Elektrisk hjernestimulering for depresjon: Hva fungerer og hva er fortsatt "på vei"

Transkraniell elektrisk stimulering (tES) – paraplybetegnelsen for tDCS, tACS og tRNS – er tilbake i søkelyset. En større systematisk oversikt og metaanalyse av Mayo Clinic og kolleger samlet 88 randomiserte studier (5522 deltakere) og analyserte hvor, hvordan og for hvem disse teknikkene faktisk fungerer. Den store nyheten: tACS viste robuste effekter ved alvorlig depresjon, tDCS viste målbar forbedring hos pasienter med depresjon assosiert med andre psykiatriske/fysiske sykdommer, og tDCS + medikamentkombinasjon forbedret responsen sammenlignet med medikamentell behandling alene. Bivirkningene var generelt milde til moderate.

Metaanalysen dekket publikasjoner frem til 17. september 2024, og vurderte flere utfall samtidig: alvorlighetsgraden av depressive symptomer, respons- og remisjonsrater, og sikkerhet. Forfatterne analyserte separat tre stimuleringsformater og tre kliniske «kontekster»: alvorlig depresjon (MDD), depresjon med psykiatriske komorbiditeter (DPC) og depresjon med somatiske komorbiditeter (DMC). Denne designen gjorde det mulig å se at «elektrisitet» ikke er en monolitt, men et sett med verktøy for ulike oppgaver.

Bakgrunn

Depresjon er fortsatt en av hovedårsakene til tapte leveår med funksjonshemming: selv med riktig behandling oppnår ikke en tredjedel av pasientene respons, og remisjon oppnås jevnt og trutt enda sjeldnere. Antidepressiva har moderat effekt og har ofte bivirkninger; psykoterapi er effektivt, men krever tid og tilgjengelighet. Derav interessen for ikke-medikamentelle nevromoduleringsmetoder.

Kartet over intervensjoner har lenge inkludert ECT (høy effektivitet, men begrensninger med tanke på toleranse/stigma) og TMS (bevist effekt, men utstyr og tid er dyrt). Til sammenligning er transkraniell elektrisk stimulering (tES) en mer tilgjengelig klasse av metoder: kompakte apparater, enkle protokoller, muligheter for hjemmebruk under tilsyn av en klinikk. Under tES-paraplyen finnes tre teknikker med ulik fysiologi:

• tDCS (likestrøm) - endrer forsiktig kortikal eksitabilitet; retter seg oftest mot venstre dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), som er hypoaktiv ved depresjon.
• tACS (vekselstrøm) - forsøker å innføre unormale svingninger i nettverk assosiert med humør, oppmerksomhet og selvreferanse.
• tRNS (tilfeldig støy) – gjennom stokastisk resonans øker signal-til-støy-forholdet i nettverk, men databasen er fortsatt liten.

Det teoretiske målet er det samme for alle: å normalisere arbeidet til frontolimbiske nettverk (DLPFC ↔ cingulate cortex ↔ amygdala) og balansen mellom det frontoparietale kontrollnettverket og standardnettverket. Imidlertid har den kliniske litteraturen vært heterogen inntil nylig: små RCT-er, ulik strømstyrke, varighet, elektrodeplassering; populasjonene var blandede – «ren» alvorlig depresjon og depresjon mot bakgrunn av komorbiditeter (smerte, tilstander etter hjerneslag, angstlidelser, etc.). Legg til dette variasjonen i kontroll (sham er ikke alltid perfekt «blind» på grunn av prikking under elektrodene) og inkonsekvens i utfall (totalskåre, respons, remisjon, effektvarighet) – og det blir tydelig hvorfor resultatene fra individuelle studier divergerte.

Derfor er det neste logiske steget en stor systematisk oversikt og metaanalyse som:

1. vil dekomponere effekten ved hjelp av metoder (tDCS, tACS, tRNS) og kliniske kontekster (MDD, depresjon med psykiatriske og somatiske komorbiditeter);
2. vurdere om kombinasjonen med farmakoterapi/psykoterapi forsterker den kliniske responsen;
3. sammenligne metodenes sikkerhet og standardisere rapportering av bivirkningshendelser;
4. vil gi retningslinjer for stimuleringsparametere (mål, polaritet, antall økter) for å bevege seg bort fra «protokollenes kunst» til reproduserbare ordninger.

Dette er spørsmålene den nyeste metaanalysen tar for seg: den bidrar til å forstå hvem som bør tilbys hvilken type tES først, hvor bevisene allerede er tilstrekkelige for praksis, og hvor det fortsatt er behov for direkte testing og personalisering basert på nevrofysiologiske markører.

Viktige resultater

• tACS (vekselstrøm)
  - Signifikant forbedring av symptomer ved MDD: SMD -0,58 (95 % KI -0,96…-0,20);
  - Økning i responsrate: OR 2,07 (1,34–3,19);
  - Evidenskvalitet - høy.
• tDCS (likestrøm)
  - Størst nytte ved depresjon med komorbiditeter:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - For «ren» MDD er effekten mindre og statistisk sett grenseløs;
  - Kombinasjonen av tDCS + medisinering forsterker effekten: SMD −0,51 og OR for respons 2,25;
  - tDCS + psykoterapi viste ingen additive effekter;
  - Den beste protokollen er anoden over venstre dorsolaterale prefrontale cortex.
• tRNS (tilfeldig støy)
  – Det finnes lite data ennå, så det kan ikke trekkes noen konklusjoner om fordelene.
• Sikkerhet
  – Bivirkninger er vanligere i tES-gruppene, men er milde/moderate (svie, prikking, hodepine). Alvorlige hendelser er sjeldne.

Hvorfor er det viktig å differensiere den kliniske konteksten? Ved depresjon med somatiske eller psykiatriske komorbiditeter (smerte, hjerneslag, angstlidelser osv.) kan hjernenettverkene ved depresjon «omkonfigureres» slik at myk strømmodulering gir en mer merkbar klinisk fordel. Og ved klassisk MDD kan tACS (rytmisk tuning av nettverk) fungere bedre enn den «fine» polariseringen av tDCS. Disse forskjellene er ikke statistiske småting, men et hint om personalisering av stimulering.

Hva betyr dette for praksis nå?

• Hvem bør vurdere tES:
  - Pasienter med alvorlig depresjon der medisiner tolereres dårlig/ikke virker - tACS som et alternativ med høy evidens;
  - Pasienter med depresjon og somatiske/psykiatriske komorbiditeter - tDCS, spesielt i tillegg til medisiner.
• Slik velger du en protokoll:
  - For tDCS - anoden er til venstre over DLPFC, katoden er kontralateral/orbital (spesialisten vil spesifisere detaljene);
  - Planlegg et forløp (vanligvis 10–20 økter) og overvåk toleransen;
  - Ta hensyn til at tRNS fortsatt er «under utredning».
• Hva du ikke kan forvente:
  - En umiddelbar «ketaminlignende» effekt;
  - En universell respons: noen pasienter responderer ikke, stratifisering og justering av parametere er nødvendig.

Til tross for det positive bildet, er forfatterne forsiktige: den generelle beviskvaliteten for de fleste utfall er lav/moderat (unntak: tACS ved MDD). Årsakene er typiske for feltet: heterogenitet i protokoller (strømmer, elektroder, varighet), variasjon i populasjoner, ulike utfallsskalaer. Det vil si at kursen mot standardisering og «finjustering» fortsatt er en prioritet.

Hva skal legges til i forskningen

• Lag en direkte sammenligning: tACS vs. tDCS ved «ren» MDD og ved undertyper (melankolsk, atypisk osv.);
• Individualiser EEG/nevroavbildningsparametere (frekvenser, elektrodeplassering, strømdoser);
• Å registrere «harde» utfall (remisjon, responsens varighet, funksjonell bedring) og sikkerhet under langtidsobservasjon;
• Standardiser rapportering av bivirkninger for å muliggjøre rettferdige sammenligninger av metoder og kombinasjoner av disse.

Kontekst: Hvor er tES på kartet over ikke-medikamentelle intervensjoner

I behandlingen av depresjon sammenlignes ofte «nerve»-teknologier med TMS (magnetisk stimulering) og ECT. tES har en annen nisje: færre krav til maskinvare, lavere inngangsterskel, mulighet for et hjemmeformat under klinisk veiledning (innenfor et evidensbasert rammeverk), potensiell synergi med legemidler og kognitiv trening. Den nye rapporten «kroner» ikke tES som et universalmiddel, men viser tydelig at metoden har tatt sin plass i arsenalet, spesielt som et adjuvans.

Restriksjoner

• Uregelmessighet i stimuleringsparametere mellom RCT-er;
• Heterogenitet i prøver og skalaer;
• For tRNS finnes det for få studier til å kunne gi kliniske anbefalinger;
• Effektene av «tDCS monoterapi» på MDD virker beskjedne – kombinasjonen med farmakoterapi er viktig.

Konklusjon

TES er ikke lenger en «moteriktig dings», men et fungerende verktøy med bevis: tACS hjelper med alvorlig depresjon, tDCS - med depresjon med komorbiditeter og i kombinasjon med medisiner; sikkerheten er akseptabel, og den neste oppgaven er å standardisere protokoller og lære å justere strømmen til pasienten, og ikke omvendt.

Kilde: Ren C. et al. Transkraniell elektrisk stimulering i behandlingen av depresjon: En systematisk oversikt og metaanalyse. JAMA Network Open, 18. juni 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459