Forstørrende brystplastikk: kapselkontraktur

Dannelsen av en bindevevskapsel rundt ethvert fremmedlegeme som kommer inn i kroppens vev er en biologisk bestemt prosess som varer i flere måneder etter operasjonen.

Fiberisk kapselkontraktur forstås som en sammentrekning, komprimering og fortykkelse av kapselens fibrøse vev, noe som resulterer i kompresjon av endoprotesen, komprimering og deformasjon av melkekjertlene. Dette forverrer objektivt sett resultatene av endoproteser i melkekjertlene, og derfor regnes utviklingen av kapselkontraktur som en sen komplikasjon av denne typen kirurgi. Hyppigheten av forekomsten kan ifølge ulike forfattere nå 74 %.

Makroskopisk sett er protesekapselen et fibrøst, glatt, skinnende, grått vev som omgir protesen. Morfologisk har kapselen tre lag. Det indre laget er tett fibrøst vev med et lite antall fibroblaster og makrofager. Mellomlaget består av kollagenfibre og myofibroblaster, forlengede celler som har fellestrekk med både fibroblaster og glatte muskelceller. [ 1 ]

Det ytre laget er tykkere og består av fiberholdig vev, hovedsakelig fibroblaster.

Den akkumulerte erfaringen har gjort det mulig for oss å identifisere fire grupper av årsaker som påvirker forekomsten av kapselkontraktur:

• årsaker direkte relatert til kirurgisk inngrep (hematomdannelse, utilstrekkelig lommestørrelse, grov håndtering av vev av kirurgen, infeksjon i det dannede hulrommet);
• årsaker knyttet til implantatet (utilstrekkelig inertitet i materialet som endoprotesen er laget av, overflatens art, typen fyllstoff og dens evne til å blø gjennom protesens vegg);
• Pasientrelaterte årsaker inkluderer en individuell tendens til å utvikle grovere arr;
• eksogene faktorer (makro- og mikrotraumer, kronisk rus, som røyking).

Imidlertid har ingen av de ovennevnte årsakene en statistisk signifikant korrelasjon med dannelsen av en tett fibrøs kapsel, ifølge en rekke studier. Derfor er det generelt akseptert at kapselkontraktur utvikler seg under påvirkning av mange faktorer.

For tiden er den mest populære teorien om patogenesen til kapselkontraktur den fibroblastiske teorien. I følge denne anses det viktigste øyeblikket i utviklingen av kapselkontraktur å være sammentrekningen av myofibroblaster og hyperproduksjonen av fiberstrukturer orientert i én retning. Det er av denne grunn at bruken av endoproteser med en teksturert overflate har ført til en reduksjon i forekomsten av denne komplikasjonen.

Med utviklingen av kapselkontraktur blir melkekjertelen gradvis tettere og tettere. I avanserte tilfeller får den en unaturlig sfærisk form. I noen tilfeller plages pasientene av ubehagelige opplevelser og til og med smerte. Fiberkompresjon av protesekapselen kan begynne flere uker eller år etter operasjonen, men oftest utvikles kapselkontraktur i løpet av det første året etter inngrepet. Prosessen kan være tosidig, men oftere utvikles den bare på den ene siden.

For tiden er den generelt aksepterte kliniske ordningen for å vurdere alvorlighetsgraden av kapselen rundt protesen i henhold til Baker:

1. grad - melkekjertlene er like myke som før operasjonen;
2. grad - kjertelen er tettere, implantatet kan kjennes;
3. grad - kjertelen er betydelig komprimert, implantatet kan kjennes som en tett formasjon;
4. grad - synlig deformasjon av kjertlene observeres ofte. Kjertelen er hard, spent, smertefull og kald å ta på.

Generelt sett, når man bruker Bakers subjektive skala, defineres kun kontrakturer av grad III og IV som klinisk signifikante.

Forebygging av kapselkontraktur

Følgende områder for forebygging av utvikling av kapselkontraktur er identifisert.

Valg av implantat

Det er nå fastslått at bruk av teksturerte mammoproteser, ifølge mange forfattere, har redusert forekomsten av fibrøs kompresjon av implantatkapselen til et akseptabelt minimum (fra 30 % til 2 %). Proteser fylt med ikke-flytende gel, samt implantater fylt med isotonisk natriumkloridløsning, reduserer også sannsynligheten for denne komplikasjonen.

Lokalisering av proteser i vev

De fleste kirurger bemerker en lavere prosentvis utvikling av kapselkontraktur når proteser plasseres under de store brystmusklene sammenlignet med lokalisering av implantater direkte under kjertelvevet. Denne forskjellen kan forklares, på den ene siden, med bedre blodtilførsel til protesekapselen som ligger under muskelen, samt med konstant strekking av kapselen under påvirkning av muskelkontraksjon. På den annen side kan det intermuskulære rommet betraktes som "renere", siden muligheten for at mikroflora fra kjertelvevet kommer inn i lommen som dannes for protesen praktisk talt er utelukket. Innflytelsen av denne floraen på utviklingen av kapselkontraktur er anerkjent av mange kirurger.

Forebygging av infeksjonsutvikling ved bruk av antibiotika reduserer forekomsten av kapselkontraktur betydelig. B. Burkhardt et al. (1986) fylte derfor proteser med isotonisk natriumkloridløsning med antibiotika og vasket det dannede hulrommet med en antiseptisk løsning som inneholdt steroider. Deretter ble protesen satt inn i den dannede lommen ved hjelp av en polyetylen-"hylse" skylt med en løsning av providonjodid. Resultatene av denne studien viste at kapselkontraktur utviklet seg i 37 % av tilfellene hos pasienter i kontrollgruppen (uten antibiotikabehandling) og bare hos 3 % av pasientene som ble operert med metoden beskrevet ovenfor.

Steroidbehandling

Lokal og generell bruk av steroider er basert på det velkjente faktum at de har evne til å hemme arrdannelsesprosesser under sårheling. Innføring av steroider både i proteser sammen med fyllstoffet og i vevet rundt protesen fører faktisk til en reduksjon i forekomsten av kapselkontraktur eller til en reduksjon i alvorlighetsgraden. Bruk av denne metoden kan imidlertid også føre til utvikling av alvorlige komplikasjoner - atrofi og tynning av vevet rundt implantatet, forskyvning av protesen og til og med en økning i kontraktur.

Kvaliteten på blødningskontrollen

I lang tid ble tilstedeværelsen av et hematom rundt protesen ansett som hovedårsaken til hyppigheten av dannelse og alvorlighetsgraden av kapselkontraktur. Denne oppfatningen bekreftes av mange eksperimentelle og kliniske studier viet til dette problemet. Selv om det ikke er identifisert en klar sammenheng mellom kapseltykkelsen og tilstedeværelsen av et hematom, er blødningskontroll av høy kvalitet og sårdrenering essensielle krav for teknikken for å utføre endoproteser av melkekjertlene.

Behandling av kapselkontraktur

Forekomsten av kapselkontraktur har blitt betydelig redusert ved bruk av kohesiv gel og tykkskallede implantater. Submuskulær plassering er også en viktig faktor i denne forbindelse. Hvis en kapsel dannes og implantatet plasseres subglandulært, kan det erstattes med et teksturert implantat i det submuskulære planet. [ 2 ]

Behandling av fibrøs kapselkontraktur kan være konservativ og kirurgisk.

Den vanligste metoden for konservativ behandling er lukket kapselotomi, som nå finner færre og færre støttespillere. Teknikken bak denne prosedyren går ut på ulike alternativer for å klemme kjertelen med kirurgens hender til protesens fibrøse kapsel brister. Som et resultat blir brystet mykt. Det betydelige traumet fra manipulasjonene fører ofte til ruptur av implantatet, dannelse av et hematom og migrasjon av gelen inn i bløtvev. Ufullstendig ruptur av kapselen og til og med dislokasjon av protesen er mulig. Hyppigheten av tilbakefall av kapselkontraktur etter lukket kapselotomi varierer ifølge forskjellige forfattere fra 30 % til 50 %. [ 3 ]

Kirurgisk behandling involverer åpen kapsulotomi og kapsulektomi, samt endoskopisk disseksjon av kapselen.

Åpen kapsulotomi muliggjør visuell bestemmelse av protesens tilstand, kapselens tykkelse, korrigering av protesens posisjon og om nødvendig endring av lommens størrelse.

Åpen kapselotomi utføres under generell anestesi fra en tilnærming langs det gamle arret. Etter fjerning av protesen dissekeres kapselen fra innsiden med en elektrisk kniv langs hele omkretsen av basen, og deretter gjøres ytterligere radiale snitt fra periferien til midten. Den tidligere protesen kan brukes. Om nødvendig erstattes den med en mer moderne modell. De påfølgende stadiene av operasjonen er ikke forskjellige fra den primære protesen. [ 4 ]

Hvis mulig, anbefales det å endre protesens plassering i vevet. Hvis for eksempel implantatet ble plassert rett under brystvevet under den første operasjonen, er det bedre å installere det i det intermuskulære rommet under reendoprostetikk. I dette tilfellet er det nødvendig å drenere både de "gamle" og nydannede lommene.

Endoskopisk kapsulotomi er mulig, men denne teknikken utelukker muligheten for å erstatte protesen og korrigere dens posisjon. [ 5 ]

Kapselektomi kan være delvis eller fullstendig og er et ganske traumatisk inngrep. Indikasjoner for kapseleksisjon kan være betydelig tykkelse eller forkalkning. Ved samtidig eksisjon av kapselen og reendoprotese plasseres implantatet under åpenbart ugunstige forhold, derfor er det om mulig tilrådelig å utføre forsinket protese med en endring i implantatets lokalisering i vevet. Ifølge en rekke kirurger når tilbakefall av kapselkontraktur etter kapsulektomi 33 %.