Regulering av arbeidsaktivitet i sine uregelmessigheter

Bruk av antispasmodika

Fremveksten av innenriksvitenskap om bruk av krampestillende midler i fødselshjelp er sytti år gammel. Allerede i 1923 foreslo akademikeren AP Nikolaev å bruke et krampestillende middel anbefalt av professor VF Snegirev mot dysmenoré - indisk hamp - for smertelindring under fødsel. Noe senere, som AP Nikolaev (1964) påpeker, ble belladonna og spazmalgin utbredt.

For tiden finnes det en rekke svært effektive innenlandske og utenlandske antispasmodika. Samtidig, fra det uendelige antallet forskjellige legemidler som har blitt studert og brukt de siste årene, kan bare noen få foreslås for øyeblikket, som har bestått testen av utbredt praksis basert på deres effektivitet, ufarlighet for både mor og barn, og brukervennlighet. For eksempel er den nevnte indiske hampen, som ifølge moderne konsepter tilhører gruppen beroligende midler ("fantasier"), uten betydning fra et terapeutisk synspunkt, men er viktig fra et toksikologisk synspunkt.

Etter å ha diskutert og foreslått en rekke antispasmodika for bruk i fødselshjelp, forsøkte forskere deretter samtidig å skissere spekteret av tilstander innen fødselshjelp der bruk av antispasmodika er mest passende. Overdreven bruk av antispasmodika kan imidlertid ikke anses som berettiget. Dette gjelder spesielt for de legemidlene som også er ganske gode smertestillende (promedol, legemidler i morfingruppen, etc.) og kan føre til depresjon av respirasjonssenteret hos nyfødte hvis disse legemidlene ble gitt mindre enn en time før barnets fødsel.

Dermed kan man anta at bruk av antispasmodika hos en rekke kvinner i fødsel er en av metodene for rasjonell fødselshåndtering. En rekke narkotika, smertestillende midler, antispasmodika og kombinasjoner av disse, i forbindelse med den beskyttende effekten på livmorens motoriske aktivitet, får en profylaktisk verdi ved noen typer utilstrekkelig fødselsaktivitet
i livmoren og forebygging av langvarig fødsel.

På det nåværende stadiet finnes det betydelige muligheter til å løse problemet med å forhindre langvarig fødsel og rettidig korrigering av livmorkontraktil dysfunksjon ved bruk av moderne antispasmodika. Dermed ved bruk av promedol og andre stoffer.

For første gang i russisk obstetrisk litteratur ble spørsmålet om å akselerere normal fødsel reist av AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky og EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) anerkjente ideen om å akselerere fødselen som ekstremt verdifull, men anbefalte å kun implementere den med skånsomme, ikke-traumatiske metoder som er tilgjengelige i moderne obstetrikk.

AP Nikolaev (1959), som legger stor vekt på bruken av antispasmodika i obstetrisk praksis, mener at de er grunnlaget for medikamentindusert smertelindring under fødsel.

I utgangspunktet er forskrivningen av antispasmodika indikert:

• kvinner i fødsel som har gjennomgått fullstendig psykoprofylaktisk forberedelse, men som viser tegn på svakhet, ubalanse i nervesystemet; de som har gjennomgått enten ufullstendig eller utilfredsstillende forberedelse; til slutt, forberedte kvinner i fødsel med tegn på generell hypoplasi eller utilstrekkelig utvikling av kjønnsorganene, svært unge og eldre kvinner. I slike tilfeller brukes antispasmodika i begynnelsen av kulminasjonsfasen av dilatasjonsperioden med det formål å forhindre fødselssmerter og bare delvis for å eliminere dem, dvs. for terapeutiske formål;
• kvinner i fødsel som ikke har gjennomgått psykoprofylaktisk trening, enten som et uavhengig smertestillende middel for allerede utviklet smerte, eller som et middel hvis bruk tjener som bakgrunn for en mer vellykket og fullstendig effekt av andre smertestillende midler. I disse tilfellene bør antispasmodika som regel brukes når livmorhalsen er utvidet med 4 cm eller mer. I begge tilfeller har disse legemidlene en uttalt positiv effekt og bidrar i stor grad til et mindre smertefullt fødselsforløp, spesielt siden mange av dem, som promedol, sammen med antispasmodiske egenskaper også har mer eller mindre uttalte smertestillende og delvis narkotiske egenskaper.

De mest utbredte antispasmodikaene på 60-tallet var de av lidol-typen, som ikke lenger produseres, og i stedet ble det syntetisert et mer effektivt legemiddel - promedol, som har større (2-5 ganger) effektivitet og ikke har toksiske bivirkninger.

I utlandet brukes fortsatt analoger av lidol - dolantin, petidin, demerol, dolasal. Petidin har blitt spesielt utbredt. Forskning viser at det ikke finnes pålitelige forskjeller i den mentale tilstanden til kvinner som har gjennomgått psykoprofylaktisk forberedelse til fødsel og de som ikke har det. Dette kan sannsynligvis forklares på den ene siden med utilstrekkelig grundig psykoprofylaktisk forberedelse (2-3 samtaler). På den annen side kan det selvfølgelig ha en viss betydning at kraften i verbal påvirkning ikke alltid er tilstrekkelig til å endre arten av de emosjonelle og mentale reaksjonene hos gravide og fødende kvinner i ønsket retning.

I tillegg har vi identifisert en sammenheng mellom den psykosomatiske tilstanden til en gravid kvinne og en kvinne i fødsel, og arten av livmorens kontraktile aktivitet. Basert på dette er det nødvendig å studere mulighetene for å korrigere livmorens kontraktile funksjon med sentrale antikolinergika, som spasmolytin, som har en krampestillende og beroligende effekt, samt derivater av benzodiazepinserien (sibazon, fenazepam, nozepam), som kan være et forebyggende tiltak mot abnormaliteter i fødsel.

Noen leger anbefaler å bruke flere legemidler som tifen og aprofen. I dette tilfellet oppnås den raskeste og mest komplette krampestillende og smertestillende effekten ved å kombinere aprofen (1 % løsning - 1 ml) med promedol (1–2 ml av en 2 % løsning), når legemidlene ovenfor og kombinasjonene deres injiseres direkte i tykkelsen av den bakre delen av livmorhalsen.

Innføring av legemidler i den angitte doseringen når livmorhalsen er 2,5–3 fingre (5–6 cm) fra hverandre, sikrer vanligvis en "myk", litt smertefull og ganske rask (til fullstendig) utvidelse innen 1–3 timer. Fordelen med å introdusere legemidler direkte i livmorhalsens tykkelse, og spesifikt i den bakre leppen, er at sistnevnte er svært rik på sensitive interoreseptorer. Irritasjon av livmorhalsens interoreseptorer fører refleksivt til at den bakre hypofysen frigjør oksytocin i blodet (Ferposson-fenomenet, 1944). Følgelig svekker denne metoden for å introdusere krampestillende stoffer ikke bare livmorens kontraktile aktivitet, men forsterker den til og med. I tillegg, når legemidler introduseres i den bakre leppen av livmorhalsen, skjer absorpsjonen deres svært raskt og fullstendig, siden det er et rikt nettverk av venøse kar her, og stoffene som kommer inn i den ikke ødelegges av leveren, siden de omgår portalsirkulasjonen.

I denne forbindelse er det viktig å vurdere dataene om den perifere nevroendokrinologien til det cervikale autonome nervesystemet. Dataene om forbindelsen mellom det sympatiske cervikale fremre ganglion og den mediobasale hypothalamus diskuteres, samt nye eksperimentelle data som viser hvordan det perifere autonome nervesystemet i den cervikale regionen modulerer aktiviteten til de endokrine organene. Forfatterne presenterer data om påvirkningen av sympatisk innervasjon på utskillelsen av adenohypofyse-, skjoldbrusk- og biskjoldbruskkjertelhormoner, og om påvirkningen av det parasympatiske nervesystemet på utskillelsen av hormoner fra skjoldbruskkjertelen og biskjoldbruskkjertlene. Denne typen regulering gjelder tilsynelatende også for de regionale autonome nervene i binyrene, gonadene og bukspyttkjerteløyene. Dermed danner de cervikale autonome nervene en parallell bane som hjernen kommuniserer gjennom med det endokrine systemet.

Antispasmodika administrert intramuskulært eller, som vanlig, subkutant gir enten tilstrekkelig smertelindring under fødselen eller skaper et utmerket grunnlag (bakgrunn) for andre legemidler og tiltak, hvis bruken av dem er nødvendig.

Basert på data tilgjengelig i litteraturen om vellykket bruk av hyaluronidase i obstetrikk, bemerkes en uttalt krampeløsende og smertestillende effekt av lipase. Samtidig gir kombinasjonen av lipase med novokain, aprofen og promedol i de fleste tilfeller en utmerket og god krampeløsende og smertestillende effekt. En så gunstig effekt av kombinert bruk av hyaluronidase (lidase) med aprofen og promedol for å lette og akselerere åpningen av livmorhalsen og samtidig for smertelindring under fødsel, gjør at forfatteren kan anbefale denne metoden for bruk i klinisk praksis.

Et skritt fremover i teoretisk og metodisk henseende var bruken av en kombinert anvendelse av promedol, tekodin, vitamin B1 og cardiazol ved normal fødsel. Vitamin B1 i denne ordningen brukes som et middel for å normalisere prosessene med karbohydratmetabolisme og acetylkolinsyntese som er nødvendige for normalt forløp. Resultatet av disse egenskapene til vitamin B1 er dets evne til å forbedre livmorens (kroppens) kontraktile aktivitet, som, med samtidig avslapning av cervikale muskler under påvirkning av promedol, fører til en akselerasjon av fødselen. Cardiazol stimulerer fosterets vasomotoriske og respiratoriske sentre, og forbedrer blodsirkulasjonen til kvinnen i fødsel, akselererer blodstrømmen i morkakens kar, og forbedrer dermed fosterets blodtilførsel og gassutveksling. Forfatteren anbefaler å kun bruke denne metoden ved normal fødsel.

For individuelle tilfeller av fødsel har bruken av stikkpiller med forskjellige sammensetninger ikke mistet sin betydning. Hovedrollen i sammensetningen av stikkpiller spilles vanligvis av krampeløsende og smertestillende midler. I klinisk praksis var de mest brukte stikkpillene en gang de som ble anbefalt av akademiker KK Skrobansky (stikkpille nr. 1), som hadde følgende sammensetning: belladonnaekstrakt - 0,04 g, antipyrin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakaosmør - 1,5 g. Noen forfattere erstattet antipyrin med amidopyrin, som hadde en høyere effekt. Sammensetningen av stikkpiller er designet for en allsidig effekt: krampeløsende - belladonna eller atropin, promedol, forebygging av svekkelse av fødsel eller stimulerende - proserin, kinin, pachycarpin og en generell beroligende effekt.

Bruken av de ovennevnte stikkpillene har vist seg enkel og brukervennlig, rask virkning, effektivitet når det gjelder å forkorte fødselsvarigheten, intensivere fødselsaktiviteten og ufarlighet for mor og foster. Allerede etter 10–15 minutter, og ofte 5–6 minutter etter at stikkpillen er satt inn i endetarmen, roer den fødende kvinnen seg ned, oppførselen hennes blir mer ordnet, fødselsaktiviteten er merkbart regulert og noen ganger intensivert, og smertelindring med en lett døsighet mellom riene oppstår. Fordelen med rektal administrering av legemidler sammenlignet med oral administrering er som følger:

• Når man administrerer medisiner internt, er det umulig å unngå endring og ødeleggelse av legemidlene som brukes under påvirkning av magesaft;
• Medisinske stoffer som introduseres i endetarmen kan utøve sin effekt raskere og kraftigere på grunn av de spesielt gunstige forholdene for absorpsjon gjennom endetarmsslimhinnen (rikt venøst nettverk).

Disse dommene er fortsatt relevante i dag. En velkjent del av de negative effektene av legemidler er knyttet til den uberettiget utbredte bruken av parenterale administrasjonsveier, der det er umulig å fullstendig kvitte seg med mekaniske urenheter, haptener og til og med antigener som kommer inn i kroppen. Intravenøs administrasjon er spesielt ugunstig, der det ikke er noen biologisk filtrering av legemidlet.

Administrering av legemidler gjennom munnen er forbundet med deres bevegelse gjennom mange organer. Før legemidlene kommer inn i den generelle blodbanen, må de passere gjennom magesekken, tynntarmen og leveren. Selv ved oral administrering av løsninger på tom mage, kommer de inn i den systemiske sirkulasjonen i gjennomsnitt etter 30 minutter, og når de passerer gjennom leveren, blir de til en viss grad ødelagt og adsorbert i den, og kan også skade den. Ved inntak av pulver og spesielt tabletter internt (gjennom munnen), er det størst sannsynlighet for deres lokale irriterende effekt på mageslimhinnen.

Rektal administrering (stikkpiller eller løsninger) med det formål å oppnå en systemisk effekt er kun bekreftet for de legemidlene som kan absorberes i nedre endetarm gjennom de nedre hemoroide venene som strømmer inn i det generelle venesystemet. Stoffer som kommer inn i den systemiske blodbanen gjennom øvre endetarm, passerer gjennom de øvre hemoroide venene og kommer først inn i leveren gjennom portvenen. Det er vanskelig å forutsi hvilken rute som vil bli absorbert fra endetarmen, siden det avhenger av fordelingen av legemidlet i dette området. Som regel kreves enten de samme dosene av legemidlene som ved oralt inntak, eller litt større.

Fordelene er at hvis legemidlet irriterer mageslimhinnen, kan det brukes i stikkpiller, for eksempel eufyllin, indometacin.

Ulempene ligger hovedsakelig i den psykologiske påvirkningen på pasienten, ettersom denne administrasjonsveien kan bli mislikt eller for godt likt. Ved gjentatt administrering av legemidlet kan tarmslimhinnen bli irritert eller til og med betent. Absorpsjonen kan være utilstrekkelig, spesielt hvis det er avføring i endetarmen.

Det antas at det er ganske rasjonelt å bruke metoden for å akselerere fødselen basert på å forkorte varigheten av den første fasen av fødselen ved å foreskrive medisiner som akselererer og letter prosessene med cervikal dilatasjon. I tillegg er det tilrådelig å strebe etter samtidig bruk av smertestillende midler. Når man velger hvilken vei en fødselslege bør velge for å lette og akselerere prosessene med cervikal dilatasjon, anbefaler leger å bruke alternativet med å redusere tonusen i det parasympatiske nervesystemet med en rekke legemidler (belladonna, promedol, etc.). Etter deres mening medfører dette uunngåelig et akselerert, forenklet forløp av cervikal dilatasjon og krever utvilsomt mindre kontraktil aktivitet i livmoren. Det mest hensiktsmessige anses å være en kombinert bruk av midler som sikrer fremveksten av størst mulig ettergivelighet av livmorhalsen med legemidler som øker den kontraktile aktiviteten til livmormusklene.

For å forkorte varigheten av normal fødsel, anbefaler noen leger å bruke følgende ordning for å fremskynde fødselen:

• Kvinnen i fødsel får 60,0 ml ricinusolje, og etter 2 timer gis et rensende klyster. En time før rensende klyster gis kinin med 0,2 g hvert 30. minutt, totalt 5 ganger (dvs. 1,0 g totalt);
• etter avføring mellom de to siste dosene med kinin, får den fødende kvinnen 50 ml av en 40 % glukoseløsning og 10 ml av en 10 % kalsiumkloridløsning (ifølge Khmelevsky) intravenøst;
• Etter det siste kininpulveret får den fødende kvinnen 100 mg vitamin B1 intramuskulært og om nødvendig ytterligere 60 mg etter 1 time (ifølge Shub). Virkningen av vitamin B1 er tilsynelatende basert på dette vitaminets evne til å normalisere karbohydratmetabolismen og eliminere muskeltretthet som oppstår som følge av akkumulering av melkesyre og pyrodruesyre; i tillegg hemmer vitamin B1 kolinesterase og fremmer sensibilisering for syntesen av acetylkolin.

Den andre ordningen for å akselerere normal fødsel er bruk av follikulin, pituitrin, karbakol og kinin. Den består av følgende:

• Kvinnen i fødsel får 10 000 IE follikulin intramuskulært;
• etter 30 minutter gis 0,001 g karbakol (et stabilt derivat av acetylkolin) med sukker oralt;
• 15 minutter etter dette administreres 0,15 ml pituitrin intramuskulært og 0,15 g kininhydroklorid gis oralt;
• én time etter stimuleringsstart administreres 0,001 g karbakolin og 0,15 g kinin oralt samtidig;
• 15 minutter etter dette gis karbakolin og kinin i samme dosering, og etter ytterligere 15 minutter administreres 0,15 ml pituitrin intramuskulært for andre gang.

I samsvar med konseptet om overveiende innervering av livmorhalsen av det parasympatiske nervesystemet, har det gjentatte ganger blitt uttrykt meninger om muligheten for å avslappe den ved å bruke atropin under fødsel og dermed forkorte fødselsvarigheten. Disse ideene er imidlertid rent skjematiske. Senere kliniske studier har vist at atropin ikke har en krampestillende effekt under fødsel.

Ved langvarig forperiode og langvarig fødsel ble det brukt et kompleks av terapeutiske og profylaktiske tiltak for å normalisere de høyere vegetative sentrene, inkludert, sammen med etableringen av et terapeutisk og beskyttende regime, administrering av kolinolytiske midler - sentrale kolinolytika i kombinasjon med ATP, askorbinsyre, kaliumorotat og østrogener i forventning om å normalisere aktiviteten til den sympatiske forbindelsen i det sympatiske binyresystemet. Dette, etter forfatternes mening, bidrar til den uavhengige utviklingen av fødsel i denne gruppen av gravide og fødende kvinner.

Ved forskrivning av stimulerende medisiner, hvorav oksytocin er en av de mest effektive, er det nødvendig (!) å kombinere det med forskrivning av antispasmodika i etablert fødsel. Dette gjelder også for ukoordinert fødsel, som hovedsakelig manifesterer seg ved asynkrone sammentrekninger av livmoren (kroppen), hypertonisitet av den nedre delen av segmentet og andre symptomer, hvor det er nødvendig å bruke antispasmodika i større grad, tatt i betraktning de spesifikke effektene av farmakologiske legemidler på fosteret. Utvilsomt er bruk av antispasmodika, underlagt strenge indikasjoner for forskrivning under graviditet og fødsel hos kvinner i fødsel med unormal fødsel, svært tilrådelig.

Søket etter stoffer som har både gangliolytiske og antispasmodiske effekter er viktig, siden arbeidet til en rekke forfattere har vist mangelen på effektivitet i fødsel av antispasmodika fra den M-antikolinerge gruppen (atropin, platifillin, skopolamin), som fortsatt brukes av noen fødselsleger den dag i dag.

Forskning har overbevisende vist at noen effekter av parasympatiske nerver ikke i det hele tatt fjernes av atropin - effekten av bekkennerven på livmoren og andre organer. Etter forfatterens mening kan dette forklares med at nerveendene frigjør acetylkolin inne i den innerverte cellen, eller i alle fall så nær den kolinerge reseptoren at atropin ikke kan trenge inn i "virkningsstedet" og konkurrere med acetylkolin om reseptoren ("nærhetsteori"). Disse eksperimentelle dataene ble bekreftet ved bruk av atropin i fødsel, hvor det ifølge intern hysterografi ikke ble observert noen endring i frekvens, intensitet og tone i livmorkontraksjonene etter introduksjon av atropin, og ingen koordinering av livmorkontraksjonene ble oppdaget. Derfor er det behov for nye legemidler med en krampestillende effekt for vitenskapelig og praktisk obstetrikk, dvs. evnen til å fjerne de effektene av parasympatiske nerver som ikke fjernes av atropin. Det er viktig å være oppmerksom på en annen omstendighet: noen stoffer som har en krampestillende effekt i et eksperiment, er ofte ineffektive i en klinikk.

Verdien av antispasmodika er at de bidrar til å redusere hovedspenningen i livmormuskelen under pausen mellom riene, og på grunn av dette utføres livmorens kontraktile aktivitet mer økonomisk og produktivt. I tillegg er det tilrådelig å bruke en kombinasjon av antispasmodika under fødsel, men med forskjellige virkningspunkter.

De mest utbredte metodene innen innenlandsk obstetrikk er kombinerte metoder for bruk av noen antispasmodika fra gruppen ganglionblokkerende midler (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin, etc.) med oksytotiske midler (oksytocin, prostaglandiner, pituitrin, kinin, etc.) både før og etter bruk av uterotrope midler. De fleste kliniske og eksperimentelle studier har vist at slik administrering av oksytotiske og antispasmodiske midler er hensiktsmessig. Noen ganger er det tilrådelig å administrere antispasmodika intravenøst, spesielt myotrope midler (no-shpa, papaverin, halidor, baralgin), samtidig med en lett digital utvidelse av livmoren.

Ved bruk av antispasmodika er det observert en rekke positive effekter:

• forkorte den totale varigheten av fødselen;
• reduksjon i forekomsten av langvarig fødsel;
• eliminering i et stort antall tilfeller av ukoordinert fødsel, cervikal dystopi og overdreven fødsel;
• reduksjon i hyppigheten av operative fødsler, føtal og neonatal asfyksi;
• reduksjon i blødningsfrekvensen i etterfødselen og tidlig etter fødsel.

Ved svak fødselsaktivitet hos kvinner i fødsel med uttalt psykomotorisk agitasjon, bruker vi en kombinasjon av dynesin i en dose på 100 mg oralt, kvateron - 30 mg oralt og promedol - 20 mg subkutant. Kombinasjonen av disse legemidlene brukes når regelmessig fødselsaktivitet er etablert og livmoråpningen er utvidet med 3-4 cm. Merk at det ikke var noen sammenheng mellom gjennomsnittlig fødselsvarighet før og etter introduksjonen av kombinasjonen av dynesin, kvateron og promedol i de doseringene vi brukte, og graden av utvidelse av livmoråpningen ved begynnelsen av introduksjonen av antispasmodika. Mer signifikant er tilstedeværelsen av regelmessig fødselsaktivitet, og ikke graden av utvidelse av livmoråpningen. Hos 1/2 av kvinnene i fødsel ble kombinasjonen av disse legemidlene utført mot bakgrunn av fødselsstimulerende terapi, og hos 1/2 av kvinnene i fødsel ble disse legemidlene, som har en sentral og perifer antikolinerg effekt, brukt umiddelbart etter at introduksjonen av fødselsstimulerende legemidler var avsluttet.

Den utførte kliniske analysen viste at til tross for introduksjonen av disse stoffene, var fødselsstimuleringen effektiv i alle tilfeller. Svekkelse av fødselen ble heller ikke observert i de tilfellene der introduksjonen av dynesin, kvateron og promedol ble innledet av medikamentell fødselsstimulering. Disse kliniske observasjonene bekreftes av hysterografiske studier. Det er også ekstremt viktig at det etter introduksjonen av antispasmodika observeres en klar dominans av livmorfundus over de underliggende seksjonene, og at dens kontraktile aktivitet ikke svekkes. Samtidig ble det også avslørt ett trekk - 1 time etter introduksjonen av de spesifiserte midlene får livmorkontraksjonene i det nedre segmentet en mer regelmessig karakter, dvs. en mer koordinert type livmorkontraksjoner vises. Ingen negativ effekt av denne kombinasjonen av stoffer på fosterets og det nyfødte barnets tilstand ble observert. I nyfødtes tilstand og oppførsel, både ved fødselen og i de påfølgende dagene, ble det ikke observert noen avvik i deres utvikling. Kardiotokografi avdekket heller ingen avvik i fosterets tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]