Symptomer på graviditet utenfor livmoren

Symptomer på ektopisk graviditet bestemmes av tegn på den underliggende sykdommen og utviklende komplikasjoner, som inkluderer følgende tilstander: graviditet, menstruasjonsuregelmessigheter, smertesyndrom, intra-abdominal blødning.

I gynekologisk nødstilfelle støter allmennlegen oftest på en forstyrret egglederabort (ruptur av eggleder eller egglederabort), som har en rekke kliniske manifestasjoner: fra milde symptomer til tydelige tegn på indre blødninger.

Graviditet, forstyrret av typen tubalruptur, byr vanligvis ikke på diagnostiske vanskeligheter. Hovedkravet som livet stiller til praktiserende leger er ikke så mye evnen til å stille en korrekt diagnose, men evnen til raskt og tydelig å gi tilstrekkelig akutthjelp.

I de aller fleste tilfeller kan en lege med en hvilken som helst spesialitet, og ikke bare en gynekolog, med hell fastslå sykdommens natur basert på følgende data. Akutt debut mot bakgrunn av generell velvære, som hos noen kvinner (ikke alle!) innledes av en forsinkelse i neste menstruasjon fra én dag til flere uker. Plutselige skarpe smerter i nedre del av magen til høyre eller venstre, som stråler ut til anus, til sub- og supraclavikulære regionen, skulder eller skulderblad, til hypokondrium. Smerten er ledsaget av kvalme eller oppkast, svimmelhet opp til bevissthetstap, noen ganger løs avføring. Pasientens generelle tilstand forverres gradvis opp til utvikling av alvorlig grad av hemoragisk sjokk. Hos noen pasienter tar dette flere timer, hos andre - 20-30 minutter, avhengig av blødningshastigheten og kvinnens opprinnelige tilstand.

En objektiv undersøkelse gir vanligvis alle grunnlag for å bekrefte indre blødninger. Pasienten er ofte hemmet, viser sjeldnere tegn på angst. Huden og synlige slimhinner er bleke, ekstremitetene er kalde, pusten er rask og overfladisk. Takykardi, pulsen er svak, blodtrykket er lavt. Tungen er fuktig, ikke belagt. Magen kan være litt utspilt, det er ingen spenning i musklene i den fremre bukveggen. Palpasjon avslører smerter i nedre del av magen, spesielt på den berørte siden. Symptomer på peritoneal irritasjon avslører også her. Perkusjon avslører vanligvis sløvhet i de skrånende delene av magen.

Ved en intern gynekologisk undersøkelse må man ikke gjøre overdreven innsats for å avklare formen, størrelsen og konsistensen av livmoren og vedhengene. Dette kan ikke gjøres på grunn av sterke smerter, og unødvendig lidelse er ikke likegyldig for pasienten, det kan bidra til økt blødning og sjokk. Nøye undersøkelse gir tilstrekkelig grunnlag for å bekrefte riktig diagnose. Ved undersøkelse med speil kan man oppdage varierende grad av cyanose eller blekhet i slimhinnen i skjeden og livmorhalsen. Blodig utflod fra livmorhalskanalen er fraværende, og deres forekomst, forbundet med løsning av decidualmembranen, oppdages vanligvis senere, i den postoperative perioden. Nøye bimanuell undersøkelse avslører utflating eller fremspring av den bakre og en av de laterale fornices. Livmoren forskyves lett, som om den "flyter" i fri væske.

I noen tilfeller, hvis legen fortsatt er i tvil om diagnosens riktighet, og pasientens tilstand forblir relativt tilfredsstillende, er det mulig å ty til en punktering av rekto-uterinposen gjennom den bakre vaginale fornix. Bruken av denne manipulasjonen i slike situasjoner er fullt berettiget på grunn av dens tilgjengelighet, enkelhet, hurtighet i utførelse og høyt informasjonsinnhold.

Avslutning av et svangerskap utenfor livmoren ved type indre ruptur av fosterets membran, eller tubal abort, i motsetning til ruptur av egglederen, byr på betydelige diagnostiske vanskeligheter. Denne typen svangerskapsavbrudd er preget av et langsomt forløp, som varer fra flere dager til flere uker. Periodisk gjenopptagelse av delvis løsrivelse av egget fra fosterets membran ledsages av en liten (20-30 ml) eller moderat (100-200 ml) blødning inn i lumen av egglederen og inn i bukhulen, som ikke har en merkbar effekt på pasientens generelle tilstand. Imidlertid kan blødningen når som helst bli betydelig eller kraftig, noe som selvfølgelig klargjør det kliniske bildet, men forverrer pasientens tilstand betydelig. Avslutning av et svangerskap som startet ved type indre ruptur av fosterets membran, medfører alltid en trussel om overgang til en ekstern ruptur, ledsaget av økt blødning. Alt dette får legen til å fremskynde diagnostiske tiltak, og de kan bare utføres på et sykehus som har alle forutsetninger for en akutt operasjon.

Det bør understrekes at en nøye innsamlet anamnese gir uvurderlig hjelp i diagnostisering av egglederabort. Bare basert på anamnesen kan man korrekt tolke dataene fra en objektiv studie og skissere det nødvendige volumet av ytterligere laboratorie- og maskinvarediagnostiske metoder.

Hva bør man være spesielt oppmerksom på når man samler inn informasjon fra pasienter med mistanke om indre ruptur av fosterhulen? For det første, pasientens sykehistorie: forekomst av tidligere ektopisk svangerskap, betennelsesprosesser i de indre kjønnsorganene, aborter, infertilitet, blindtarmsfjerning, bruk av prevensjonsmidler og eggløsningsfremkallende midler. For det andre, informasjon om debut og trekk ved forløpet av den nåværende sykdommen.

Det er kjent at hovedsymptomene på graviditet avbrutt av indre ruptur av fosterets organer er representert av følgende triade: forsinket menstruasjon, magesmerter, blodig utflod. Klinisk praksis viser imidlertid at en kombinasjon av alle tre tegnene observeres hos ikke mer enn halvparten av pasientene. Hos de 226 kvinnene med tubal abort som vi observerte, ble en slik kombinasjon funnet i bare 46 % av tilfellene. Dessverre er ikke den spesifiserte triaden, og enda mer det separat presenterte symptomet, patognomoniske for tubal abort. Alle disse finnes i mange andre gynekologiske og ekstragenitale sykdommer, noe som kompliserer diagnostikken betydelig og tvinger legen til å ta hensyn til de minste nyansene i sykdomsmanifestasjonen.

Det viktigste symptomet på tubal abort er smerte. Det forekommer hos nesten alle pasienter. Årsakene til smerte under tubal abort, og dermed dens natur, er varierte. Smerter kan oppstå som følge av blødning i tubal lumen, noe som fører til overstrekking og antiperistaltiske sammentrekninger. Blod kan strømme inn i bukhulen, eller akkumuleres i rekto-uterin hulrom, eller spre seg langs den laterale kanalen på den tilsvarende siden til øvre bukhule, noe som irriterer visse områder av bukhinnen. Blødningen kan stoppe, og deretter gjenopptas med uforutsigbar styrke og hyppighet.

Smerter under tubal abort forekommer oftest paroksysmalt uten åpenbar årsak på bakgrunn av generell velvære, lokalisert i nedre del av magen, noen ganger er intensiteten mer uttalt på siden av den berørte egglederen. Noen kvinner forbinder smerteutbruddet med avføring. Smerten varer fra flere minutter til flere timer, noen ganger får den en krampelignende karakter, kan være uten stråling eller utstråle til anus, skulder, skulderblad, krageben. Noen ganger klager kvinner over smerter i hypokondrium, både uavhengige og opptredende ved tvungen pusting.

Anfall kan være ledsaget av svakhet, svimmelhet, mørkfarging av øynene, kaldsvette, kvalme, sjeldnere oppkast og noen ganger løs avføring.

Smerter er vanligvis ikke ledsaget av en økning i kroppstemperatur. Noen kvinner kan imidlertid oppleve lav feber, noe som forklares med absorpsjon av sølt blod. En betydelig temperaturøkning kan oppstå senere på grunn av en infeksjon.

Ved vedvarende intraabdominal blødning øker smerteintensiteten, pasientens allmenntilstand forverres, og legen oppdager kliniske trekk ved sykdommen som ligner på symptomene på en sprukket eggleder. Dette er imidlertid ikke alltid tilfelle. Oftere stopper smerteanfallene helt. Kvinnen føler seg igjen helt frisk og søker derfor kanskje ikke medisinsk hjelp før neste anfall. I noen tilfeller, med en generelt tilfredsstillende tilstand, forblir en følelse av tyngde i nedre del av magen eller en følelse av et fremmedlegeme som presser mot anus.

Det nest vanligste symptomet på tubal abort er klager over blodig utflod fra kjønnsorganene. Vanligvis oppstår blodig utflod fra skjeden flere timer etter et smerteanfall, og det er forårsaket av avstøting av decidualmembranen som følge av et fall i nivået av kjønnshormoner. Det viktigste kjennetegn ved blodig utflod under en tubal abort er dens vedvarende natur, som ikke responderer på noen medisinsk behandling; blødningen stopper ikke selv etter skraping av livmorslimhinnen. Mengden blodtap er ubetydelig, ofte sparsom; fargen er mørk, kan være nesten svart eller brun. I sjeldne tilfeller faller rester av decidualvev av sammen med blodet.

Det tredje symptomet på egglederabort som en kvinne kan indikere er en forsinkelse i menstruasjonen. Ved forsinkelse i neste menstruasjon kan en kvinne anse seg selv som gravid, noe som forenkler diagnosen betydelig. Dette symptomet er imidlertid ikke avgjørende, siden blodig utflod på grunn av svangerskapsavbrudd kan begynne i tide eller neste dag av den forventede menstruasjonen og maskere dens fravær. Dessuten kan svangerskapsavbrudd forekomme i de tidlige stadiene, selv før den mulige starten på neste menstruasjon.

De objektive undersøkelsesdataene avhenger i stor grad av tidspunktet for gjennomføringen. Hvis pasienten undersøkes under eller umiddelbart etter et smerteanfall, vil det kliniske bildet komme tydeligere til uttrykk. Hvis det har gått flere dager siden anfallet, kan de objektive dataene være ufullstendige. Hvert gjentatte anfall øker volumet av karakteristiske objektive tegn, men bidrar ikke til kvinnens helse, så det er irrasjonelt å stole på en lang ventetid.

Under anfallet har pasienten blek hud og slimhinner, moderat takykardi mot en bakgrunn av normalt eller litt redusert blodtrykk. Magen er myk, ikke oppblåst, smertefull ved palpasjon i de nedre delene og på siden av den berørte egglederen. Mer eller mindre uttalte symptomer på peritoneal irritasjon bestemmes også der mot en bakgrunn av fravær av spenning i musklene i bukveggen. Døff perkusjonstone oppdages ikke ofte.

Hvis det har gått en stund siden anfallet, kan pasienten føle seg ganske frisk, ha normal hud- og slimhinnefarge. Det er ingen endringer i det kardiovaskulære systemet. Magen er myk, smertefri ved palpasjon i alle områder. Det er ingen tegn til irritasjon i buken. Ved undersøkelse av skjeden og livmorhalsen med speil, kan man oppdage løsning og cyanose av slimhinnen og karakteristisk blodig utflod fra livmorhalskanalen. Under en bimanuell undersøkelse palperes en lukket ekstern os, livmoren er forstørret tilsvarende eller mindre enn forventet svangerskapsperiode. Ved svært tidlig svangerskapsavbrudd kan livmoren ha normal størrelse. Data som indikerer en endring i vedhengene er tvetydige. Forstyrrelse av tubar graviditet fører til en ensidig forstørrelse av vedhengene. Imidlertid finnes det ofte forstørrede vedheng på begge sider under en intern undersøkelse, noe som forklares med tilstedeværelsen av en tidligere inflammatorisk prosess. Formen på det palperte vedhenget kan variere: pølseformet eller retortformet med klare konturer på grunn av dannelsen av hematosalpinx, eller en ubestemt form uten klare konturer ved dannelsen av et peritubalt hematom. Hvis et subuterint hematom er organisert, palperes vedhenget i et enkelt konglomerat med livmoren. Uansett form og størrelse på formasjonen, er mobiliteten ganske begrenset, og palpasjon er alltid smertefull. Jo nærmere anfallsøyeblikket undersøkelsen utføres, desto mer smertefull er den. Ved tubal abort, ledsaget av moderat blødning, kan vaginale fornixer forbli høye. Økt blodtap fører til utflating av den laterale eller bakre fornixen. Ved fullføring av den interne undersøkelsen er det nødvendig å forsiktig, men vedvarende flytte livmoren til pubis: selv i nærvær av en liten mengde blod i det rektouterine rommet, forårsaker spenning av uterosakrale ligamenter skarp smerte.

Dermed er de objektive undersøkelsesdataene så mangfoldige at det er ekstremt vanskelig å tolke dem korrekt, selv i sammenligning med en godt innsamlet anamnese. Hvis pasienten har en kombinasjon av alle tre typiske plager på tubal abort (forsinket menstruasjon, smerter med tilsvarende bestråling, mørkflekker i utflod) med tilstedeværelse av ømhet og symptomer på peritoneal irritasjon i nedre del av magen mot en bakgrunn av normal kroppstemperatur, med en ensidig økning i vedheng, blir diagnosen tubal abort åpenbar. Imidlertid observeres ikke alltid et slikt bilde av sykdommen. Et betydelig antall pasienter har ikke hele symptomkomplekset på tubal abort, og symptomene som er tilstede er ofte blottet for typiske tegn. I dette tilfellet er tubal abort kamuflert med andre gynekologiske og ekstragenitale sykdommer: tidlig livmorabort, ovariell apopleksi, akutt betennelse i vedhengene, bekkenperitonitt, nedsatt ernæring av de subserøse nodene i livmorfibroider, torsjon av eggstokkens svulstpedikkel, blindtarmbetennelse.

Differensialdiagnose av tubal abort er basert på egenskapene til det kliniske forløpet av de listede sykdommene og bruk av ytterligere forskningsmetoder.

Symptomer på begynnelsen av en spontanabort i livmoren består av klager over kramper eller gnagende smerter i nedre del av magen, lys blodig utflod fra skjeden etter en forsinkelse i menstruasjonen; tegn på indre blødninger er fraværende; den ytre åpningen av livmorhalsen er litt åpen; livmoren tilsvarer perioden med forsinkelse i menstruasjonen. Graden av anemi er tilstrekkelig til ytre blødninger.

Symptomene på ovariell apopleksi og tubal abort har mange fellestrekk, og differensialdiagnosen er ganske kompleks.

Det viktigste symptomet på akutt betennelse i livmorvedhengene, så vel som på et forstyrret ektopisk svangerskap, er smerte, men smertens karakteristikker er ikke de samme. Under den inflammatoriske prosessen øker smertesymptomet gradvis, ledsaget av en økning i kroppstemperatur; det er ingen tegn på indre blødninger. Menstruasjonsuregelmessigheter, ofte observert under den inflammatoriske prosessen, kan simulere symptomet på blodig utflod under en tubal abort, men fargen på blodet under betennelse har vanligvis en lys nyanse. Under en vaginal undersøkelse bestemmes livmoren til å ha normal størrelse, vedhengene er ofte forstørret på begge sider, og hvelvene er høye.

Forstyrrelsen av ernæringen til det subserøse livmormyomet er ledsaget av et smertefullt symptom som oppstår ganske akutt, men uten tegn til indre blødninger. Det er nødvendig å skille livmormyom fra et retrouterint hematom ved et forstyrret eggledergraviditet. Et livmorhematom sammen med lederen og livmoren kan representere et enkelt konglomerat som har en viss likhet med livmormyomet. Myomet har imidlertid tydeligere grenser, og dets mobilitet er vanligvis bevart.

Torsjon av eggstokkens svulststilk kjennetegnes av en akutt debut: smerter i høyre eller venstre iliacregion, kvalme, oppkast. Det er ingen tegn på indre blødninger. Symptomer på peritoneal irritasjon kan forekomme. Data fra en intern undersøkelse er ganske spesifikke: normal livmorstørrelse, en rund elastisk smertefull formasjon i vedhengene, høye vaginale hvelvinger, normal vaginal utflod.

Ved blindtarmbetennelse oppstår smerte i epigastriet, deretter synker den ned til høyre iliacregion, ledsaget av oppkast og økt kroppstemperatur. Det er ingen symptomer på indre blødninger. Det er ingen blødning fra skjeden. Smerter, spenning i bukveggsmusklene, symptomer på peritoneal irritasjon i høyre iliacregion. Ved intern undersøkelse er livmoren og vedhengene uendret. Bildet av hvite blodlegemer er ganske karakteristisk: leukocytose, nøytrofili med en forskyvning av formelen til venstre.

Ektopisk svangerskap utenfor egglederen, forstyrret av typen indre ruptur i fosterbeholderen, kan forekomme under masker av ikke bare de ovennevnte sykdommene. Noen ganger blir kvinner uten hell behandlet av terapeuter for "kolecystitt" eller havner på et sykehus for infeksjonssykdommer med "kolitt", eller havner på en urologisk avdeling med "urolithiasis", noe som bekrefter omdømmet til egglederabort som en av de mest lumske sykdommene.

Tegn på graviditet:

• forsinkelse av menstruasjon med 1-4 uker;
• overbelastning av melkekjertlene;
• endringer i smak, lukt og andre sanseinntrykk som er karakteristiske for graviditet;
• symptomer på tidlig gestose (kvalme, oppkast);
• positive immunologiske reaksjoner på graviditet.

Menstruasjonssyklusforstyrrelser:

• spotting blodig utflod fra kjønnsorganene: etter en uteblitt menstruasjon, med starten av neste menstruasjon, før starten av neste menstruasjon.

Smertesyndrom:

• ensidig kramper eller konstante smerter i nedre del av magen;
• plutselig intens smerte i nedre del av magen;
• peritoneale symptomer i nedre del av magen av varierende alvorlighetsgrad;
• bestråling av smerte til endetarmen, perineum, korsryggen.

Tegn på intraabdominal blødning:

• takykardi, redusert blodtrykk;
• sløvhet av perkusjonslyd i de skrånende delene av magen;
• positivt Kulenkampfs tegn (tilstedeværelsen av tegn på peritoneal irritasjon i fravær av lokal muskelspenning i nedre del av magen);
• "Tumbler-leketøy"-symptom (i horisontal stilling har pasienten et positivt bilateralt "phrenicus-symptom", i vertikal stilling - svimmelhet, bevissthetstap);
• reduksjon i hemoglobin-, røde blodlegemer- og hematokritnivåer.

Tegn på en generell helseforstyrrelse:

• svakhet, svimmelhet, kortvarig bevissthetstap;
• kvalme, oppkast med én refleks;
• luft i magen, enkeltstående løs avføring.

Data fra gynekologisk undersøkelse

1. Cyanotisk farging av slimhinnen i skjeden og livmorhalsen.
2. Livmorens størrelse er mindre enn forventet svangerskapsalder.
3. Ensidig forstørrelse og ømhet i livmorvedhengene.
4. Overhengende vaginale hvelv.
5. «Douglas-gråt» er en skarp smerte når man beveger livmorhalsen.
6. Positivt Promptovs tegn (smerter ved bevegelse av livmorhalsen i kombinasjon med smertefri digital undersøkelse av endetarmen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]