Stopper nedstigningen av fosteret anteriort

Som kjent skjer den mest betydelige nedstigningen av den presenterende delen av fosteret på slutten av den første og spesielt i den andre fasen av fødselen. Derfor er umuligheten av ytterligere fremgang for fosteret, stopp eller nedbremsing av nedstigningen typiske lidelser i den andre fasen av fødselen. Stansen av nedstigningen observeres når fosteret ikke beveger seg fremover langs fødselskanalen på 1 time, noe som kan fastslås ved resultatene av vaginale undersøkelser utført med passende tidsintervall.

Diagnostikk. For å stille en diagnose er det nødvendig å gjennomføre minst to vaginale undersøkelser. Å bestemme fosterets fremgang i mors bekken er komplisert av det faktum at fosterets hodeform (konfigurasjon) endres ved slutten av fødselen, noe som øker sannsynligheten for feil. I mange tilfeller ga en vaginal undersøkelse inntrykk av at det hadde oppstått positiv dynamikk, mens dette kun skyldtes forekomsten av en fødselssvulst eller hodekonfigurasjonen.

Denne typen feil er så vanlige at E. Friedman anbefaler at alle kvinner i fødsel med mistenkte abnormaliteter i fosterets nedstigning bestemmer høyden på fosterets presenterende del samtidig under eksterne obstetriske og vaginale undersøkelser.

For å bestemme arten av nedstigningen av den presenterende delen av fosteret under en ekstern obstetrisk undersøkelse, bør 1. og 2. Leopold-manøver utføres, og høyden på den presenterende delen av fosteret bør estimeres innenfor verdiområdet fra -5 (hodet er mobilt) til +5 (hodet er dypt inne i det lille bekkenet). Denne metoden er mindre nøyaktig sammenlignet med vurderingen av den presenterende delen av fosteret, utført ved hjelp av en vaginal undersøkelse. Ved å bruke begge metodene samtidig kan feil som oppstår på grunn av fosterhodets konfigurasjon minimeres.

Frekvens: Nedstigningsstans av den presenterende delen av fosteret forekommer i omtrent 5–6 % av fødsler.

Årsaker: Det er tre hovedårsaker til nedstigningsstans: uoverensstemmelse mellom fosterets størrelse og morens bekken, unormal presentasjon av fosteret og regionalbedøvelse.

Hos førstegangsfødende kvinner forårsaker avviket mellom størrelsen på fosteret og morens bekken denne komplikasjonen i mer enn 50 % av tilfellene. Dette observeres enda oftere hvis arrestasjonen oppstår med en høy posisjon av den presenterende delen av fosteret, eller hvis kvinnen i fødsel får stimulering med oksytocin. E. Friedman et al. (1978) rapporterte at når epiduralanestesi ble gitt, opplevde 80,6 % av førstegangsfødende kvinner senere en stopp i nedstigningen av den presenterende delen av fosteret. Dermed fungerer epiduralanestesi som en ytterligere faktor som bidrar til utviklingen av denne komplikasjonen.

Tilsvarende ble unormal fosterpresentasjon (med bakhodet vendt bakover) observert hos 75,9 % av kvinnene med opphørt fosternedstigning. Imidlertid hadde nesten alle førstegangsfødende kvinner med unormal fosterpresentasjon andre faktorer som virket samtidig. I denne forbindelse er det vanskelig å skille ut den uavhengige rollen til unormale fosterpresentasjoner som en etiologisk faktor i opphørt fosternedstigning av den presenterende delen av fosteret.

Hos flerfødende kvinner med opphør av fosterprogresjon gjennom fødselskanalen er hyppigheten av avvik mellom størrelsen på fosteret og morens bekken bare 29,7 %. Hyppigheten av unormal fosterpresentasjon eller bruk av epiduralbedøvelse er den samme som hos førstegangsfødende kvinner.

Prognose. Hos gravide kvinner med nedstigningsstans i den presenterende delen av fosteret, bør prognosen vurderes med forsiktighet. Dette skyldes hovedsakelig at ved denne fødselsanomalien er en svært vanlig etiologisk faktor avviket mellom størrelsen på fosteret og morens bekken. E. Friedman et al. (1978) viste at 30,4 % av kvinner i fødsel med nedstigningsstans i fosteret trengte keisersnitt, 37,6 % - bruk av fødselspinsett (hulrom), 12,7 % - rotasjon av hodet med pinsett; hos 5,1 % av kvinnene var bruk av pinsett mislykket.

Nedenfor er de viktigste prognostiske tegnene hos kvinner som føder med arrestasjon av den presenterende delen av fosteret:

• nivået på posisjonen til den presenterende delen av fosteret i stoppeøyeblikket (jo høyere posisjon, desto større er sannsynligheten for et avvik mellom størrelsen på fosteret og mors bekken);
• varigheten av arrestasjonen (jo lenger den er, desto høyere er sannsynligheten for et avvik mellom størrelsen på fosteret og morens bekken);
• arten av nedstigningen av den presenterende delen av fosteret etter stopp (hvis hastigheten på nedstigningen etter stopp er den samme eller større enn før, kan en god prognose gis for normal atraumatisk fødsel).

Arrest av fosternedstigning er assosiert med betydelig morbiditet og perinatal morbiditet, uavhengig av om kirurgisk inngrep er nødvendig. Den vanligste komplikasjonen er postpartum blødning (12,5 % av tilfellene). Truet fostertilstand, bedømt ut fra lave Apgar-skårer, er en vanlig komplikasjon (21,9 %). Komplisert fødsel av skulderbeltet (skulderdystopi) og tilhørende økt morbiditet (Erbs parese, kragebensbrudd, fostertraume, etc.) observeres i 14,1 % av tilfellene.

Håndtering av fødsel når nedstigningen av den presenterende delen av fosteret har stoppet

Når diagnosen av nedstigningsstans i fosterets presenterende del er stilt, bør de første skrittene rettes mot å identifisere de etiologiske faktorene. Tilstedeværelsen av slike åpenbare årsaker som epiduralanestesi eller unormal fosterpresentasjon bør imidlertid ikke hindre legen i å vurdere forholdet mellom fosterets og morens bekkenstørrelse. Gillies-Muller-testen bør brukes, og hvis det registreres fri progresjon av fosterets presenterende del, uten størrelsesavvik, kan andre faktorer søkes. Hvis Gillies-Muller-testen er negativ, bør bekkenmåling utføres umiddelbart, og hvis det oppdages et størrelsesavvik mellom fosteret og morens bekken, bør det utføres keisersnitt.

Hvis kliniske data og bekkenmålinger utelukker avvik i størrelse mellom foster og bekken, innebærer videre behandling observasjon av kvinnen i fødsel inntil effekten av beroligende midler avtar, regionalbedøvelse (hvis brukt) eller stimulering av livmoren. Begge tilnærmingene krever nøye overvåking av mor og foster (intrauterint trykk, pH i fosterhodet, direkte elektrokardiografi for fosteret). Ved fravær av uforhold mellom fosterhodet og mors bekken, er oksytocinstimulering indisert, startende med små doser (0,5–1,0 mIU/min) med en gradvis økning i intervaller på minst 20 minutter. Effekten av stimuleringen observeres innen de neste 1–1,5 timene. Hvis en slik effekt ikke observeres innen 2 timer etter behandlingsstart, bør situasjonen revurderes nøye, slik at en mulig avvik i størrelse mellom foster og bekken ikke forblir uoppdaget.

Hvis det oppdages et misforhold mellom fosterets størrelse og mors bekken, kreves keisersnitt uten ytterligere forsøk på vaginal fødsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]