohypofyse inneholder betydelige mengder oksytocin;
• Konsentrasjonen av oksytocin i navlestrengsarterien er høyere enn i navlestrengsvenen og mors venøse blod til sammen, noe som indikerer fosterets utskillelse av oksytocin under fødselen og at oksytocin forsvinner fra fosterets blodplasma når det passerer gjennom morkaken;
• Decidua inneholder samme mengde oksytocin som myometrium.

Viktigheten av prostaglandiner

Prostaglandiner (PG) i livmoren spiller en viktig rolle som en faktor som er nødvendig for å opprettholde og utvikle graviditet på ulike stadier. For tiden er fenomenet antagonisme mellom PGF2a og humant koriongonadotropin (hCG) identifisert, som er den viktigste mekanismen for å opprettholde graviditet. Hvis denne antagonismen forstyrres, begynner en klar tendens til å redusere humant koriongonadotropin og øke nivået av PGF2a å manifestere seg, etterfulgt av utvikling av truende og begynnende svangerskapsavbrudd. Ved introduksjon av store doser humant koriongonadotropin hos kvinner med symptomer på truende svangerskapsavbrudd, er det mulig å redusere det forhøyede nivået av PGF2a.

I de senere år har det dukket opp rapporter som har utvidet vår kunnskap om den foreløpige koblingen mellom prostaglandinsyntese, og nye hypoteser om fødselsstart har blitt foreslått. I 1975 foreslo Gustavii følgende teori om fødselsstart: Under påvirkning av endringer i nivået av østrogener og progesteron skjer det endringer i deciduale lysosomene, og enzymet fosfolipase A2 frigjøres, som virker på membranfosfolipider og frigjør arakidonsyre og andre forløpere til PG. Under påvirkning av prostaglandinsyntetaser omdannes de til PG, som forårsaker livmorkontraksjoner. Livmoraktivitet fører til decidual iskemi, som igjen stimulerer ytterligere frigjøring av lysosomale enzymer, hvoretter syklusen av PG-syntese går inn i en stabil fase.

Etter hvert som fødselen skrider frem, er det en konstant økning i blodnivåene av PGF2a og PGE2, noe som bekrefter synspunktet om at en økning i intrauterin syntese av PG er årsaken til forekomsten og styrkingen av livmorkontraksjoner, noe som fører til en vellykket fullføring av fødselen.

Den mest interessante og moderne teorien om utviklingen av fødsel er teorien fremsatt av Lerat (1978). Forfatteren mener at hovedfaktorene i utviklingen av fødsel er hormonelle: mors (oksytocin, PG), morkakehormoner (østrogener og progesteron) og føtale hormoner i binyrebarken og bakre hypofyse. Hormonene i binyrebarken endrer metabolismen av steroidhormoner på morkakenivå (redusert progesteronproduksjon og økte østrogennivåer). Disse metabolske endringene, med en lokal effekt, fører til forekomst av PG i decidualmembranen, sistnevnte har en luteolytisk effekt, øker frigjøringen av oksytocin i kvinnens hypofyse og øker livmortonusen. Frigjøringen av oksytocin fra fosteret kan forårsake utbruddet av fødsel, som deretter utvikler seg hovedsakelig under påvirkning av mors oksytocin.

I et moderne arbeid av Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) ble det vist at decidualceller, som tidligere ble isolert fra makrofager, etter fødsel danner 30 ganger mer PGE2 og PGF2a i kultur enn i celler før fødsel. Denne økningen i nivået av prostaglandiner i kultur observeres i 72 timer og er assosiert med en økning i antall cyklooksygenaseceller fra 5 til 95 %. Samtidig ble det ikke oppdaget noen endringer i makrofagenes funksjon. De presenterte dataene viser at en økning i nivået av PG fra stromale celler er en viktig kilde til PG under fødsel.

Som kjent har betydningen av E2- og F2-seriene av PG-er i fødsel blitt overbevisende demonstrert av en rekke forskere, men kroppsvevet som er hovedkilden til disse PG-ene i fødsel er ennå ikke identifisert. Spesielt dannelsen av PG av amnion har blitt studert, og endringer i innholdet av PGE2 i amnion under fødsel har blitt bestemt, men først i de senere år har det blitt avslørt at en svært liten mengde PGE2 syntetiseres av amnion, og den passerer gjennom choriondecidua uten å metaboliseres. Dermed er syntesen av PGE2 av amnion i begynnelsen av fødselen usannsynlig. En sammenheng mellom syntesen av PG av decidua og intrauterin infeksjon er bevist. Det er kjent at i fullbåren graviditet inneholder decidua begge typer celler - stromale celler og makrofager. Stromale celler i decidua er hovedkilden til PG i fødsel hos mennesker (deciduale makrofager utgjør 20 %) av decidua i fullbåren graviditet. De fleste forskere har studert prostaglandinsyntese i decidua uten å skille mellom stromale celler og makrofager. Imidlertid er det behov for ytterligere studier for å avklare de intracellulære mekanismene for PG-syntese av deciduale stromale celler. Dette bekrefter standpunktet om at en økning i intrauterin PG-syntese forårsaker forekomst og styrking av livmorkontraksjoner, noe som fører til en gunstig slutt på fødselen. Det har også blitt vist at oksytocin er årsaken til en betydelig økning i produksjonen av PGE og PGF i decidualvevet og myometriet hos mennesker. Oksytocin fra både foster- og morsorganismer kan være en kilde til økt PG-syntese. Oksytocin stimulerer PG-produksjon i den gravide livmoren når livmoren er følsom for oksytocin, og PG øker igjen styrken av oksytocin og forårsaker sammentrekninger av myometriet og utvidelse av livmorhalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]