Håndtering av svangerskap og fødsel med trangt bekken

Problemet med et smalt bekken er fortsatt et av de mest presserende og samtidig vanskeligste innen obstetrikk, til tross for at dette problemet har gjennomgått en viss utvikling.

I de senere år har antallet anatomisk smale bekken gått ned på grunn av den forebyggende retningen innen husmedisin. Samtidig forekommer man nesten aldri smale bekken med grov deformasjon og skarp innsnevring – flatt, rakittformet, kyfotisk – i det hele tatt. Generelt har jevnt innsnevrede bekken blitt mindre vanlige, og graden av innsnevring er mindre. Akselerasjon og en økning i forholdet mellom høyde og kroppsvekt hos kvinner bidro til utviklingen av bekken med større kapasitet. I følge data fra moderne forfattere basert på ultralyd- og røntgenmetoder ble det dermed vist at gjennomsnittsverdien av det sanne konjugatet for tiden er 12 ± 0,8 cm, og et sant konjugat på mer enn 13 cm forekommer bare hos hver tiende kvinne og mindre enn 11 cm – hos 6,1 %.

Samtidig, med fraværet av grovt deformerte bekken, med unntak av kun brudd i lumbosakralryggraden og bekkenbenene i fertil alder, som er et resultat av alvorlig traume mottatt i bilulykker, bør det fortsatt sies at problemet med et smalt bekken fortsatt er relevant, siden nye former for smale bekken har dukket opp i akselerasjonsprosessen:

• tverrgående konisk;
• assimilering eller langt bekken ifølge Kirchhoff;
• bekkenet med en reduksjon i den direkte diameteren til den brede delen av bekkenhulen.

Samtidig har det blitt observert en tendens til en økning i hyppigheten av disse formene for smale bekken.

Ovennevnte bekken har ikke grove anatomiske forandringer som vanligvis lett ville blitt oppdaget under ekstern og intern undersøkelse med pelvimeter og andre metoder. Formen og strukturen deres representerer ulike varianter av flate, mannlige, infantile bekken, da dette skyldes den raske veksten hos moderne kvinner, dvs. den raske lengdeveksten på det kvinnelige skjelettet: bekkenets tverrgående dimensjoner har blitt redusert, mens det har dannet seg et smalt, vertikalt stående korsbein, en smal kjønnsbenbue, vertikalt stående iliacbein, det såkalte tverrgående innsnevrede bekkenet osv. Derfor er bestemmelsen av disse formene for smalt bekken for tiden utenkelig uten ytterligere objektive undersøkelsesmetoder - bruk av ultralydforskningsmetoder, røntgenpelvimetri osv. Samtidig observeres en økning i hyppigheten av store fostre, noe som har ført til en økning i hyppigheten av det såkalte klinisk smale bekkenet.

Før man går videre til vurderingen av et smalt bekken, er det nødvendig å huske den normale biomekanikken ved fødsel. Det er nødvendig å ta hensyn til kvinnens konstitusjon. Hos kvinner av den asteniske typen er det en overvekt av kroppsvekst i lengde med en smal overkropp. Skjelettet er smalt og lett. Ryggraden danner ofte en kyfose i den cervikothorakale regionen, som et resultat av at kroppen er bøyd forover. Bekkenets helningsvinkel er 44,8, lumbal lordose er 4,3 cm, kroppsmasseindeksen er lav.

Hos kvinner av hypersthenisk type er kroppsdimensjonene hovedsakelig i bredden. Skjelettet er bredt og sterkt. Det er en økt fysiologisk lumbal lordose, som et resultat av at kroppen er vippet bakover. Bekkenets hellingsvinkel er 46,2°, lumbal lordose er 4,7 cm.

Med en normosthenisk type konstitusjon går graviditet og fødsel normalt.

Det er nødvendig å være oppmerksom på formen på Michaelis-romben. Dermed, med et flatt rachittisk bekken, faller rombens øvre punkt ofte sammen med basen av den øvre trekanten. Med skrått kontraherte bekken forskyves rombens sidepunkter tilsvarende - det ene høyere, det andre lavere.

Håndtering av fødsel med smalt bekken

Forløpet og håndteringen av fødsel med et smalt bekken avhenger ikke bare og ikke så mye av reduksjonen av størrelsen (unntatt III og IV grader av absolutt innsnevring med et ekte konjugat på 7-5 cm eller mindre), men også av fosterets vekt, eller mer presist, hodet, dets konfigurasjon, samt tilstrekkelig fødselsaktivitet. I tillegg bør man legge til behovet for maksimal bevaring av fosterblæren, siden for tidlig utflod av vann fører til komplikasjonene nevnt ovenfor og forverrer resultatet av fødselen betydelig for både mor og foster. Det overveldende flertallet av fødsler med I grad av innsnevring av et generelt jevnt innsnevret og flatt bekken (hvis vi utelukker samtidig mulig patologi) ender spontant med fødselen av et levende fullbårent foster i 75-85% og til og med 90%. Imidlertid, for tiden, på grunn av det økte antallet store fostre, kan det for tiden oftere oppstå relativ klinisk avvik, noe som krever vaginal operativ fødsel - bruk av fødsels pinsett eller vakuumekstraktor (helst en helgetur).

I forbindelse med fødsel tilbyr og bruker en rekke land fortsatt bekkenutvidende operasjoner – subkutan symfysiotomi og pubiotomi, som ikke brukes i vårt land.

Hvis det oppdages absolutt avvik, utføres fødselen ved keisersnitt. Ved andre grad av innsnevring er spontan fødsel mulig hvis hodet er lite, og bekkenet kan da være funksjonelt tilstrekkelig. I disse tilfellene er det spesielt viktig å unngå graviditet etter termin og utvikling av svakhet i fødselsaktiviteten. Å gjennomføre fødsel med et generelt innsnevret, flatt bekken er en ekstremt viktig oppgave for legen; forløpet er vanligvis vanskelig, spontan fødsel er mulig i omtrent halvparten av tilfellene.

Ved overvåking av en gravid kvinne må legen ta hensyn til de ovennevnte trekkene ved smale bekkene, deres funksjonelle evner i forhold til fosterets vekt, og umiddelbart legge kvinnen inn på fødesykehus. For dette formålet er det, i tillegg til å måle bekkenet og fosterets vekt, også nødvendig å bruke andre tegn som karakteriserer de funksjonelle evnene - ultralydundersøkelse, Hofmeyer-Müller-tegn med forsiktig bruk. Det anbefales ikke å bruke Hofmeyer-Müller-metoden, som bruker en lignende funksjonstest (tryggere og fysiologisk) i fødsel, der kvinnen i fødsel blir bedt om å presse 2-3 ganger, vanligvis med betydelig eller fullstendig utvidelse av livmorhalsen under en sammentrekning med legens hånd ført inn i skjeden. Fravær av enhver fremføring av hodet, eller omvendt, dets kjente nedstigning, indikerer en annen funksjonell kapasitet i bekkenet.

Det andre tegnet - Vasten-Henkel, er etter de fleste fødselslegers mening av stor betydning, og dette bør man være enig i. Det er viktig å merke seg at bruken av det er spesielt verdifull når hodet er fiksert med minst et lite segment ved inngangen til bekkenet, vannet har brutt og det er god fødselsaktivitet. Det bør tas i betraktning at Vasten-Henkel-tegnet er svært indikativt, og fødselslegen kan bruke det gjentatte ganger i dynamikken i fødselsforløpet, fra hodet står med et lite segment til det når et stort segment og passerer denne linjen, hvoretter det vil bli ganske tydelig at den største innsnevringen av bekkenet med sine største dimensjoner er overvunnet. Siden dette tegnet ikke gir overbevisende orientering når hodet står over inngangen til bekkenet eller ved inngangen til bekkenet, er det i disse tilfellene mer passende å ikke snakke om tegnet som sådan, men om hvorvidt det er et overheng av hodet over kjønnsbenet eller ikke. Ved noen feilaktige innsettinger av hodet (høy rett posisjon av sagittal sutur - occipito-sakral posisjon - med et tverrgående innsnevret bekken; anterior-parietal inklinasjon - med et flatt-rachittisk bekken; ansiktspresentasjon) gir imidlertid ikke Vasten-tegnet en korrekt orientering om forholdet mellom hodet og bekkenet. Oftere virker det negativt, selv om den funksjonelle balansen ennå ikke er bestemt.

Fødselslegen bør huske at det kliniske fødselsforløpet med et smalt bekken er lengre enn vanlig, og jo lenger det er, desto større grad av innsnevring av bekkenet, desto mer uttalt er den kliniske avviken mellom hodet og bekkenet under fødselen. Dette forklares med tiden det tar å utvikle mekanismen som er iboende i hver type bekken. Det er også nødvendig å ha tilstrekkelig fødselsaktivitet og hodekonfigurasjon. Vanskeligheter med dannelsen av hodet og fødselsmekanismen, varigheten av disse prosessene fører til utmattelse hos kvinnen under fødsel. Spesielt ugunstig i denne forbindelse er et generelt innsnevret flatt bekken med en fødselsvarighet på opptil 1-2 dager, med en oftere utviklet posterior-parietal innsetting, noe som er mindre gunstig for hodets fremføring. Med et tverrgående innsnevret bekken og en høy, rett posisjon av sagittalsømmen, som anses som gunstig for denne bekkenformen, passerer hodet ofte gjennom hele bekkenet i en rett størrelse.

Det bør tas i betraktning at for tiden, blant smale bekken, er det vanligste et tverrgående innsnevret bekken med en reduksjon i den direkte størrelsen på den brede delen av bekkenhulen. La oss huske at den brede delen av bekkenhulen kalles den delen av det som ligger under inngangsplanet, eller mer presist bak inngangsplanet. Denne delen opptar plassen begrenset foran av en tverrgående linje som deler den indre overflaten av kjønnssymfysen i to like deler, bak - av forbindelseslinjen til II og III sakralvirvel, på sidene - av midten av bunnen av leddacetabulum. Linjen som forbinder alle de listede formasjonene er en sirkel som tilsvarer planet til den brede delen av bekkenet.

Følgende dimensjoner bestemmes i dette planet:

1. rett - fra den øvre kanten av den tredje sakralvirvelen til midten av den indre overflaten av kjønnssymfysen, normalt er det 13 cm;
2. på tvers mellom midtpunktene på acetabulumene er den lik 12,5 cm;
3. skrå - fra den øvre kanten av det større isjias-hakket på den ene siden til sporet av obturatormuskelen på motsatt side, er de lik 13,5 cm.

Her bør vi også nevne konseptet med planet for den smale delen av bekkenhulen, som er av stor betydning for obstetrikk. Den smale delen av bekkenhulen er rommet som ligger mellom planet for den brede delen og utløpsplanet. Den har følgende begrensningspunkter: foran - den nedre kanten av kjønnssymfysen, bak - toppen av korsbenet; på sidene - endene av sittebenene. Linjen som forbinder de ovennevnte formasjonene er en sirkel, som tilsvarer planet for den smale delen av bekkenet.

Dette flyet har følgende dimensjoner:

1. rett - fra toppen av korsbenet til den nedre kanten av kjønnssymfysen, normalt er det 11,5 cm;
2. tverrgående - linjen som forbinder ischialryggraden, denne størrelsen er 10,5 cm.

Når den fødende kvinnen er sliten, må hun få medisinert søvn-hvile. Vi holder oss til dosert søvn-hvile etter 14–16 timer av kvinnens fødselsopphold, og for somatisk belastede kvinner i fødsel eller med sen forgiftning, enda tidligere, hvis de er slitne, spesielt om natten og kvelden. Søvnvarigheten doseres fra 3–4 til 6 timer avhengig av den obstetriske situasjonen, spesielt fostervannets tilstand og varigheten av den vannfrie perioden, samt tilstedeværelse eller fravær av en økning i kroppstemperatur under fødselen. Det anbefales å bruke antispasmodika under fødselen.

Ofte fører utviklingen av svakhet i fødselsaktiviteten til behov for fødselsstimulering, noe som bare anses som akseptabelt hvis det ikke er tegn til overstrekking av det nedre livmorsegmentet. Ved fødsel med bruk av fødselsstimulerende midler er det nødvendig å være oppmerksom på milde grader av avvik mot bakgrunnen av fødselsstimulering, eller, hvis det oppdages en høy grensefure av Schatz-Unterberger, å stoppe introduksjonen av oksytotiske midler i tide. I den andre fasen av fødselen er påføring av en Verbov-bandasje aktuelt.

Med en viss forsiktighet, ved svak fødselsaktivitet med bekkenkontraksjon av første grad og uten oksytotiske midler, kan man først bruke østrogen (på eter) - glukose-vitamin-kalsium-bakgrunn, deretter, etter 1/2-1 time, vanlig fødselsstimulering (ricinusolje 30 ml, rensende enema, kinin 0,05 g 4 ganger, opptil 6-8 kininpulver hvert 15. minutt). Beslutningen om å aktivere fødsel hos kvinner som har født gjentatte ganger og har født mange ganger, bør tas spesielt strengt, med tanke på fortynning av det nedre segmentet og trusselen om at det brister, og kun i åpenbart fravær av avvik mellom mors hode og bekken.

Det er nødvendig å forhindre fosterhypoksi under fødsel. Tidligere strengt konservative graviditetsmetoder er nå erstattet av mindre konservative for å unngå skade på mors kropp og dermed få et levende og sunt nyfødt barn. En av de mest skånsomme fødselsmetodene er keisersnitt. Denne operasjonen er spesielt indisert ved en kombinasjon av et anatomisk smalt bekken med feil innsetting av hodet, samt ved bekken som er innsnevret i bekkenutløpet (kyfotisk og traktformet), ved seteleie av fosteret, spesielt et stort foster, og hos førstegangsfødende eldre kvinner, ved arr på livmoren.