Behandling av graviditet ved binyrebarkhyperandrogenisme

Behandlingen utføres gjennom hele svangerskapet, med tanke på medfødte defekter i patologien. Hvis du slutter å ta deksametason, kan svangerskapet ikke avbrytes på grunn av det faktum at fosteret vil ta over tilførselen av glukokortikoider. I denne forbindelse kan det være intrauterin hyperfunksjon av binyrebarken, og under stress (fødselsprosessen) kan barnet dø. Atrofi av binyrebarken oppdages under patologisk undersøkelse. Derfor, hvis nivået av 17KS synker mer enn vi ønsker under påvirkning av deksametasonbehandling, kan dosen av deksametason reduseres til 1/4 tablett annenhver dag, men det er upassende å stoppe inntaket. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot svangerskapsperiodene 13, 24 og 28 uker. Disse periodene er forbundet med at fosterets endokrine organer går i aktiv produksjon, noe som kan provosere økt produksjon av androgener. På den 3-4. dagen etter fødselen reduseres dosen av deksametason gradvis, og behandlingen stoppes på den 7-8. dagen etter fødselen.

Ved adrenogenitalt syndrom med normale 17KS- eller 17OP-nivåer, men forhøyede DHEAS-nivåer, kan deksametasonbehandling kun gis inntil 16 uker av svangerskapet (regnet fra eggløsning). På dette tidspunktet har morkaken fullført utviklingen, og steroidogenesen gir allerede tilstrekkelig østrogen, slik at binyrenes andel i produksjonen av disse ikke er så betydelig.

Det er upassende å foreskrive progesteronmedisiner for hyperandrogenisme av binyregenese, siden de vanligvis har hyperprogesteronemi. Det er nødvendig å overvåke tilstanden til livmorhalsen, siden istmisk-cervikal insuffisiens er mulig, noe som observeres hos 2/3 av gravide kvinner med adrenogenitalt syndrom, inkludert med dets fjernede manifestasjoner. Under graviditet overvåkes fosterets tilstand og placentainsuffisiens forhindres fra første trimester. Ved utvikling av taktikker for fødselshåndtering bør man være oppmerksom på bekkenstrukturens egenskaper, siden pasienter med hyperandrogenisme har en bekkenstruktur med en innsnevret utgang, noe som kan komplisere fødselsforløpet. Ved en ekstremt belastet anamnese, seteleie og anatomiske trekk ved bekkenet, anbefales keisersnitt. Ved fødselen av barnet er det nødvendig å informere neonatologen om dose og varighet av deksametasoninntaket, da barnet kan ha glukokortikoidabstinenssyndrom.

Siden pasienter med adrenogenitalt syndrom kan overføre dette genet til fosteret, er prenatal diagnostikk nødvendig, som vi utfører samtidig med diagnosen Downs syndrom hos fosteret. I uke 17–18 testes morens blod for å bestemme nivåene av alfa-føtoprotein, humant koriongonadotropin og 17OP. Ved forhøyet nivå av 17OP er det nødvendig å utføre fostervannsprøve og bestemme nivået av 17OP i fostervannet. Ved høyt nivå av 17OP diagnostiseres adrenogenitalt syndrom hos fosteret. Dessverre kan moderne tester stille en diagnose, men det er svært vanskelig å fastslå alvorlighetsgraden av adrenogenitalt syndrom, som kan variere fra en ikke-klassisk mild form av sykdommen til en saltavbrytende alvorlig form for adrenogenitalt syndrom. Spørsmålet om hvorvidt svangerskapet skal fortsettes eller avsluttes på grunn av adrenogenitalt syndrom hos fosteret, avgjøres av foreldrene.

Hvis moren ikke har adrenogenitalt syndrom, men mannen er bærer av genet for adrenogenitalt syndrom, og det har vært fødsler av barn med adrenogenitalt syndrom i familien, er følgende taktikker akseptert i verdenspraksis. Pasienten får deksametason fra det øyeblikket graviditeten er diagnostisert (jo tidligere, jo bedre) for å forhindre virilisering hos fosteret, hvis det er syk med adrenogenitalt syndrom.

Taktikk for graviditetsbehandling hos pasienter med ovariell og blandede former for hyperandrogenisme

Når graviditet inntreffer, er streng overvåking nødvendig, siden den vanligste komplikasjonen er trusselen om svangerskapsavbrudd, ifølge våre data hos 36 % av pasientene. Bestemmelse av nivået og dynamikken til koriongonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 og P er nødvendig for valg av hormonbehandling.

Deksametasonbehandling bør tilbys for å redusere den kombinerte effekten av androgener på embryoutvikling. Hyperandrogenisme forstyrrer embryoutviklingen i mye større grad enn dosen glukokortikoider som vi anbefaler – ikke mer enn 0,5 mg deksametason. Gitt sykehistorien med NLF og de som har gjennomgått eggløsningsstimulering, anbefales det å foreskrive Duphaston eller Utrozhestan i normale doser. Ved lave nivåer av koriongonadotropin kan vedlikeholdsdoser av koriongonadotropin administreres. Forskrivning av hormonelle legemidler bør være under kontroll av nivået på 17KS. Forskrivning av Duphaston eller Utrozhestan er indisert ved relativ hyperøstrogenisme, når forholdet mellom B og P er mer enn 1,5. Hvis forholdet er på normale nivåer, kan behandling med gestagener utelates. Vi stopper hormonbehandling med gestagener i uke 16 av svangerskapet, når dannelsen av morkaken er fullført.

Ved ovarieformen av hyperandrogenisme kan deksametasonbehandlingen avsluttes etter 16 uker, og ved blandet form kan den fortsettes nesten til slutten av svangerskapet – opptil 35–36 uker. Ofte kan toksisose i andre halvdel av svangerskapet utvikles ved slutten av svangerskapet (ifølge våre data forekom denne komplikasjonen hos 34,2 % av pasientene i disse gruppene), og derfor anser vi deksametasonbehandling som ikke indisert etter 35–36 uker. Imidlertid bør glukokortikoidbehandlingen fortsettes i alle tilfeller av trussel om for tidlig svangerskapsavbrudd.

I løpet av andre trimester av svangerskapet er det nødvendig å overvåke tilstanden til livmorhalsen på grunn av muligheten for istmisk-cervikal insuffisiens, som ifølge våre data utgjorde 30,8 %. Siden istmisk-cervikal insuffisiens er funksjonell, er det ikke bare nødvendig å overvåke i henhold til ultralyddata, men også å vurdere tilstanden til livmorhalsen under en vaginal undersøkelse.

Fra de første ukene av svangerskapet er det nødvendig å forebygge morkakesvikt og mulig aktivering av virus-bakteriell infeksjon.

Til tross for forberedelse til graviditet, nøye overvåking under graviditet og rasjonell behandling, klarte 76,8 % av kvinnene med ovariell hyperandrogenisme, 77,8 % med blandet hyperandrogenisme og 92 % med binyrehyperandrogenisme å opprettholde graviditeten og føde et levende barn.

Som et resultat av differensiert rehabiliteringsterapi hos pasienter med ulike former for hyperandrogenisme, ble hyppigheten av sekundær infertilitet redusert med 4 ganger (fra 36,4 % til 9,3 %) og spontanabort med 11 ganger (fra 63,6 % til 5,7 %). De mest optimale resultatene av terapien ble oppnådd hos kvinner med binyrehyperandrogenisme.

Ifølge mange forskere dukker det patologiske symptomkomplekset opp igjen hos de fleste kvinner med hyperandrogenisme etter fødsel. For tiden finnes det ingen behandlingsmetoder som kan kurere pasienter. På grunn av at hyperandrogenisme i spontanabortklinikken er mindre alvorlig enn i infertilitetsklinikken, var spørsmålene om å gjenopprette menstruasjons- og reproduktive funksjoner, tatt i betraktning vellykket og mislykket graviditet, av betydelig interesse.

Studiene viste at tilstanden til menstruasjons- og generasjonsfunksjonene på lang sikt var avhengig av både graviditetsutfallet og formen for hyperandrogenisme. Hos kvinner med avbrutt graviditet ble menstruasjonsfunksjonen deretter betydelig forverret opp til amenoré, hirsutismen progredierte, og det ble observert en pålitelig økning i DHEA, prolaktin og kortisol i blodplasmaet. De fleste av dem (67,7 %) utviklet vedvarende sekundær infertilitet, som var 8 ganger mer vanlig enn infertilitet etter vellykket fødsel.

Vellykket fullføring av svangerskapet bidro til gjenopprettelse av den tidligere forstyrrede menstruasjonssyklusen hos de fleste kvinner, stabil normalisering av androgennivåer og gunstig fullføring i 74,5 % av normale gjentatte fødsler uten korrigerende hormonbehandling. Tilbakefall av spontan abort var hos 15,7 % av kvinner med en blandet form for hyperandrogenisme.

Vellykket fullføring av svangerskapet hos pasienter med hyperandrogenisme med spontanabort indikerer en funksjonell natur av lidelsene eller en mild form for den patologiske prosessen. Ved vurdering av tilstanden til målorganene, tatt i betraktning vellykkede fødsler og ugunstige graviditetsutfall, ble følgende data innhentet: hver tredje pasient (31,4 %) hadde hyperplastiske prosesser i livmoren og brystkjertlene. Hos pasienter med blandet (35,7 %) og ovariell (48 %) hyperandrogenisme ble patologiske prosesser i hormonavhengige organer observert 3-4 ganger oftere enn hos kvinner med binyrehyperandrogenisme (11,9 %).

Blant pasienter med binyrehyperandrogenisme var fibrocystisk mastopati og skjoldbruskkjertelsykdommer dominerende, mens kvinner med eggstokkformen hadde hyperplastiske livmorsykdommer og kardiovaskulær patologi. Disse sykdommene var 1,5–4 ganger mer vanlige hos kvinner hvis reproduktive funksjon ikke kunne gjenopprettes. Ved vurdering av tilstanden til barn født av kvinner med hyperandrogenisme, avhengig av type hyperandrogenisme og varigheten av glukokortikoidbehandling i perioden med dannelse av deres reproduktive funksjon (fra fødsel til 25 år), ble det funnet at alle barn vokste og utviklet seg normalt, og det var ingen forsinkelser i mental og fysisk utvikling. I sykdomsstrukturen hos barn under 4–5 år var mild ekssudativ diatese, allergier og forkjølelse dominerende, mens i eldre aldersgrupper var det mage-tarmkanal- og luftveissykdommer som oftest rammet avkom av mødre med eggstokk- og blandede former for hyperandrogenisme. Imidlertid oversteg ikke den spesifikke tyngdekraften til disse sykdommene hyppigheten i den generelle befolkningen. Det ble funnet en nær sammenheng mellom hyppigheten av disse sykdommene og faktorer som spisevaner, foreldrenes tendens til samme patologi, morens alder ved barnets fødsel (over 35 år), og det ble ikke funnet noen avhengighet av tilstedeværelse eller fravær av, samt varigheten av, glukokortikoidbehandling hos moren under graviditeten.

Samtidig var perioden med dannelse av menstruasjons- og reproduktive funksjoner hos avkommet til kvinner med eggstokk- og blandede former for hyperandrogenisme som ikke fikk glukokortikoider, preget av en rekke komplikasjoner: tidlig og sen menarche (25 %), oligomenoré (36,6 %), anovulasjon (33,3 %), ulike endokrine lidelser (45,4 %), hirsutisme (27,3 %), små cystiske forandringer i eggstokkene (18,5 %) og overskytende androgennivåer (43,7 %).