Klinisk og biofysisk evidens for koordinering av livmorens sammentrekninger under fødselen

Det er svært vanskelig å gjenkjenne de første symptomene på livmormotorisk dysfunksjon under fødsel, og sammenligne effektiviteten av behandlingen av fødselsavvik basert utelukkende på kliniske observasjoner. Derfor blir metoder for overvåking under graviditet, selv hjemme, under fødsel stadig viktigere - ekstern og intern hysterografi, kardiotokografi.

I de senere år har metoder for å registrere livmorkontraksjoner ved ekstern flerkanals hysterografi, samt intern hysterografi (tokografi) ved bruk av radiotelemetri-enheten til Capsule-systemet, transcervikal metode for å registrere intrauterint trykk ved bruk av åpen polyetylenkateterteknikk og transabdominal metode for å studere intrauterint trykk blitt utbredt i obstetrisk praksis. Steer et al. utviklet et mer avansert kateter for å registrere intrauterint trykk ved hjelp av transdusertypen, som er uten ulempene med et åpent kateter. I 1986 utviklet Svenningsen og Jensen et fiberoptisk kateter for måling av intrauterint trykk. For tiden har selskapet Utah Medical Systems utviklet Intran 2-kateteret.

Stor oppmerksomhet rundt dette problemet og løsningen på det skyldes den alvorlige betydningen av å studere livmorens kontraktile aktivitet for diagnose og prognose av fødsel i kompliserte tilfeller.

Den første personen som forsøkte å måle styrken på livmorsammentrekninger under fødsel var den russiske vitenskapsmannen N.F. Tolotsjinov (1870), som foreslo et fjærmanometer montert i et sylindrisk vaginalspekulum. Manometeret ble brakt til fosterblæren og målt trykkkraften. I 1913–1914 utførte den franske fødselslegen Fabre for første gang en parallell registrering av livmorsammentrekninger ved hjelp av ekstern og intern hysterografi og konkluderte med at kurvene som ble oppnådd ved registrering av sammentrekninger med begge metodene samsvarte med hverandre. I 1872 brukte Schatz intern hysterografi, som fortsatt er mye brukt i dag.

Det er viktig å merke seg at dataene som ble innhentet under samtidig registrering av fostervannstrykk med et kateter innført gjennom bukveggen og transcervikalt, viste fullstendig identitet av de oppnådde kurvene. I følge Mosler er basaltonusen 15 mm Hg, verdien av intrauterint trykk i den første perioden av fødselen er 60 mm Hg, i den andre perioden - 105 mm Hg. I følge Alvarez, Caldeyro-Barcia var disse indikatorene henholdsvis 8 mm, 35-100 mm Hg og 100-180 mm Hg. I følge Williams, Stallworthy var indikatorene for livmorkontraktilitet henholdsvis 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg. Williams og Stallworthy påpeker at intern hysterografi har fordelen av å reflektere trykket i det hydrostatiske hulrommet, slik at indikatorer basert på hydrodynamiske beregninger reflekterer den sanne aktiviteten til livmorens kontraktile funksjon.

Noen forfattere bruker lukkede polyetylenrør med én sensor og en trykksensor, som er plassert mellom livmorveggen og fosterhodet langs den største omkretsen av fosterhodet, for å måle intrauterint trykk. Det finnes imidlertid mange eksempler i obstetrisk praksis som viser at det ofte ikke er samsvar mellom det kliniske fødselsforløpet og hysterografiindikatorene.

I løpet av de siste 50 årene har et stort antall faktorer (hormoner) og ulike farmakologiske stoffer på livmoren blitt studert. Mekaniske faktorer har også en ganske lang historie. Allerede i 1872 viste Schatz at en plutselig økning i livmorens volum fører til forekomst av livmorkontraksjoner. Reynolds foreslo i 1936 en teori om livmorspenning («en teori om livmorutvidelse»), i 1963 Csapo - teorien om «progesteronblokkering», som forfatteren anser som en mekanisk faktor i svangerskapet.

Samtidig kan og bør hydrodynamikkens fysiske lover utvilsomt anvendes på studiet av livmorens kontraktile aktivitet. For første gang i 1913 foretok Sellheim i sin monografi «Childbirth in Man» en rekke beregninger på hydrodynamisk basis; disse studiene gjenspeiles i mange lærebøker fra innenlandske og utenlandske fødselsleger. I monografien Reynolds (1965), viet til livmorens fysiologi, gis detaljerte beregninger som viser rollen til fysiske faktorer i livmoraktivitet med en hydrodynamisk begrunnelse i henhold til Laplace og Hookes lover. Med henvisning til Haughtons forskning fra 1873, viste han at andelen krumningsradius i livmorfundus og livmorens nedre segment er lik 7:4, dvs. at forskjellen i livmorens spenning i dens øvre og nedre seksjoner har et forhold på 2:1, og derfor er det under normal fødsel en klar forskjell i muskelfibrenes spenning i fundusområdet og livmorens nedre segment. Dette gjelder også tykkelsen på myometriet i de spesifiserte seksjonene, som er relatert til 2:1. Derfor er kraften proporsjonal med tykkelsen på livmorvevet ifølge Haughton. Basert på Haughtons beregninger og ideer og hans egne data basert på metoden med trekanals ekstern hysterografi utviklet av Reynolds i 1948, mener forfatteren at åpningen av livmorhalsen bare observeres når rytmisk aktivitet i livmorfundus dominerer over andre områder. I dette tilfellet, i den midtre sonen av livmoren (kroppen) i forhold til fundus, er riene mindre intense og de er vanligvis kortere i varighet, og hyppigheten avtar etter hvert som fødselen skrider frem. Det nedre segmentet av livmoren forblir inaktivt gjennom hele den første fasen av fødselen. Åpningen av livmorhalsen under fødselen er dermed et resultat av en reduksjon i gradienten av fysiologisk aktivitet fra fundus til det nedre segmentet av livmoren. De funksjonelle komponentene i denne aktiviteten er intensiteten og varigheten av livmorkontraksjonene. I dette tilfellet er livmorkontraksjonene i fundusområdet 30 sekunder lengre enn i livmorkroppen, dvs. den såkalte "trippel synkende gradienten" observeres. Disse forfatternes vurderinger ble bekreftet av verkene til Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), som målte og vurderte intrauterint og intramuskulært trykk i livmoren på forskjellige stadier av graviditet og fødsel ved hjelp av komplekst mikroballongutstyr. Ved hjelp av denne metoden var det mulig å bekrefte konseptet med den "trippel synkende gradienten" som er karakteristisk for det normale fødselsforløpet. I tillegg ble det vist at bølgen av sammentrekninger begynte i en av livmorens tubale vinkler, og teorien om livmorfundusens dominerende rolle og tilstedeværelsen av en trippel synkende gradient ble bekreftet.

Lignende vurderinger av anvendelsen av hydrodynamikkens lover i studiet av livmordynamikk gis også i monografien av Mosier (1968). I følge forfatterens konsept kontrollerer og fullfører to motsatte krefter fødselsprosessen: spenningskraften og elastisitetskraften. Forfatteren understreker imidlertid at det er umulig å overføre resultatene av studier av livmorkontraksjoner til dyr og til den menneskelige livmoren uten forbehold, slik det er gitt i arbeidet til Csapo et al. (1964), siden dyr har en bihornet livmor, og mennesker har en simplex. Derfor er det behov for både studier av den menneskelige livmoren og vurdering av noen avvik mellom hydrodynamikkens lover og kliniske observasjoner. Dermed observeres samtidig en reduksjon i motstanden til livmorhalsveggene med maksimal spenning i livmorveggene. I dette tilfellet oppstår livmorens kontraktile aktivitet under fødsel ikke på grunn av en økning i intrauterint trykk, men på grunn av økt spenning i livmorveggene, som oppstår som en reaksjon på en økning i det totale volumet (diameteren) i livmorhulen. Det skal bemerkes her at økningen i livmorens volum som oppstår under graviditeten skjer uten en merkbar økning i trykket i livmoren, hvor trykket varierer fra 0 til 20 mm Hg, og en trykkøkning observeres først på slutten av graviditeten. Bengtson (1962) registrerte gjennomsnittsverdier for intrauterint trykk i hvile, under graviditeten, lik 6-10 mm Hg. Arten av dette "hviletrykket" - rest- eller basaltrykket ifølge Mosler - er ikke helt klar i detalj, men er åpenbart årsaksmessig delvis relatert til selve det intrauterine trykket og intraabdominalt trykk, slik Sellheim påpekte allerede i 1913.

Mosler understreker at måling av intrauterint trykk er en indirekte bestemmelse av spenningen i livmorveggen, forårsaket av sammentrekninger av livmormusklene og også avhengig av radiusen i livmorhulen. Spenningen i livmorveggen kan beskrives ved hjelp av Laplace-ligningen. Samtidig kan man ikke unngå å legge merke til det faktum at når man bruker mikroballongteknologi (fra 1 til 15 mm i volum), gir gummiballongen, med langtidsregistrering, relativt unøyaktige trykkdata basert på endringer i elastisitet.

Et viktig poeng for å innhente identiske data er, fra vårt synspunkt, den nøyaktige bestemmelsen av kateterets innføringsdybde i livmorhulen, noe som dessverre ikke tas i betraktning når man utfører intern hysterografi, siden forfatterne går ut fra den feilaktige ideen om det samme trykket i livmorhulen under fødsel, hvis vi går ut fra Pascals lov. Bare i Hartmanns arbeid, når man studerer intrauterint trykk utenfor graviditet, indikeres det at alle katetre har en ring festet i en avstand på 5 cm, som viser dybden kateteret er i livmorhulen. Imidlertid, som vist nedenfor, er det nødvendig å ta hensyn til høyden på den hydrodynamiske søylen - høyden på livmoren og livmorens helningsvinkel i forhold til den horisontale linjen - når man bestemmer indikatorene for intrauterint trykk, og avhengig av livmorens helningsvinkel vil trykket i de nedre delene av livmoren være høyere enn i de øvre delene av livmoren (fundus).

Studien av livmorens kontraktile aktivitet ved hjelp av femkanals ekstern hysterografi under normal fødsel, selv ledsaget av smertefulle rier, tillot oss å avdekke fravær av diskoordinasjon under fødselen. Disse små forskjellene i varighet og intensitet av sammentrekningene i begge livmorhalvdelene på ett nivå (i ett segment) er uten betydning, siden sammentrekningene forblir koordinerte og amplituden av sammentrekningene når sitt høyeste punkt samtidig i alle registrerte segmenter av livmoren, noe som tillot oss å gå videre til trekanals ekstern hysterografi, og plassere sensorene tilsvarende i området rundt fundus, kropp og nedre segment av livmoren.

Analysen av de innhentede dataene ble utført ved kvantitativ prosessering av hysterogrammer hvert 10. minutt. Hovedparametrene for livmorens kontraktile aktivitet ble studert (varighet og intensitet av sammentrekningene, hyppighet og varighet av pauser mellom dem, koordinering av forskjellige deler av livmoren med hverandre, etc.). For tiden brukes elektroniske integratorer til dette formålet når arealet av aktivt trykk under kurven for intrauterint trykk måles, spesielt når man bruker intern hysterografi.

For å rasjonalisere beregninger og spare tid har vi foreslått en spesiell linjal for analyse av hysterogrammer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]