Kjennetegn ved fysiologisk fødsel

Fødsel er en kompleks fysiologisk prosess der innholdet i livmoren (fosteret, fostervann, morkake og fosterhinner) utstøtes. Det kliniske forløpet av denne prosessen er preget av en økning i hyppigheten, styrken og varigheten av livmorkontraksjonene, progressiv utjevning og åpning av livmorhalsen og fosterets bevegelse langs fødselskanalen. Noen leger mener at følgende kriterium er riktig: hvis den indre os fortsatt er følbar, har fødselen ennå ikke begynt. Rier, selv om de kjennes ganske sterkt, bør betraktes som svangerskapskontraksjoner. Begynnelsen av utjevning av livmorhalsen (fra siden av åpningen av den indre os) er det første tegnet på fødselsstart.

Begynnelsen av fødselen regnes som regelmessig fødselsaktivitet, når riene gjentas hvert 10.-15. minutt, dvs. med riktig periodisitet, og uten å stoppe, fører til fødsel.

Hele arbeidssyklusen er vanligvis delt inn i tre perioder:

1. Åpningsperiode.
2. Eksilperiode.
3. Fødselsperioden for morkaken.

Fødselskanalen består hovedsakelig av to deler: det myke fødselsrøret og det benete bekkenet.

E. Friedman ga en grafisk fremstilling av fødselen (partogram). Disse dataene er best gjengitt i monografien hans «Childbirth: clinical assessment and management» (1978). I de metodologiske anbefalingene «Anomalies of labor activity» anses det som passende å skille mellom latente og aktive faser i den første perioden av fødselen.

Den latente fasen er intervallet (forberedelsesperioden i følge Friedman) fra begynnelsen av regelmessige rier til strukturelle endringer i livmorhalsen viser seg og livmoråpningen åpnes med 4 cm. Varigheten av den latente fasen hos førstegangsfødende kvinner er omtrent 6 % av timene, og hos flergangsfødende - 5 timer. Varigheten av den latente fasen avhenger av livmorhalsens tilstand, paritet, påvirkning av farmakologiske midler og er ikke avhengig av fosterets vekt.

Etter den latente fasen begynner den aktive fasen av fødselen, som kjennetegnes av den raske åpningen av cervikalåpningen (fra 4 til 10 cm).

I den aktive fasen av fødselen skilles følgende: den innledende akselerasjonsfasen, den raske (maksimale) stigningsfasen og nedbremsingsfasen.

Stigningen i partogramkurven indikerer fødselens effektivitet: jo brattere stigningen er, desto mer effektiv er fødselen. Den avtagende fasen forklares med at livmorhalsen beveger seg bak hodet på slutten av den første fasen av fødselen.

Normal fremdriftshastighet for fosterhodet når livmorhalsen er utvidet til 8–9 cm for førstegangsfødende kvinner er 1 cm/t, for flergangsfødende kvinner - 2 cm/t. Senkhastigheten for hodet avhenger av effektiviteten til utstøtingskreftene.

For dynamisk vurdering av cervikal utvidelse under fødsel, anbefales det å bruke et partogram (en grafisk metode for å vurdere hastigheten på cervikal utvidelse under fødsel). Hastigheten på cervikal utvidelse i den latente fasen er 0,35 cm/t, i den aktive fasen - 1,5–2 cm/t hos førstegangsfødende kvinner og 2–2,5 cm/t hos flergangsfødende kvinner. Hastigheten på cervikal utvidelse avhenger av myometriets kontraktilitet, livmorhalsens motstand og en kombinasjon av disse faktorene. Utvidelse av cervikalosen fra 8 til 10 cm (avtagende fase) skjer med en lavere hastighet - 1–1,5 cm/t. Den nedre grensen for normal utvidelseshastighet av cervikalosen i den aktive fasen hos førstegangsfødende kvinner er 1,2 cm/t, og hos flergangsfødende kvinner - 1,5 cm/t.

For tiden observeres en forkortelse av fødselsvarigheten sammenlignet med tallene gitt tidligere. Dette forklares av mange faktorer. Gjennomsnittlig fødselsvarighet for førstegangsfødende er 11–12 timer, for mødre med flere fødselsvansker – 7–8 timer.

Det er nødvendig å skille mellom utfelling og rask fødsel, som klassifiseres som patologiske, og ifølge VA Strukov - som fysiologiske. Utfelling er fødsel som varer mindre enn 4 timer hos førstegangsfødende kvinner, og mindre enn 2 timer hos flergangsfødende kvinner. Rask fødsel regnes som fødsel med en total varighet på 6 til 4 timer hos førstegangsfødende kvinner, og 4 til 2 timer hos flergangsfødende kvinner.

Fødselsstart anses å være regelmessige, smertefulle rier som veksler hvert 3.-5. minutt og fører til strukturelle endringer i livmorhalsen. Forfatterne bestemte varigheten av fødselen hos førstegangs- og flerfødende kvinner (totalt antall observasjoner - 6991 kvinner i fødsel) med og uten epidural analgesi på et stort klinisk utvalg. Den totale varigheten av fødsel uten anestesi hos førstegangsfødende kvinner var 8,1 ± 4,3 timer (maksimum - 16,6 timer), og hos flerfødende kvinner - 5,7 ± 3,4 timer (maksimum - 12,5 timer). Den andre fasen av fødselen var henholdsvis 54 + 39 minutter (maksimum - 132 minutter) og 19 ± 21 minutter (maksimum - 61,0 minutter).

Ved bruk av epidural analgesi var fødselsvarigheten henholdsvis 10,2 ± 4,4 timer (maksimum - 19,0 timer) og 7,4 ± 3,8 timer (maksimum - 14,9 timer), og den andre fasen - 79 ± 53 minutter (185 minutter) og 45 ± 43 minutter (131 minutter).

I februar 1988 anbefalte Komiteen for obstetrikk og bruk av obstetriske tang, tatt i betraktning kardiotokografidata, å ikke overskride varigheten av den andre fødselsfasen i mer enn 2 timer, den såkalte "2-timersregelen". Forskning av E. Friedman (1978) viste også at den andre fødselsfasen som varer i 2 timer observeres hos 95 % av kvinnene i fødsel. Hos flerfødende kvinner fører varigheten av den andre fødselsfasen over 2 timer til en økning i perinatal dødelighet. I denne forbindelse brukes obstetriske tang eller vakuumekstraktor når den andre fødselsfasen overstiger 2 timer. Forfatterne støtter ikke denne regelen når det ikke er noen fremgang i hodets fremføring langs fødselskanalen og det ikke er noen fosterbelastning ifølge kardiotokografidata. Epidural analgesi øker den totale fødselsvarigheten betydelig hos både førstegangsfødende og flerfødende kvinner. Den første fasen av fødselen forlenges med gjennomsnittlig 2 timer og den andre fasen med 20–30 minutter, noe som samsvarer med dataene til De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) studerte fødselsvarigheten hos 9703 kvinner i fødsel og viste at den totale fødselsvarigheten hos førstegangsfødende var 8,2 timer (4,0–15,0 timer) og hos flergangsfødende 5,3 timer (2,5–10,8 timer). Varigheten av den fremkalte fødselen var henholdsvis 6,3 timer (3,1–12,4 timer) og 3,9 timer (1,8–8,1 timer), dvs. i gjennomsnitt ble den redusert med henholdsvis 2 timer og 1,5 timer, mens den totale varigheten av normal fødsel hos førstegangsfødende var 3 timer lengre enn hos flergangsfødende.

Det er viktig å understreke at fødselsvarigheten har en positiv korrelasjon med fostervekten, svangerskapsvarigheten, den gravide kvinnens vekt under svangerskapet og kvinnens vekt før svangerskapet. Det ble funnet en negativ korrelasjon med morens høyde. I tillegg forlenger en vektøkning med hver ekstra 100 g fødselen med 3 minutter, en økning i mors høyde med 10 cm forkorter fødselen med 36 minutter, hver uke av svangerskapet forlenger fødselen med 1 minutt, hver kilogram kroppsvekt forlenger fødselen med 2 minutter, og hver kilogram kroppsvekt før svangerskapet - med 1 minutt.

Fødselsvarigheten med fremre occipital presentasjon hos førstegangsfødende kvinner var 8,2 (4,0–15,0 timer) og 5,3 (2,5–10,8 timer) hos flerfødende kvinner. Ved bakre occipital presentasjon var de tilsvarende tallene 9,5 (5,1–17,2 timer) og 5,9 (2,9–11,4 timer). En rekke faktorer kan spille en rolle i fosterets passasje gjennom fødselskanalen (fostervekt og bakre occipital presentasjon), spesielt hos førstegangsfødende kvinner; hos flerfødende kvinner er de av liten betydning. Ved ekstensjonspresentasjoner av hodet (fremre cephalic, frontal, facial) var fødselsvarigheten 10,0 (4,0–16,2 timer) og 5,7 (3,3–12,0 timer) hos henholdsvis førstegangsfødende og flerfødende kvinner; 10,8 (4,9–19,1 t) og 4,3 (3,0–8,1 t); 10,8 (4,0–19,1 t) og 4,4 (3,0–8,1 t). Seteleie forlenger ikke fødselen og er henholdsvis 8,0 (3,8–13,9 t) og 5,8 (2,7–10,8 t).

En rekke moderne studier har studert varigheten av den andre fasen av fødselen og faktorene som påvirker dens varighet. Det er viktig at tidligere studier av dette problemet har blitt betydelig korrigert i moderne studier. Piper et al. (1991) viste at epidural analgesi påvirker varigheten av den andre fasen og er 48,5 min, og uten analgesi - 27,0 min. Paritet har også en effekt: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min og 3-13,5 min. Varigheten av den aktive fasen av fødselen påvirker også varigheten av den andre fasen - mindre enn 1,54 timer - 26 min; 1,5-2,9 timer - 33,8 min; 3,0-5,4 timer - 41,7 min; mer enn 5,4 timer - 49,3 min. Vektøkning under graviditet har også en effekt: mindre enn 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; mer enn 20 kg – 45,6 min. Nyfødtvekt: mindre enn 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; mer enn 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) studerte i detalj effekten av epidural analgesi på varigheten av den andre fasen sammenlignet med kvinner i fødsel uten epidural analgesi på et stort klinisk utvalg (25 069 kvinner i fødsel). Det ble funnet at hos førstegangsfødende uten smertelindring var varigheten av den andre fasen 58 (46) minutter, med smertelindring - 97 (68) minutter. Forskjellen var 39 minutter (37–41 minutter). Hos flerfødende var de tilsvarende tallene 54 (55) og 19 (21) minutter. Forskjellen i varigheten av den andre fasen var 35 minutter (33–37 minutter). Med tanke på paritet var varigheten av den andre fasen som følger (med epidural analgesi): 0–82 (45–134 min); 1–36 (20–77 min); 2–25 (14–60 min); 3–23 (12–53 min); 4 eller flere fødsler – 9–30 min. Uten epidural analgesi, henholdsvis: 45 (27–76 min); 15 (10–25 min); 11 (7–20 min); 10 (5–16 min); 10 (5–15 min).

Et viktig spørsmål er også bestemmelsen av tidsintervallene for den andre perioden og dens forhold til neonatal og maternal sykelighet. Dette spørsmålet er gjenstand for en studie av engelske forfattere basert på en analyse av materiale fra 17 klinikker og som dekker 36 727 fødsler i regionen i 1988. En detaljert analyse ble utført på 25 069 gravide kvinner og kvinner i fødsel med en svangerskapsperiode på minst 37 uker. Det ble funnet at varigheten av den andre perioden med fødsel er signifikant assosiert med risikoen for obstetrisk blødning og infeksjon hos moren, og en lignende risiko observeres ved operative fødsler og med en fostervekt over 4000 g. Samtidig gir feber under fødsel flere infeksjonskomplikasjoner i postpartumperioden enn varigheten av selve den andre perioden med fødsel. Det er svært viktig å merke seg at varigheten av den andre perioden ikke er assosiert med lave Apgar-score eller med bruk av spesiell omsorg for nyfødte. Den fremragende fødselslegen fra det 19. århundre, Dennan (1817), anbefalte en varighet på 6 timer i andre fase av fødselen, før bruk av fødselstang. Harper (1859) anbefalte mer aktiv håndtering av fødselen. De Lee (1920) foreslo profylaktisk episiotomi og bruk av fødselstang for å forhindre fosterskade. Hellman, Prystowsky (1952) var blant de første som påpekte økningen i dødelighet hos nyfødte, obstetrisk blødning og postpartuminfeksjon hos moren med en varighet av andre fase av fødselen på over 2 timer. I tillegg bemerket Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) forekomsten av acidose hos fosteret med en varighet av andre fase av fødselen på over 2 timer.

I løpet av de siste 10–15 årene har disse bestemmelsene om risiko for mor og foster i andre fase av fødselen blitt revidert. Cohen (1977) studerte dermed over 4000 kvinner og fant ingen økning i perinatal dødelighet eller lave Apgar-skårer for nyfødte med en varighet av andre fase av fødselen på opptil 3 timer, og epidural analgesi, til tross for forlengelse av andre fase, har ikke en negativ effekt på pH hos fosteret, og hvis man unngår at moren ligger på ryggen under fødselen, kan man forebygge acidose hos fosteret.

Forfatterne trekker en viktig konklusjon om at varigheten av den andre menstruasjonen på opptil 3 timer ikke utgjør noen risiko for fosteret.

Dermed lar håndtering av fødsel med refleksjon over en graf (partogram) oss på den ene siden identifisere grensene for årvåkenhet og iverksette tiltak i tide. Den grafiske analysen av fødselsaktivitet som ble foreslått i 1954 av E. A. Friedman, gjenspeiler avhengigheten av åpningen av livmorhalsen og fremføringen av fosterhodet av fødselens varighet, slik at vi kan identifisere mulige avvik fra normen. Disse inkluderer:

• forlengelse av den latente fasen;
• forsinkelse i den aktive fasen av cervikal dilatasjon;
• forsinkelse i senking av hodet;
• forlengelse av fasen med forsinket utvidelse av livmorhalsen;
• stoppe prosessen med å åpne livmorhalsen;
• forsinkelse i hodets fremdrift og stopp;
• rask utvidelse av livmorhalsen;
• rask fremgang av hodet.

På den annen side finnes det motstridende meninger om effekten av mors stilling under fødsel på fosterets tilstand. Mizuta studerte effekten av mors stilling under fødsel (sittende eller liggende på ryggen) på fosterets tilstand. Fosterets tilstand, og deretter den nyfødtes, ble vurdert basert på analyse av hjertefrekvens, fødselsvarighet, Apgar-scoredata, syre-base-balanse i navlestrengsblodet, katekolaminnivåer i navlestrengsblodet og den nyfødtes hjertefrekvens. Det ble funnet at førstegangsfødende kvinner brukte betydelig sjeldnere føtal vakuumekstraksjon og neonatal depresjon i sittende stilling. Hos flerfødende kvinner var blodgasssammensetningen i navlestrengsarteriene betydelig bedre i liggende stilling.

En analyse av de presenterte dataene viser at ingen av kvinnens fødselsposisjoner kan anses som gunstigere sammenlignet med andre.

Livmorens kliniske forløp og kontraktile aktivitet under normal fødsel har blitt studert. En av de viktigste indikatorene på fødselsforløpet er fødselens varighet etter menstruasjon og den totale fødselsvarigheten. Det antas for tiden at varigheten av normal fødsel er 12–14 timer for førstegangsfødende kvinner og 7–8 timer for flergangsfødende kvinner.

I følge vår studie var den totale varigheten av fødselen hos førstegangsfødende kvinner 10,86 ± 21,4 min. I gjennomsnitt, i 37 % av tilfellene, innledes den av en normal innledende periode som varer 10,45 ± 1,77 min. Varigheten av den første fasen av fødselen er 10,32 + 1,77 min, den andre fasen - 23,8 + 0,69 min, den tredje fasen - 8,7 ± 1,09 min.

Den totale varigheten av fødselen hos kvinner med flere fødselsår er 7 timer og 18 minutter ± 28,0 minutter. I 32 % av tilfellene innledes den av en normal innledende periode som varer 8,2 ± 1,60 minutter. Varigheten av den første fasen av fødselen er 6 timer og 53 minutter ± 28,2 minutter, den andre fasen - 16,9 + 0,78 minutter, og den tredje fasen - 8,1 ± 0,94 minutter.

En annen viktig indikator på det kliniske forløpet av fødselen er graden av utvidelse av livmorhalsen.

I den første fasen av fødselen ser hastigheten på cervikal utvidelse ut som følger. Hastigheten på cervikal utvidelse ved begynnelsen av fødselen inntil cervikalåpningen åpner seg til 2,5 cm er 0,35 ± 0,20 cm/t (latent fase av fødsel); med utvidelse fra 2,5 til 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/t hos flerfødende kvinner og 3,0 + 0,08 cm/t hos førstegangsfødende kvinner (aktiv fase av fødsel); med utvidelse fra 8,5 til 10 cm inntreffer den avtagende fasen av fødselen.

For tiden er dynamikken og hastigheten på cervikal utvidelse noe forskjellig, noe som skyldes bruken av ulike medisiner som regulerer fødselen (antispasmodika, beta-adrenerge agonister, etc.). Hos førstegangsfødende kvinner er derfor hastigheten på cervikal utvidelse fra fødselsstart til 4 cm cervikal utvidelse 0,78 cm/t, i perioden fra 4 til 7 cm - 1,5 cm/t, og fra 7 til 10 cm - 2,1 cm/t. Hos flerfødende kvinner henholdsvis: 0,82 cm/t, 2,7 cm/t, 3,4 cm/t.

Livmorens kontraktile aktivitet under normal fødsel har følgende trekk. Hyppigheten av rier endres ikke vesentlig gjennom hele fødselen og er 4,35 ± 1,15 rier per 10 min med forkortet livmorhals, og ved slutten av fødselen med en livmorhalsåpning på 8–10 cm – 3,90 ± 0,04 rier per 10 min. Konfidensintervallene ligger i området fra 2,05–4–6,65 til 3,82–4–3,98 rier per 10 min.

Etter hvert som fødselen skrider frem, observeres fenomenet med en "trippel synkende gradient", som opprettholdes under normal fødsel med en utvidelse av livmorhalsen fra 2 til 10 cm hos 100 %, og med en forkortet livmorhals hos 33 %.

Tidsindeksene for livmorkontraksjonsaktivitet (varighet av livmorkontraksjoner og -avslapning, varighet av kontraksjoner, intervaller mellom rier, livmorsyklus) øker etter hvert som fødselen skrider frem og avtar fra fundus til kroppen og deretter til det nedre segmentet av livmoren, med unntak av intervallet mellom riene, som øker fra fundus til det nedre segmentet. Varigheten av livmorkontraksjonene er kortere enn varigheten av avslapning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]