Vitamin D ved hjertesvikt: Hvor er fordelen og hvor er forvirringen?

Nutrients publiserte en anmeldelse med den talende tittelen «Vitamin D-tilskudd ved hjertesvikt – forvirring uten årsak?» Forfatterne analyserer hvorfor vitamin D-mangel er så vanlig hos pasienter med hjertesvikt (HF), gjennom hvilke mekanismer det teoretisk sett kan forverre sykdomsforløpet (RAAS-aktivering, betennelse, oksidativt stress, kalsiumhomeostaseforstyrrelse), og hva randomiserte studier og metaanalyser faktisk har vist. Hovedkonklusjonen er tydelig: hos personer med alvorlig D-mangel og/eller redusert ejeksjonsfraksjon kan tilskudd forbedre individuelle surrogatindikatorer, men rutinemessig administrering til alle pasienter med HF er ennå ikke støttet av solide bevis på «harde» utfall (dødelighet, sykehusinnleggelser).

Bakgrunn for studien

Hjertesvikt (HF) er fortsatt en ledende årsak til sykehusinnleggelse og dødelighet, og vitamin D-mangel er vanlig hos disse pasientene, alt fra fysisk inaktivitet og sjelden soleksponering til komorbiditeter og medisiner. Biologisk sett virker dette plausibelt: vitamin D er involvert i reguleringen av RAAS, betennelse, oksidativt stress og myokardiell kalsiumhomeostase. Derav håpet om at korrigering av mangelen kan forbedre forløpet av HF, men det kliniske bildet har vist seg å være heterogent – denne «noden» undersøkes i oversikten i Nutrients.

Store randomiserte data støtter ikke ideen om universelt forebyggende tilskudd: i VITAL-HF-delstudien reduserte ikke vitamin D-tilskudd sykehusinnleggelser for HF, og en metaanalyse av 21 RCT-er (>83 000 deltakere) viste ingen reduksjon i MACE, kardiovaskulær eller total dødelighet med tilskudd. Det vil si at for en bred, for det meste vitamin D-rik populasjon, er det ingen «kardiovaskulær fordel».

Samtidig finnes det «signaler» i individuelle grupper: i VINDICATE RCT hos pasienter med HFrEF forbedret et år med kolekalsiferol (100 mcg/dag) venstre ventrikkels remodelleringsparametre (ejeksjonsfraksjon og størrelse), selv om dette ikke resulterte i «harde» utfall. Slike resultater tyder på at den potensielle fordelen, om noen, er mer sannsynlig hos pasienter med redusert EF og alvorlig D-mangel, og ikke «hos alle».

Derav «forvirringen»: studier varierer i dose, varighet, baseline 25(OH)D-nivåer og HF-fenotyper (HFrEF, HFpEF), og observasjonsassosiasjoner er ikke lik årsakssammenheng. Den konservative konklusjonen av gjennomgangen er at det er rimelig å måle 25(OH)D og spesifikt korrigere mangelen hos pasienter med HF; det finnes ennå ingen bevis for å foreskrive vitamin D rutinemessig til alle for å forbedre prognosen for hjertesvikt i seg selv.

Hvorfor er dette viktig?

HF er fortsatt en av de viktigste årsakene til sykehusinnleggelse og dødelighet, til tross for imponerende fremskritt i basalbehandling (RAAS/ARNI-hemmere, betablokkere, mineralokortikoidreseptorantagonister, SGLT2-hemmere). På grunn av den høye forekomsten av vitamin D-mangel hos pasienter med HF er fristelsen til å «tette hullet» med tilskudd stor – men dette gir bare mening hvis tilskudd faktisk forbedrer prognosen. Gjennomgangen systematiserer de motstridende resultatene og bidrar til å skille biologisk plausibilitet fra klinisk nytte.

Hva de kliniske dataene sier

• På «harde» utfall i den generelle befolkningen – nøytral. En stor metaanalyse av 21 RCT-er (>83 tusen deltakere) viste ingen reduksjon i risikoen for MACE (hjerteinfarkt, hjerneslag, kardiovaskulær død) eller total dødelighet med vitamin D. I VITAL-HF-komponenten (en delstudie av VITAL) reduserte ikke vitamin D-tilskudd sykehusinnleggelser for HF.
• Det finnes tegn på LV-remodellering. VINDICATE RCT (100 mcg D3/dag, 1 år, HFrEF) forbedret ejeksjonsfraksjonen og reduserte LV-dimensjonene, selv om toleranse og overlevelse ikke ble påvirket. En metaanalyse av remodellerings-RCT-er viste lignende «ekko-gunstige» effekter uten en overbevisende effekt på kliniske hendelser.
• Observasjonsstudier – assosiasjoner, ikke årsakssammenheng. Lave 25(OH)D-nivåer er assosiert med dårligere LV-struktur/funksjon og risiko for hjertesvikt (inkludert HFpEF), men genetiske og forstyrrende faktorer utelukker at dette er bevis på fordelen med universell tilskudd.
• Konklusjon av gjennomgangen. Ved CH bør vitamin D vurderes selektivt – ved dokumentert mangel – men ikke som et universelt tilskudd «bare i tilfelle».

Mekanismer: Hvorfor trenger hjertet vitamin D i det hele tatt?

Forfatterne minner om at vitamin D er involvert i reguleringen av:

• RAAS og vaskulær tonus (teoretisk reduksjon av hyperaktivering),
• betennelse og oksidativt stress (nedregulering av proinflammatoriske veier),
• myokardiell kalsiumhomeostase (kontraktilitet, eksitabilitet),
• muskel- og skjelettfunksjon (sarkopeni er en vanlig følgesvenn av hjertesvikt).
  Biologien er overbevisende, men det er behov for konsistente effekter på pasientutfall, ikke bare laboratorie- og ekkokardiografiske markører, for å endre praksis.

Hvem hjelper det potensielt (og hvordan)

• Pasienter med åpenbar D-mangel: logisk forventet å forbedre surrogatparametre og velvære (muskelsvakhet, tretthet), spesielt i forbindelse med HFrEF - men effekt på dødelighet/sykehusinnleggelser ikke bevist.
• HFrEF under tett moderne terapi: mulige forbedringer i LV-remodelleringsparametere (i henhold til RCT), uten bekreftet effekt på "harde" utfall.
• HFpEF/HFmrEF: dataene er begrensede og heterogene; det finnes ingen universelle anbefalinger for tilskudd.

Der vitenskapen fortsatt «stanser»

• Inkonsekvens i RCT-er: doser, formuleringer, varighet, baseline 25(OH)D-nivåer og hjertesviktfenotyper varierer – det er ikke overraskende at resultatene er variable.
• Assosiasjoner ≠ årsakssammenheng: lavt D-nivå kan være en markør for sykdommens alvorlighetsgrad/stillesittende status snarere enn dens driver. Nøye stratifiserte studier etter HF-fenotyper og vitamin D-status er nødvendig.
• «Hardere» endepunkter: Verken store RCT-er eller metaanalyser har ennå vist en overbevisende reduksjon i dødelighet og sykehusinnleggelser.

Praktiske retningslinjer for pasienter og leger

• Ikke for alle. Gjennomgangen og store RCT-studier støtter ikke ideen om å «gi vitamin D til alle hjertesviktpasienter for hjertets skyld». Først – måling av 25(OH)D og korrigering av mangelen i henhold til standard kardioendokrine retningslinjer.
• Målet er å lukke mangelen, ikke å «behandle hjertesvikt med vitamin». Det er rimelig å eliminere mangel (spesielt alvorlig) – av hensyn til muskel- og skjeletthelsen og potensielle metabolske fordeler; det er for tidlig å forvente en reduksjon i dødelighet/sykehusinnleggelser spesifikt på grunn av D.
• La oss se på konteksten. D er bare én brikke i puslespillet: dokumentert basisk behandling for hjertesvikt (og kontroll av natrium, vekt, aktivitet) prioriteres, og kosttilskudd diskuteres spesifikt.

Hva du bør sjekke videre

• Stratifiserte RCT-er etter HF-fenotyper (HFrEF vs. HFpEF), alder, komorbide tilstander og baseline 25(OH)D-nivåer.
• Optimale doser/formuleringer og varighet med vekt på sikkerhet (kalsium-/nyreutfall) og kliniske harde endepunkter.
• Kombinasjonsstrategier der korrigering av D-mangel komplementerer rehabilitering, behandling av sarkopeni og ernæringsstøtte.

Kilde for anmeldelse: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Vitamin D-tilskudd ved hjertesvikt – forvirring uten årsak? Nutrients 17(11):1839, 28. mai 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839